Существует широкий спектр патологий матки, включая доброкачественные поражения, злокачественные поражения и аномальное развитие матки, которые часто приводят к аномальным маточным кровотечениям, бесплодию и болям в животе и оказывают значительное влияние на качество жизни женщины. К распространенным доброкачественным поражениям относятся фибромиомы, полипы эндометрия, спайки матки, гиперплазия эндометрия и аденомиоз. Злокачественные поражения включают рак эндометрия, мезенхимальную саркому эндометрия, злокачественную миому или полип и т.д. Аномальное развитие матки в основном включает двойной рог, перегородку, рог культи, однорогую и Т-образную матку. До 1980-х годов многие патологии матки не могли быть четко диагностированы или были неуправляемыми, а открытое рассечение матки приносило пациентке большую травму. За последние 30 лет, с постепенным применением и продвижением гистероскопии в клинике, многие патологии матки стали хорошо поддаваться лечению, а их минимально инвазивный, безопасный и эффективный характер заменил многие традиционные хирургические методы.
1. доброкачественные поражения полости матки
1.1 Фиброиды матки: фиброиды — наиболее распространенные доброкачественные опухоли половых органов, встречающиеся в основном у женщин детородного возраста, распространенными клиническими симптомами которых являются усиление менструального потока и анемия. Интерстициальные фиброиды составляют 60%-70%, а подслизистые фиброиды — 10%-15%. Субмукозные фиброиды и некоторые интерстициальные фиброиды являются основными кандидатами для гистероскопической миомэктомии (TCRM). Подслизистые фиброиды обычно классифицируются на 3 типа: тип 0 — лейомиосаркома с клитором; тип I — фиброиды, выступающие на >50% в полость матки; и тип II — фиброиды, выступающие на <50% в полость матки. (1) Подслизистые фибромиомы, пригодные для гистероскопической резекции: фибромиомы типа 0 любого размера; фибромиомы типа I и II обычно менее 5 см и находятся на расстоянии более 5 мм от плазматического слоя матки; небольшие бессимптомные подслизистые фибромиомы с историей бесплодия также подлежат удалению. (2) Интерстициальные интрамуральные миомы, пригодные для гистероскопической резекции: следует учитывать размер миомы (обычно менее 5 см), степень интрамурального выпячивания, наличие или отсутствие клинических симптомов и уровень компетентности оператора. При больших фиброидах, расположенных менее чем в 5 мм от плазматического слоя матки, рекомендуется лапароскопическая резекция; при фиброидах, которые невозможно удалить с помощью гистероскопии за одну операцию, возможна вторая операция; при фиброидах с небольшим количеством инвагинаций, которые пациентка требует лечить с помощью гистероскопии, сначала может быть проведена операция "окна" (удаление псевдооболочки фиброида вблизи полости матки), а через месяц - вторая операция. (3) Множественные подслизистые фиброиды: у молодых пациенток с требованиями к фертильности, которым необходимо сохранить матку, при проведении гистероскопического удаления фиброидов следует позаботиться о сохранении как можно большего количества нормальной ткани эндометрия. У пациенток с миксированной маткой может быть до 20-30 подслизистых фиброидов, поэтому не обязательно удалять их все за одну операцию. Вспомогательная репродукция рекомендуется как можно скорее после операции. 1.2. Полипы эндометрия: Полипы эндометрия делятся на три типа: функциональные полипы, нефункциональные полипы и аденоматозные полипы, обычно встречающиеся у женщин в возрасте 30-60 лет, с зарегистрированной частотой 5,7% в Китае. Патогенез полипов до конца не изучен и не поддается медикаментозному лечению или профилактике. Хирургия является логическим выбором, поскольку предыдущие выскабливания или зажимы не могут дать удовлетворительных результатов, а гистероскопическая резекция эндометрия (TCRE) является золотым стандартом лечения полипов эндометрия. Полипы эндометрия имеют низкий уровень злокачественности, но атипичная гиперплазия желез полипа иногда проявляется клинически, как в случае атипичных аденомиоматозных полипов матки, которые могут развиться в аденокарциному эндометрия. У пациенток с атипичными аденомиоматозными полипами, которые молоды или нуждаются в репродуктивной функции, матка может быть сохранена и при необходимости тщательно отслеживаться с помощью высокоэффективной прогестероновой терапии, при условии полного иссечения полипов. Гистерэктомия может быть рассмотрена в отношении тех, кто не имеет потребности в деторождении или слишком стар для тщательного наблюдения. 1.3. Гиперплазия эндометрия: Гиперплазия эндометрия в основном обусловлена длительной устойчивой стимуляцией эстрогеном и подразделяется на три типа: простая гиперплазия, сложная гиперплазия и атипичная гиперплазия. Атипическая гиперплазия является предраковым состоянием и может перерасти в рак эндометрия. Выбор метода лечения зависит от возраста пациента, требований к фертильности и тяжести поражения. Гормональные препараты предпочтительны при простой и сложной гиперплазии. ТКРЭ доступна для тех, у кого есть противопоказания к применению препаратов или у кого лекарственная терапия неэффективна, у кого нет требований к фертильности, кому требуется сохранение матки или кто не может позволить себе гистерэктомию, с эффективностью от 88% до 95%, является минимально инвазивной, безопасной, эффективной и не влияет на функцию яичников. У пациенток с атипичной гиперплазией эндометрия ТКРЭ возможна для тех, кто молод, не имеет требований к фертильности или не переносит гистерэктомию; у молодых пациенток с требованиями к фертильности возможна частичная резекция эндометрия (удаление только функционального слоя эндометрия) с последующей адъювантной терапией высокопотентным прогестероном или ГнРГ-а; у пожилых пациенток без требований к фертильности возможна гистерэктомия. 1.4. Спайки матки: Спайки матки возникают в основном из-за взаимного слипания стенок миометрия, вызванного разрушением базального слоя эндометрия, и могут привести к уменьшению менструаций, аменорее, болям в животе и бесплодию. После возникновения спаек их необходимо лечить хирургическим путем, поскольку простое расширение является слепым и не позволяет понять конкретную ситуацию в полости матки. Гистероскопическое разделение полости матки (TCRA) стало стандартной процедурой лечения спаек в полости матки, и профилактика повторных спаек после TCRA является ключом к успешному лечению, особенно при умеренных и тяжелых спайках в полости матки. Гистероскопия через 1 и 3 месяца после операции необходима для улучшения результатов путем обнаружения и одновременного разделения ранних послеоперационных мембранозных спаек. Стимулирование роста эндометрия также является важной частью профилактики повторной адгезии, при этом более эффективным является применение высоких доз эстрогена непрерывно или циклически в течение 3 месяцев. 1.5. Аденомиоз: Заболеваемость аденомиозом растет с каждым годом, в основном у женщин детородного возраста, основными симптомами которого являются обильные менструации и постепенно усиливающаяся дисменорея. Лечение зависит от возраста пациента, симптомов и требований к фертильности. Предпочтительным методом лечения является фармакологический. Для тех, кто молод, не имеет требований к фертильности или требует сохранения матки, или не может позволить себе гистерэктомию, возможна гистероскопическая резекция (или удаление) эндометрия, с лучшими результатами в случаях поверхностного аденомиоза (≤2,5 мм от слизистого слоя) и более высокой частотой рецидивов в случаях более глубокой инвазии. ТКРМ для подслизистой аденомиомы нелегко отличить от фиброидов во время операции и требуется патологоанатомическое подтверждение. Аденомиома типа 0 может быть полностью удалена гистероскопически и не требует адъювантных препаратов после операции. Для аденомиомы I и II типа или кистозной аденомиомы, которые не могут быть полностью удалены во время операции, после гистероскопической операции необходимы адъювантные препараты для повышения эффективности, такие как ГнРГ-а и прогестерон. 2. злокачественные поражения полости матки 2.1. Рак эндометрия: Для молодых пациенток с ранней аденокарциномой эндометрия, которые нуждаются в фертильности, может быть проведена частичная резекция эндометрия и послеоперационная адъювантная терапия ГнРГ-а или высокопотентным прогестероном. После родов рекомендуется тщательное наблюдение или плановое хирургическое лечение рака эндометрия. 2.2 Мезенхимальная саркома эндометрия: Мезенхимальная саркома эндометрия происходит из мезенхимальных клеток эндометрия и классифицируется на две категории: низкозлокачественная и высокозлокачественная, с высокой частотой рецидивов и плохим прогнозом. Опухоль часто имеет полиповидную или узловатую форму, иногда ее трудно диагностировать до операции, и во время гистероскопии она ошибочно диагностируется как полип эндометрия или подслизистая миома. 3. Аномальное развитие матки 3.1. Септальная матка: Перегородка формируется, когда эмбриону 10-12 недель, и перегородка не рассасывается или рассасывается не полностью после слияния двусторонних парамедианных труб. Диагноз "перегородчатая матка" может быть уточнен с помощью УЗИ, визуализации, МРТ или гистероскопии. Существует неполная перегородка и полная перегородка (перегородка достигает ниже эндоцервикса). Показаниями к проведению процедуры являются бесплодие, наличие в анамнезе 2 и более самопроизвольных абортов и подготовка пациентки к вспомогательной репродукции. Традиционный метод - это открытая операция, при которой перегородка удаляется вместе с частью стенки матки. Гистероскопическая гистерэктомия перегородки (TCRS) в настоящее время является стандартной процедурой лечения перегородки, с минимальной травмой, быстрым восстановлением и беременностью через 3 месяца после операции. Гистероскопия в сочетании с лапароскопией при ТКРС очень важна. Лапароскопия позволяет получить дополнительное представление о внешнем виде матки, установить четкий диагноз и контролировать операции на матке. При перегородчатой матке с выраженным опущением дна следует соблюдать осторожность при удалении перегородки, поскольку не обязательно делать послеоперационную полость полностью нормальной, так как тонкое дно может привести к разрыву матки на поздних сроках беременности, и обычно лучше поддерживать толщину дна 1,5-2 см. Исследования показали, что даже если после операции остается перегородка менее 1 см, она не влияет на беременность. У пациенток с многократными выкидышами в анамнезе повторные выкидыши после ТКРС происходят примерно у 10% пациенток, поэтому необходим дальнейший поиск других этиологий. У пациенток с полной бицервикальной перегородкой часть ткани перегородки в цервикальном канале должна быть сохранена во время операции для предотвращения цервикальной недостаточности, а для завершения родов после полного срока беременности требуется кесарево сечение. 3.2. двурогая матка: из-за неполного сращения в основании матки ее легко спутать с перегородчатой маткой во время ультразвукового исследования и визуализации, что может привести к выкидышу, преждевременным родам и аномальному положению плода. Гистеропластику следует проводить тем, у кого в анамнезе более 2 самопроизвольных абортов, традиционным методом является открытая операция. С постепенным внедрением гистеролапароскопии использование комбинированной гистеролапароскопической хирургии для коррекции двурогой матки стало реальностью. С помощью гистероскопа игольчатыми электродами делается поперечный разрез в середине дна матки, двусторонне до 1-1,5 см от отверстия маточных труб, а лапароскопическим продольным швом разрез закрывается прерывистым полнослойным швом с использованием рассасывающейся нити. Процедура является минимально инвазивной и безопасной, снижая риск образования спаек в тазу, которые могут возникнуть в результате открытой операции, а беременность возможна через 1 год после процедуры. 3.3. культя матки: вследствие аномального развития одной стороны парамедианного протока, что может сопровождаться пороком развития мочеиспускательного канала на стороне культи. В большинстве случаев культя матки не сообщается с контралатеральной полостью матки, которая при гистероскопии однорогая, а иногда обе стороны соединены узким протоком. Если эндометрий отсутствует или если эндометрий нефункционален, то обычно это бессимптомное состояние и его можно не лечить. В случаях повторного выкидыша после беременности может быть использовано гистероскопическое удаление части ткани миометрия, прилегающей к культе с нормальной стороны матки, под ультразвуковым или лапароскопическим контролем для расширения полости матки, чтобы облегчить наступление беременности. Если эндометрий функционирует и не сообщается с нормальной полостью матки, то в полости матки легко образуется кровь и возникают боли в животе, что раньше требовало гистерэктомии остаточного угла. Применение гистероскопии решило эту проблему путем рассечения мышечной ткани стенки между остаточным углом и нормальной стороной полости матки с помощью гистероскопии под контролем УЗИ, так что обе полости матки сливаются в одну, что не только облегчает симптомы, но и увеличивает полость матки и облегчает наступление беременности. 3.4. Т-образная матка: Редко встречается в клинической практике, при гистероскопии наблюдается двустороннее сращение стенок и Т-образная форма полости матки. Если у пациентки есть история необъяснимого бесплодия или выкидыша, используется гистероскопический игольчатый электрод для рассечения двусторонних стенок коагулирующей матки и подрезания полости до нормальной формы. 4. Инородные тела в полости матки 4.1. Внедрение внутриматочной спирали или ее остатки: неправильное размещение внутриматочной спирали, длительное размещение или несвоевременное удаление внутриматочной спирали после менопаузы может привести к внедрению внутриматочной спирали или удалению ее остатков. Использование гистероскопии под контролем УЗИ для удаления внедренной или остаточной внутриматочной спирали является безопасным и надежным. Если предоперационное УЗИ показывает, что кольцо находится на расстоянии менее 3 мм от плазматического слоя матки, рекомендуется лапароскопическое наблюдение для удаления кольца, которое часто проникает в матку и иногда в кишечник. После удаления ВМС, если перфорация матки небольшая и нет активного кровотечения, можно дать индоцин; если разрыв большой или есть активное кровотечение, требуется лапароскопическое ушивание разрыва матки; повреждения кишечника обычно имеют небольшой разрыв и достаточно лапароскопического ушивания. 4.2. Остаточный эмбриональный материал: клинически часто встречается после выкидыша, среднесрочной индукции родов или родов в полном сроке, в основном при аномальном маточном кровотечении, внутриматочной заселенности на УЗИ и четком диагнозе на гистероскопии. Пациентки часто имеют в анамнезе клиренс матки, иногда в виде угловой беременности или плацентарной имплантации. Гистероскопическое удаление старых остаточных эмбрионов является более безопасным. В случаях роговой беременности, когда остаточные эмбрионы имеют большие размеры (> 3 см в диаметре) и их трудно удалить с помощью гистероскопии, возможно проведение лапароскопической роготомии. В случае плацентарной имплантации большой площади следует позаботиться о сохранении определенной толщины стенки миометрия во время гистероскопического удаления эмбриона для предотвращения перфорации матки, предпочтительно под контролем УЗИ. В случае более свежих остатков эмбрионов гистероскопическое лечение следует применять с осторожностью, если матка большая, остаточная ткань большая, есть вероятность плацентарной имплантации и у пациентки высокий уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови, что повышает вероятность кровотечения во время операции. Безопаснее дать лекарство, чтобы убить эмбрион, и подождать, пока уровень ХГЧ в крови не снизится до низкого или нормального значения, прежде чем проводить гистероскопию. Если кровотечение сильное, гистероскопическая операция может быть проведена быстро, без принудительного полного удаления за одну операцию, особенно в случаях имплантации плаценты, когда возможна вторая операция. Если после операции наблюдается сильное маточное кровотечение и такие лекарства, как индоцин, неэффективны, в полости матки может быть оставлен воздушный шарик для остановки кровотечения.
4.3. Остаточные швы в кесаревом разрезе: Если после кесарева сечения матка аномально кровоточит, если консервативное медикаментозное лечение неэффективно, а на УЗИ нет никаких отклонений в полости матки, следует рассмотреть возможность остаточных швов в полости матки, а четкий диагноз можно поставить с помощью гистероскопии. Во время гистероскопии необходимо соблюдать осторожность и рекомендуется ультразвуковой мониторинг для предотвращения перфорации матки.
В заключение следует отметить, что сегодня, когда гистероскопия стала более популярной, важно, чтобы клиницисты не рисковали и правильно выбирали показания к гистероскопическим повреждениям, чтобы сделать их действительно минимально инвазивными, безопасными и эффективными.