Нейропатическая боль: патогенез и ее клиническое значение
Нейропатическая боль возникает после травмы нерва с пагубными изменениями в поврежденных нейронах, которые впоследствии влияют на соматосенсорную систему и нижележащие регуляторные пути центральной нервной системы. Широкий спектр нейротрансмиттеров и ряд веществ, участвующих в развитии и поддержании нейропатической боли, также играют роль в других нейробиологических дисфункциях. Это отчасти объясняет, почему у пациентов с хронической болью высока ко-морбидность между нарушениями сна и некоторыми психологическими расстройствами, такими как депрессия, и почему некоторые препараты, применяемые в основном для лечения одного расстройства, эффективны и при других. Нейропатическая боль отличается от ненейропатической двумя особенностями. Во-первых, при нейропатической боли отсутствует трансдукция (вредные стимулы должны быть преобразованы в электрические импульсы). Во-вторых, нейропатическая боль имеет худший прогноз: повреждение основных нервов с большей вероятностью приведет к хронической боли, чем повреждение ненейрональных тканей. Кроме того, нейропатическая боль хуже, чем ненейропатическая, переносится обычными анальгетиками, такими как НПВС и опиоиды. Однако, исходя из большой общности между ними в плане нейропатических изменений, а также патогенеза и терапевтических особенностей повреждающей боли, более конструктивным представляется понимание их природы как различных точек на одном и том же континууме событий.
Введение: Боль — это защитный механизм, с помощью которого организм предупреждает о происходящем или надвигающемся повреждении тканей. Согласно статье, опубликованной Институтом медицины в 2011 году, треть американцев испытывают хроническую боль, что больше, чем людей с сердечными заболеваниями, раком и диабетом вместе взятых. В Европе распространенность хронической боли составляет 25-30%. Приблизительно каждый пятый из всех страдающих хронической болью считается человеком с нейропатической болью.
Основной причиной столь высокой распространенности хронической боли, особенно нейропатической, является отсутствие эффективных методов лечения. В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов и опиоидов, которые оказывают окончательный эффект на пациентов с ненейропатической болью, когда они используются для лечения пациентов с нейропатической болью, они лишь незначительно эффективны для некоторых людей, в основном потому, что патогенез точно не изучен. В целом, специфическое лечение, направленное на конкретный патогенез боли, значительно более эффективно, чем лечение, основанное на знании болезни или ее причины. Именно поэтому многие препараты, хорошо зарекомендовавшие себя в доклинических испытаниях, оказывают незначительный эффект при клиническом применении. За последнее десятилетие патогенез невропатической боли был рассмотрен в нескольких статьях, большинство из которых адресовано неврологам, однако понимание патогенеза важно и для клиницистов, поскольку оно может определять направления будущих исследований и направлять клиническую практику.
Физиология и классификация
Для возникновения боли после повреждения тканей организма необходимы четыре основных элемента.
1. трансдукция: травмирующие рецепторы преобразуют раздражители в травмирующие сигналы.
2. передача: передача вредного сигнала от места повреждения по нервным волокнам к центральной нервной системе.
3. трансформация или ремоделирование: модуляция вредных сигналов в синаптических участках и на уровне центральной нервной системы посредством восходящего, нисходящего или локализованного облегчения и торможения.
4. восприятие: интеграция когнитивных и эмоциональных реакций на вредные сигналы, приводящая к болевым ощущениям. Это ключевой фактор в клиническом проявлении боли.
Хотя можно определить всю боль как одно и то же понятие, это слишком упрощенно. В действительности боль можно разделить на множество типов, и каждый тип имеет различные нейробиологические и патофизиологические механизмы. Чаще всего боль классифицируют на два основных типа: нейропатическая боль и травматическая боль. Эта типология чрезвычайно важна, поскольку она не только проясняет причину боли, но и направляет последующее лечение.
Травматическая боль может быть подразделена на соматическую боль и висцеральную боль. Хроническая соматическая боль легко локализуется благодаря высокому распределению рецепторов травмы в соматических тканях, но это часто приводит к дегенерации процесса. И наоборот, висцеральные ткани нечувствительны к традиционным болевым стимулам (например, порезу, жжению), но очень чувствительны к ишемии, воспалению, обструкции и т.д.
Нейропатическая боль — это боль, возникающая в результате повреждения или дисфункции соматосенсорной системы. При этом типе боли повреждение тканей напрямую влияет на нервную систему, что приводит к эктопическим разрядам в трансдукторном шунте.
Эмоции и физиология
Наиболее распространенное заблуждение относительно боли заключается в том, что это чисто физиологическое явление. На самом деле, «боль» — это синоним интеграции всей информации и проявлений, включая нейрофизиологические, психологические и социокультурные факторы. Именно поэтому результаты, полученные в доклинических исследованиях, клинических исследованиях и клинической практике, различаются.
Поскольку на боль влияет множество факторов, она также может постепенно перерасти в хроническую боль, когда она возникает у пациентов из-за психологических факторов, таких как депрессия, физические причины, плохие навыки преодоления, слабая социальная адаптация и выгорание на работе. Кроме того, ситуационные изменения также играют определенную роль в восприятии боли.
Механизмы, с помощью которых это происходит, можно разделить на центральные и периферические нейронные механизмы. Периферические механизмы включают периферическую сенсибилизацию, экспрессию ионных каналов, фенотипическое переключение, сенсорную денервацию и пролиферацию нервных волокон боковой ветви, а также симпатическое поддержание боли. Центральные нервные механизмы, такие как спинальные механизмы, спинальная глутаматергическая модуляция, активация глиальных клеток и воспалительные цитокины, супраспинальные центральные нервные механизмы и т.д.
Нейропатическая боль и травматическая боль: разные по природе или разные стадии развития одного и того же заболевания?
Общепризнано, что нейропатическая боль и ненейропатическая боль принципиально различны, но есть и те, кто сомневается в этом выводе, считая, что эти два расстройства просто классифицируются в соответствии с природными тенденциями. Существенное различие между ними имеет два основных аспекта.
1. травматическая боль требует трансдукции от неэлектрического пути передачи сигнала к электрохимическому пути передачи сигнала, в то время как невропатическая боль просто включает стимуляцию нерва и не требует трансдукции.
2. прогноз различен: большинство пациентов с травматической болью восстанавливаются до безболезненного состояния, в то время как пациенты с повреждением основных нервов испытывают длительную боль.
Однако существует также множество исследований, которые демонстрируют наличие многих нейротрансмиттеров, нейропептидов, цитокинов и ферментов в обеих этих различных природах боли. Более того, вышележащие спинальные проводящие пути, супраспинальные области, которые обрабатывают болевые сигналы, и нижележащие регуляторные пути идентичны при невропатической и не невропатической боли. В сочетании с тем, что эти два разных типа боли имеют много совпадающих компонентов, различные подтипы хронической боли можно рассматривать как разные узлы одного континуума.
Новые терапевтические достижения
Для более глубокого понимания механизмов боли, создания терапевтических и исследовательских моделей, а также разработки новых анальгетиков нам необходимо сделать следующее.
1. разработать новые модели на животных, в которых особое внимание уделяется влиянию клинических осложнений на боль.
2. применять новые инструменты поведенческой оценки для измерения аспектов переживания боли
3. изучить взаимосвязь между реорганизацией мозга при визуализации с помощью новых аппаратов визуализации и хронической болью, уделяя особое внимание изменению визуализации боли в ответ на лечение.
4. тестирование различных видов боли на наличие биомаркеров, генотипирование или фенотипы, что позволит нам лучше понять гетерогенность клинической боли и разработать индивидуальные планы лечения.
Эти научные достижения в сочетании с созданием новых препаратов для индивидуальных пациентов и специфических механизмов боли, как полагают, значительно улучшат лечение нейропатической боли в ближайшие годы.