I. Введение
Истоки микрососудистой декомпрессии (MVD) начались с клинических исследований хирургического лечения невралгии тройничного нерва (НТН). Десятилетия исследований показали, что сдавливание мозжечково-позвоночного угла (МПУ) сосудами, отвечающими за зону входа/выхода нервного корешка (ЗВК) в нижней части мозга, может привести к синдрому, известному как нейроваскулярная компрессия (НВК).
MVD стало хирургическим методом выбора для пациентов с первичной ТН, глоссофарингеальной невралгией (ГН), которые способны перенести краниотомию. Комбинация MVD с CPA частичной ризотомией (PR) для максимизации хирургической эффективности и минимизации осложнений является важной задачей для функциональных нейрохирургов.
Диагностика первичной ТН
1. Клинические проявления первичной ТН: Первичная ТН в основном проявляется периодическими приступами сильной боли в области распространения тройничного нерва. Боль в основном односторонняя, иногда двусторонняя, проявляется в виде раздирающей, электрической, колющей, режущей или жгучей боли, которая может сопровождаться слезотечением, слюнотечением, насморком или судорогами лица.
Существуют триггерные или пусковые точки, расположенные в основном на верхней и нижней губах, носу, носогубных складках, деснах, щеках и углах рта, которые могут быть спровоцированы такими действиями, как жевание, еда, питье, ветер, холод, чистка зубов, умывание лица и разговор. Более подробную информацию о визуализации и значении ТН можно найти в Китайском экспертном консенсусе по микрососудистой декомпрессии при лицевом миоклонусе (2014).
2. вторичный ТН: ТН, вторичный по отношению к опухоли КПА, трудно отличить от типичного первичного ТН по симптомам и признакам, и диагноз зависит от КТ и МРТ, а вероятность опухоли КПА увеличивается, когда ТН связан с другими нарушениями черепных нервов. Эта статья посвящена хирургическому лечению первичной ТН.
3. Дифференциальная диагностика первичной ТН: Многопричинная природа ТН затрудняет ее диагностику и дифференциальную диагностику. Первичную ТН необходимо дифференцировать от других болезненных заболеваний головы и лица. Например (ГН, срединная невралгия, птеригопалатинная невралгия, атипичная лицевая боль, кластерная головная боль, постгерпетическая боль, одонтогенная боль и т.д.). Типичные клинические признаки первичной ТН, которые можно дифференцировать, включают: (1) четкий диапазон боли; (2) вспышку заболевания; (3) наличие фазы ремиссии; (4) наличие провоцирующих факторов и триггерных точек; и (5) начальную эффективность карбамазепина.
Диагностика первичного ГН
1. Клинические проявления первичного ГН: ГН встречается реже. Эпизоды боли ограничиваются корнем языка, областью миндалин, гортанью, углом нижней челюсти, сосцевидным отростком и областью наружного слухового прохода и могут возникать при глотании, жевании, разговоре, кашле и зевании. Карбамазепин часто оказывается эффективным.
2. дифференциальная диагностика первичного ГН: протяженные стромальные процессы, захватывающие поражения CPA и злокачественные опухоли (например, карцинома носоглотки), инвазирующие основание черепа, являются распространенными вторичными причинами.
4. Показания и противопоказания к операции
1. Показания к операции: Не все первичные ТН и ГН требуют хирургического лечения, и карбамазепин еще долгое время будет оставаться наиболее эффективным и широко используемым препаратом для симптоматического лечения ТН и ГН.
Следует отметить токсические побочные эффекты карбамазепина, включая сонливость, головокружение, желудочно-кишечные реакции, атаксию, поражение печени, снижение лейкоцитов и тяжелые аллергические реакции (например, эксфолиативный дерматит). Токсичные побочные эффекты препарата делают его непереносимым для значительной части пациентов, что заставляет их искать альтернативные методы лечения.
Важно как избегать слепого расширения показаний к MVD, так и ясно дать понять, что для пациентов, которые могут переносить открытую операцию, MVD является хирургическим лечением выбора, предпочтительнее других методов, таких как гамма-нож или радиочастота.
Показания к хирургическому вмешательству при ТН и ГН включают.
(1) Первичная ТН, ГН, исключая вторичные поражения;
(2) Тяжелые симптомы, которые влияют на повседневную жизнь пациента;
(3) Неудовлетворительные результаты консервативного лечения или тяжелые побочные эффекты;
(4) У пациента есть потребность в активном хирургическом лечении.
2. Противопоказания к операции.
(1) Такие же, как и другие противопоказания к краниотомии под общим наркозом, например, наличие серьезных системных заболеваний, которые плохо контролируются, и т.д;
(2) Недостаточное понимание эффективности процедуры и возможных осложнений и неадекватная подготовка пациента.
V. Хирургические методы
1. Стратегии управления надключичными венами.
(1) Принципы управления надключичными венами при исследовании CPA: подключичные вены, расположенные у основания черепа, могут быть отсечены после прямой электрокоагуляции, если они препятствуют хирургическому подходу, в то время как надключичные вены вблизи мозжечковой оболочки не должны отсекаться, насколько это возможно, чтобы избежать серьезных последствий, таких как венозный инфаркт или даже кровотечение. При TN MVD, если супратрохлеарная вена препятствует хирургическому доступу и невозможно проникнуть в щель между корешком тройничного нерва и мозжечковой оболочкой без рассечения вены, подход может быть выполнен сверху слухового нерва.
(2) Электрокоагуляция и гемостаз супратенториальной вены: Когда супратенториальная вена короткая, толстая и свободная, попытки обнажить РЕЗ между корешком тройничного нерва и мозжечковой оболочкой путем рассечения арахноида или через верхний слуховой нерв иногда оказываются тщетными и опасными, поскольку силовое вытяжение полушария мозжечка может привести к отрыву ствола супратенториальной вены от супратенториального синуса и неожиданному кровоизлиянию.
Вена должна быть многократно прижжена вблизи мозжечка с малой мощностью, а более толстые ветви рода иногда требуют нескольких проходов, чтобы быть полностью отрезанными. Арахноидальная мембрана, окружающая вену, должна быть максимально освобождена перед электрокоагуляцией, чтобы избежать сокращения арахноидальной мембраны под действием электрокаутера, который, в свою очередь, может потянуть за вену и вызвать разрыв и кровотечение в супратенториальном синусе. Иногда вена может разорваться и кровоточить во время тракции или электрокоагуляции, что часто застает оператора врасплох, и компрессия пациента после аспирации является единственным способом остановить кровотечение.
(3) Обстоятельства, при которых рассечение надключичной вены не рекомендуется: следует проявлять крайнюю осторожность при рассечении надключичной ветви вены в следующих случаях: (i) если рассекаемая надключичная ветвь в основном отводит венозную кровь от ствола мозга;
(ii) надключичная ветвь, подлежащая рассечению, по цвету ближе к артериальному виду, чем другие ветви, т.е. вены артериализированы, и ожидается, что кровоток в этой ветви будет более быстрым и что ее рассечение может вызвать острое нарушение кровообращения; (iii) в поле зрения находится несколько надключичных ветвей, а ветвь, подлежащая рассечению, необычно велика, поэтому ожидается, что после рассечения будет трудно компенсировать другие ветви.
В вышеуказанных трех случаях, даже если супратенториальная вена не может быть полностью обнажена без лечения, или даже если супратенториальная вена сама по себе является ответственным сосудом, не рекомендуется разрезать ее с помощью электрокоагуляции, а для обеспечения эффективности в это время возможно проведение ПР корешка тройничного нерва.
2. Методы сосудистой декомпрессии.
(1) Техника болевой декомпрессии TN: Основными ответственными сосудами при процедуре TN MVD являются верхняя мозжечковая артерия и ее ветви, передняя нижняя мозжечковая артерия и ее ветви, ветвь супратенториальной вены и базилярная артерия в таком порядке. Вены, одиночные или вовлеченные в сдавление, часто встречаются при ТН, но редко при других церебральных неврологических расстройствах, и их следует освободить и подложить подушечку в стороне от ответственной вены, с минимальным рассечением. Поскольку спайки арахноидального утолщения сами по себе могут быть важным фактором ТН, перед проведением декомпрессии сосудов следует полностью рассечь тригеминальные сенсорные корешки от ствола мозга до бурсы Мейерса, чтобы они были полностью освобождены в аксиальном положении. Для декомпрессии используются тефлоновые прокладки из хлопка или полиэстера (полиэтилентерефталата).
(2) Техника декомпрессии ГН: Основными сосудами, ответственными за ВДС ГН, являются, в порядке очередности, задняя нижняя мозжечковая артерия и ее ветви, передняя нижняя мозжечковая артерия и ее ветви, позвоночная артерия и ветви нижней каменистой вены.
Ряд факторов определяет невозможность удовлетворительного обнажения ответственной артерии во время REZ-декомпрессии глоссофарингеального и блуждающего нервов.
(i) Анатомическое расположение корешков подъязычного и блуждающего нервов рядом с основанием черепа оставляет мало места для местных манипуляций, что затрудняет адекватное обнажение РЭЗ; в некоторых случаях с сильной депрессией основания черепа и малым объемом задней черепной ямки обнажение РЭЗ вообще может быть невозможным;
(ii) Ответственными сосудами в основном являются извилистый и склеротический задний нижний ствол мозжечковой артерии и позвоночная артерия, а также больше артериальных пенетраций;
(iii) Ответственные сосуды в основном скрыты в задней латеральной борозде продолговатого мозга;
Задняя группа черепно-мозговых нервов относительно тонкая и тесно расположенная, она более уязвима для травмы. Когда даже распыление дикаина в месте вызова не позволяет точно отличить CN или TN, единственным разумным выбором может быть исследование как корешка тройничного нерва, так и корешков глоссофарингеального и блуждающего нервов с помощью шарфа MVD.
ПР корешка тройничного чувствительного нерва: ПР корешка тройничного чувствительного нерва может быть выполнена, когда ответственные сосуды не найдены во время MVD ТН, при этом важно различать типичную и атипичную ТН.
В случаях неэффективной или рецидивирующей ТН выбор процедуры для вторичной операции должен основываться на ПР, и для обеспечения эффективности следует рассматривать только MVD при наличии следующих условий.
(1) Молодые пациенты;
(2) при вторичном исследовании обнаруживаются незначительные спайки;
(3) присутствует явное сдавливание артериальных сосудов;
(4) удовлетворительная декомпрессия сосудов. Показания к ПР могут быть смягчены при выборе процедуры, чтобы избежать дилеммы в случае неэффективности операции или рецидива.
4. рассечение корешка языкоглоточного нерва и PR корешка блуждающего нерва: рассечение корешка языкоглоточного нерва и PR корешка блуждающего нерва, MVD и сочетание этих двух методов являются эффективными методами лечения СН.
(1) MVD следует проводить при наличии определенного ответственного сосуда, сдавливающего РЕЗ;
(2) PR, если нет сжатия РЭЗ ответственным судном;
(3) MVD+PR, если ответственный сосуд явно не сдавлен или если имеется явное сдавление сосуда, но по различным причинам удовлетворительная декомпрессия невозможна.
При атипичном ГН боль может распространяться на переднюю и заднюю часть наружного уха, сосцевидную область и кожу глотки ниже переднего угла нижней челюсти, и для эффективности процедуры может потребоваться перерезать верхние l — 3 нити блуждающего нерва.
Оценка эффективности
1. критерии оценки эффективности хирургического лечения ТН.
(1) Излечение: полное исчезновение симптомов;
(2) Явная ремиссия: симптомы в основном исчезают, изредка случаются приступы, но медикаментозное лечение не требуется;
(3) Частичная ремиссия: симптомы уменьшились, но их все еще необходимо контролировать с помощью лекарств;
(4) Неэффективность: отсутствие изменений или ухудшение симптомов. Оба вышеуказанных варианта (1) и (2) считаются эффективными.
2. время для оценки эффективности после операции ТН: отсроченное излечение после операции ТН и MVD может наблюдаться иногда, но обычно не более 3 месяцев.
3. Лечение неэффективности или рецидива после ТН: Пациентам с неэффективностью или рецидивом может быть рассмотрена возможность проведения вторичного MVD, PR, радиочастотной деструкции, баллонной компрессии или стереотаксической радиохирургии в соответствии с конкретными обстоятельствами первой операции и текущим физическим состоянием пациента.
4. критерии оценки послеоперационной эффективности ГН: хорошая эффективность: полное исчезновение боли или >95% облегчение без лекарств; удовлетворительная эффективность: >50% облегчение боли с лекарствами или без них; плохая эффективность: отсутствие облегчения боли.
5. время для оценки эффективности после ГН: отсроченное излечение после CN MVD встречается редко, поэтому оценка эффективности может быть проведена сразу после операции.
Рекомендуется проводить PR верхнего корешка глоссофарингеального нерва (и) блуждающего нерва одновременно с освобождением спаек и декомпрессией сосудов.