Челюстно-лицевая нейроэндокринная карцинома встречается относительно редко и может быть как первичной, так и метастатической. О первичной кожной нейроэндокринной карциноме, также известной как карцинома клеток Меркеля, в отечественной и международной литературе сообщается крайне редко. Челюстно-лицевая нейроэндокринная карцинома, как первичная, так и метастатическая, встречается нечасто и чаще всего возникает у людей среднего и пожилого возраста[1, 2, 3, 4] . В настоящее время диагноз нейроэндокринной карциномы все еще должен основываться на гистопатологическом подтверждении, и трудно сначала рассматривать нейроэндокринную карциному только на основании клинических проявлений и физических признаков. В данной работе мы попытались проанализировать клиническую картину эндокринной карциномы языка в попытке определить возможность первичной карциномы клеток Меркеля или метастатической нейроэндокринной карциномы, когда она не соответствует некоторым распространенным проявлениям заболевания. Единственное сообщение о первичной нейроэндокринной карциноме языка было опубликовано в журнале Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod в июле 2006 года [5], причем утверждалось, что это первый случай в мире.
В данной статье клиническая картина, биологическое поведение и патологические проявления анализируются в свете данных литературы, предлагаются принципы диагностики и лечения.
I. Презентация случая
Пациент, 60-летний мужчина, поступил в больницу 17 апреля 2006 года с основной причиной — левосторонней припухлостью корня языка, обнаруженной двумя годами ранее и быстро увеличивавшейся в течение более двух месяцев. Два года назад у пациента была обнаружена припухлость размером с соевый боб у основания левого языка, но никакого специфического лечения тогда не проводилось. Два месяца назад внезапно обнаружилось, что опухоль быстро увеличивается в размерах, и ее заметили в местной больнице. Для дальнейшего лечения. 17 апреля 2006 года он пришел в нашу стоматологическую клинику и был госпитализирован с «припухлостью у корня левого языка». С момента начала заболевания он был психически здоров, нормально ел и спал, у него нормальная работа кишечника. У него хорошее здоровье, в анамнезе ишемическая болезнь сердца и гипертония. Он отрицает наличие в анамнезе заболеваний желудка, диабета, гепатита, туберкулеза или гипертиреоза. История травм и переливания крови отрицательная. Отсутствие пищевой аллергии в анамнезе. Личная история: родился в стране происхождения. Отсутствие в анамнезе контакта с зараженной водой, радиоактивными или химическими токсинами. Актуальные прививки. Никаких других вредных привычек. Семейное положение: мать и отец умерли. Отсутствие в семье аналогичных заболеваний и наследственных болезней в семейном анамнезе. Обследование при поступлении: общее состояние хорошее, никаких отклонений в работе сердца, легких или брюшной полости.
Особые условия: отсутствие лицевых аномалий. В области двустороннего височно-нижнечелюстного сустава не было покраснения, припухлости или болезненности, нормально открывался рот, не было синюшности губ. Отклонений в твердом и мягком нёбе нет. У основания левого языка обнаружено образование размером 2 x 2,5 x 2,5 см, со слизистой оболочкой, пурпурным центром и твердым основанием, неочевидное при пальпации. В устьях слюнных протоков не было покраснения или припухлости, а слюнные выделения были прозрачными. Нет значительных отклонений в окклюзионных взаимоотношениях. Глотка не красная, миндалины не увеличены в двустороннем порядке, язычок центрирован. В шее не пальпируются увеличенные лимфатические узлы. Предварительный диагноз: припухлость у корня левого языка. Основными дифференциальными диагнозами до операции были: 1. плоскоклеточная карцинома; 2. лимфома. После тщательной предоперационной подготовки 19 апреля 2006 года под общей анестезией было проведено расширенное иссечение образования корня левого языка. Был сделан разрез на 1,0 см вокруг опухоли, и опухоль была полностью удалена. Иссеченная ткань была отправлена на замораживание, и результат замораживания был зарегистрирован как лимфома. Рану оросили и наложили швы. Вырезанный образец был отправлен на патологоанатомическое исследование.
Пациент был выписан из больницы 24 апреля 2006 года после разъяснения пациенту и его семье мер предосторожности при выписке. Во время пребывания в больнице не было внутрибольничных инфекций и осложнений. Пациентке было рекомендовано прийти в больницу через два дня для плановой патологии, которая рекомендовала иммуногистохимию для дальнейшей диагностики, поэтому пациентка была проинформирована о дальнейшем диагнозе. карцинома, частично с дифференцировкой сквамозной карциномы. Карцинома не была обнаружена по внешнему, заднему, внутреннему или базальному краю образования.
В связи с диагнозом «мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома с частичной сквамозной дифференцировкой» он был вновь госпитализирован 28 апреля 2006 года, через 9 дней после операции по поводу мелкоклеточной нейроэндокринной карциномы корня левого языка. Особые условия: отсутствие лицевых аномалий. В области двустороннего височно-нижнечелюстного сустава не было покраснения, припухлости или болезненности, нормально открывался рот, не было синюшности губ. Не было никаких отклонений в твердом или мягком нёбе, а на корне левого языка был виден послеоперационный рубец. В устьях слюнных протоков не было покраснения или припухлости, а слюнные выделения были прозрачными. Нет значительных отклонений в окклюзионных взаимоотношениях. Глотка не красная, миндалины не увеличены в двустороннем порядке, язычок расположен по центру. В шее не пальпируются увеличенные лимфатические узлы. Предварительный диагноз: мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома корня левого языка. Диагноз пациентки был ясен, и хирургическое лечение было необходимым, также следует рассмотреть другие адъювантные методы лечения, такие как адъювантная лучевая терапия и иммунотерапия. 30 апреля 2006 года под общей анестезией было проведено иссечение лимфатических узлов левой надключичной подъязычной кости. На середине тела нижней челюсти до 2 см ниже уровня ключицы был сделан нисходящий Т-образный разрез. Разрез был сделан до глубины шейной мышцы, были подготовлены шейный и ромбовидный лоскуты. Кожа отделяется от более глубоких тканей вдоль разреза вместе с широкой шейной мышцей. Подчелюстной лоскут отделяется вверх до нижнего края нижней челюсти, и лоскут отворачивается вперед до средней линии шеи. Лоскут отворачивается назад к передней границе трапециевидной мышцы, а нижняя часть лоскута отделяется к нижней границе лопаточно-плечевой мышцы. Передний и задний края грудиноключично-сосцевидной мышцы и вентральный аспект мышцы отделяют, чтобы освободить ее от внутренней яремной вены и общей сонной артерии на глубокой стороне, а затем оттягивают марлей латерально. Скафоподъязычная мышца определяется на ее глубокой стороне, чтобы выявить оболочку сонной артерии. Сонная оболочка рассекается послойно, чтобы полностью обнажить внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию и блуждающий нерв, а внутренняя яремная вена тупо отделяется.
Глубокая шейная фасция и жир надрезаются вдоль нижней границы лопаточно-подъязычной мышцы по направлению к передней границе ромбовидной мышцы. В задне-нижнем углу этой области рассекается жир и фовеола вдоль передней границы трапециевидной мышцы. Примерно на стыке средней и нижней 1/3 передней границы трапециевидной мышцы виден, освобожден и защищен параспинальный нерв. Рассечение продолжается вверх до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ветви шейного сплетения отсекаются, за исключением френова нерва, который сохраняется.
Выделенную внутреннюю яремную вену поднимают вверх и рассекают вдоль поверхности общей сонной артерии и блуждающего нерва до бифуркации общей сонной артерии. Поверхностный слой глубокой шейной фасции надрезается медиально к грудиноключично-сосцевидной мышце, затем рассекается передне-задним способом по поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы до подъязычного отростка лопаточно-подъязычной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу продолжают рассекать вверх, рассеченные ткани отводят вверх, чтобы обнажить бифуркацию сонной артерии, отслаивают и иссекают лимфатические узлы и клеточную ткань в этой области.
Клетчатка жировой ткани и лимфатические узлы в подподбородочной области рассекаются вдоль поверхностной поверхности поднижнечелюстной подъязычной мышцы между передним брюшком двуглавой мышцы с противоположной стороны по направлению к подчелюстной кости пораженной стороны. Поверхностный слой глубокой шейной фасции рассекается вдоль нижней границы нижней челюсти, кпереди от передней границы двуглавой мышцы и кзади от угла нижней челюсти, а каудальная доля околоушной железы рассекается у угла нижней челюсти, кзади от сосцевидного отростка. Наружная верхнечелюстная артерия и передняя передняя вена рассекаются и перевязываются, подчелюстная железа выделяется и удаляется, подчелюстной проток перевязывается, а подчелюстная железа и окружающая ее фовеальная жировая ткань и лимфатические узлы диссоциируются по направлению к задне-вентральной стороне диастаза. Проксимальный конец лицевой артерии перерезают и дважды перевязывают у латерального края подчелюстной железы, у верхней границы заднего брюшка диастаза. Затем вышеуказанные диссоциированные мягкие ткани освобождают вверх до плоскости ножки, отделяют и защищают верхний конец внутренней яремной вены и удаляют свободные ткани. На этом шейная лимфатическая диссекция завершена. Рану промывали физраствором и после тщательного гемостаза широкую мышцу шеи, подкожную клетчатку и кожу послойно сшивали контрапунктом, устанавливали дренаж отрицательного давления и закрывали рану стерильной марлей. Операция прошла гладко, интраоперационное кровотечение составило около 350 мл, переливания крови не потребовалось. Анестезия прошла удовлетворительно, операция длилась 6 часов. Вырезанный образец был отправлен на патологоанатомическое исследование. После операции проводилось противовоспалительное, поддерживающее и симптоматическое лечение. Восстановление прошло без осложнений, и разрез зажил на уровне А. Возврат патологии: (дебридмент подъязычной мышцы, жировой и лимфатической ткани) В лимфатических узлах метастатического рака не обнаружено (0/10). Иммуногистохимическое окрашивание показало лимфатические узлы: AE1 (-). Внутрибольничных инфекций и осложнений во время госпитализации не возникало. Состояние при выписке: хорошее общее состояние и стабильные жизненные показатели. Рана заживала хорошо. Диагноз при выписке: послеоперационная мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома корня левого языка. Меры предосторожности после выписки: 1. Уделяйте внимание отдыху и усиленному питанию. 2. Регулярное повторное обследование.
II. Процесс мышления при диагностике и лечении
Первичная кожная нейроэндокринная карцинома, также известная как карцинома клеток Меркеля, раньше ее называли трабекулярной карциномой, мелкоклеточной карциномой, эндокринной карциномой или кожной нейроэндокринной карциномой, является редкой и очень злокачественной опухолью. Клетки Меркеля, происхождение которых, как принято считать, связано с нейроэндокринной системой, выполняют специфическую, постепенно адаптирующуюся функцию тактильных рецепторов, и в 1970-х годах Токер впервые описал опухоли из клеток Меркеля, происходящие из клеток Меркеля кожи. Нейроэндокринные опухоли, возникающие в полости рта и челюстях, встречаются редко и включают параганглиомы, инфантильные злокачественные нейроэктодермальные опухоли, мелкоклеточные карциномы и карциномы клеток Меркеля, а периоральные и интраоральные карциномы клеток Меркеля также встречаются редко [6]. В литературе сообщалось лишь о нескольких случаях поражения слизистых тканей головы и шеи. Yom SS [5] и др. сообщили о случае карциномы клеток Меркеля слизистой оболочки языка у 57-летнего кавказского мужчины, и авторы пришли к выводу, что нейроэндокринная карцинома должна быть включена в диагноз рассмотрения при поражении слизистых тканей головы и шеи, особенно если поражение происходит в подслизистой. Исходя из времени начала заболевания, этого пациента можно считать вторым случаем.
Нейроэндокринная карцинома требует гистопатологического подтверждения диагноза, и трудно сначала рассмотреть нейроэндокринную карциному только на основании клинической картины и признаков. В этом случае ее необходимо дифференцировать от плоскоклеточной карциномы, злокачественной лимфомы и злокачественной меланомы следующим образом.
1.Ракетно-клеточная карцинома: встречается у пациентов старше 50 лет, имеет короткое течение и быстрое развитие. На начальной стадии на языке можно увидеть небольшой твердый узелок, который постепенно образует явную припухлость, или вырастает в форму цветной капусты, и может стать болезненным и эрозивным; или в центральной области шишки может появиться небольшая язва со слегка приподнятыми краями, язва может сохраняться, а ее основание постепенно инфильтрируется, увеличивается и твердеет.
2. злокачественная лимфома[7]: первичная злокачественная лимфома полости рта встречается реже. местами локализации этой опухоли в полости рта являются, в порядке появления, нёбо, десны, язык, щеки и дно полости рта, в большинстве случаев они появляются в виде изъязвленных опухолей. Некоторые из них представляют собой узелки с гладкой поверхностью без явных клинических симптомов.
3. Злокачественная меланома: Злокачественная меланома происходит из меланоцитов и возникает в основном на основе функциональных невусов или меланотических бляшек. Около 30% меланом слизистой оболочки полости рта могут стать злокачественными. Родинки и пигментированные бляшки часто являются предшествующими поражениями, и любой быстрый рост, пигментация, сателлитные узелки, базальная инфильтрация, изъязвление и боль должны вызывать подозрение на злокачественную опухоль, особенно если наблюдается внезапное увеличение очаговых лимфатических узлов. Наиболее распространенными участками в полости рта являются нёбо, десны и буккальная слизистая; опухоль представляет собой сине-черную, плоскую или слегка приподнятую массу, которая быстро распространяется во всех направлениях и проникает в подслизистую и костную ткань. Примерно 70% рано метастазируют в местные лимфатические узлы. У 40% могут развиться отдаленные метастазы.
Челюстно-лицевая нейроэндокринная карцинома, как первичная, так и метастатическая, встречается нечасто, в основном у людей среднего и пожилого возраста. Кожа на поверхности опухоли часто не повреждена, язвы образуются редко. Опухоль выглядит как быстро растущий, блестящий, темно-красный внутрикожный узелок с расширенными капиллярами на поверхности, твердый и без давления, от 0,5 до 5 см в диаметре. Все образования сначала небольшие, но все имеют признаки быстрого роста. Образования представляют собой изолированные узелки, менее 2 см, относительно твердые, без боли при надавливании, с неязвенной, розоватой кожей и видимым расширением поверхностных капилляров. Однако припухлость не вполне соответствует клинической картине кист, фиброидов или увеличенных лимфатических узлов кожи челюстно-лицевой области. Если в челюстно-лицевой области обнаружено изолированное узловатое образование, которое изначально имеет небольшие размеры, быстро растет, имеет относительно твердую текстуру при надавливании, не имеет изъязвлений на коже, имеет розовый цвет и небольшие расширенные кровеносные сосуды на коже, что не соответствует обычной презентации заболевания, можно рассмотреть возможность первичной карциномы клеток Меркеля или метастатической нейроэндокринной карциномы [8]. У этого пациента мы сначала рассмотрели возможность лимфомы, поскольку у пациента была интактная слизистая оболочка, а образование располагалось подслизисто, что явно отличается от типичной плоскоклеточной карциномы и от типичной презентации злокачественной меланомы. Это подтверждается отчетом о замороженной патологии, но есть и некоторая погрешность в замороженном срезе, поскольку нейроэндокринная карцинома сама по себе является редким случаем, а также определенная патологическая близость между этими двумя заболеваниями.
Гистологически нейроэндокринная карцинома видна при световой микроскопии как опухоли, расположенные в дерме и иногда в подкожной клетчатке, при этом эпидермис, покрывающий поверхность, обычно не вовлечен, состоит из мелких круглых клеток с одинаковыми ядрами и цитоплазмой. Опухоль может напоминать лимфому, карциноидную опухоль, рак пота или нейробластому [9, 10, 11]. Диагноз нейроэндокринной карциномы может быть первоначально рассмотрен, когда на гистологических срезах, окрашенных обычным способом, обнаруживаются изображения мелкоклеточной недифференцированной карциномы или карциноидной опухоли, или когда в ткани неэндокринной опухоли наблюдается большое количество дифференцированных нейроэндокринных клеток. Использование иммуногистохимических методов и электронно-микроскопического наблюдения может помочь в дифференциальной диагностике, включая дифференциацию от злокачественной лимфомы и злокачественной меланомы.
Дополнительные обследования и лечение нейроэндокринного рака.
КТ и МРТ грудной клетки и брюшной полости являются очень полезными инструментами для определения наличия опухолей, а недавно сообщалось об использовании ПЭТ для помощи в диагностике больных нейроэндокринным раком [12-14].
Лечение нейроэндокринной карциномы челюстно-лицевой области должно включать обширную резекцию первичного очага и, при необходимости, иссечение шейных лимфатических узлов, а послеоперационная лучевая терапия первичного очага и регионарных лимфатических узлов является полезной. Частота местных рецидивов нейроэндокринной карциномы после операции составляет около 35-43%, а среднее время рецидива — 4,3 месяца. Hu Min et al[8] сообщили, что в пяти случаях у одного пациента с первичной нейроэндокринной карциномой также наблюдался рецидив через 4 месяца после операции. 41% пациентов имели метастазы в региональных лимфатических узлах, 18% — висцеральные метастазы, и около 60% пациентов без местных рецидивов имели метастазы в лимфатических узлах, в то время как у пациентов с местными рецидивами метастазы в лимфатических узлах были обнаружены у 60% пациентов. Около 60% пациентов без местного рецидива имели метастазы в лимфатических узлах, а около 86% пациентов с местным рецидивом имели метастазы в лимфатических узлах. Расположение и степень распространения опухоли коррелирует с выживаемостью: 5-летняя выживаемость составляет около 64% только для локализованной нейроэндокринной карциномы и 47% для больных с поражением лимфатических узлов, а при обнаружении отдаленных метастазов средняя выживаемость составляет около 5 месяцев. Существуют гендерные различия в прогнозе: 3-летняя выживаемость составляет около 35% у мужчин и 67% у женщин.
Хирургия является единственным методом полного излечения, а резекция локализованных поражений и ограниченных метастазов позволяет вылечить некоторых пациентов с нейроэндокринными опухолями. При карциноме клеток Меркеля основным методом лечения является обширное иссечение локализованных поражений до отрицательных границ, от 2,5 до 3,0 см от края опухоли [15, 16]. У этого пациента патология была представлена следующим образом: мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома с частичной дифференцировкой сквамозной карциномы, поэтому, хотя края были отрицательными, профилактическая шейная лимфатическая диссекция все равно должна быть выполнена, а послеоперационная патология показала: (рассечение скафоидной мышцы, жировой и лимфатической ткани) метастатическая карцинома в лимфатических узлах не обнаружена (0/10). С другой стороны, хотя хирургический принцип заключается в иссечении более 2,5-3,0 см от края опухоли, последний патологический возврат был отрицательным по всем иссеченным краям, поэтому резекция не была расширена, но первичный участок должен находиться под тщательным наблюдением и пересматриваться в любое время.
Частота рецидивов высока после только хирургического лечения, и радиотерапия полезна для контроля местного рецидива и закрепления эффекта лечения после иссечения лимфатических узлов. Кроме того, некоторые исследования показали, что такие опухолевые клетки чувствительны к радиотерапии, и в литературе также имеются сообщения о том, что карцинома клеток Меркеля является высокорадиочувствительной опухолью, доза облучения которой сходна с дозой облучения при лечении плоскоклеточной карциномы, примерно 45-60 Гр [17, 18]. Ведутся споры о том, нужно ли и когда проводить химиотерапию при нейроэндокринной карциноме. В связи с медленным прогрессированием этих опухолей, низкой эффективностью химиотерапии и ее токсичными побочными эффектами, она применяется в основном у пациентов с прогрессирующим заболеванием и пациентов с отдаленными метастазами. Применяемые препараты включают циклоспорин, винкристин, цисплатин и фторурацил; однако эффективность химиотерапии может быть ограниченной. В связи с высокой частотой рецидивов нейроэндокринного рака, наблюдение должно быть интенсивным, желательно ежемесячным в течение 6 месяцев после операции, затем каждые 2-3 месяца в течение 2 лет и далее ежегодно.
Ссылки.
1, Lawenda BD, Thiringer JK, Foss RD, et al. Merkel Cell Carcinoma Arising in Head and Neck [J]. Am J Clin Oncol, 2001, 24(1):35-42
2. De Wolf-Peeters C, Marien K, Mebis J, et al. A cutaneousAPUDoma or Merkel cell tumor? Морфологически узнаваемая опухоль с биологическим и гистологическим злокачественным аспектом в отличие от ее клинического поведения[J]. 3, Orsini G, Fiorini M, Rubini C, et al. Merkel cell carcinoma of the lip: Report of a case[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2000, 58:1044-1047 4. Fornelli A, Eusebi V, Pasquinelli G, asquinelli G, et al. Гистопатология, 2001, 39:342-346 5, Yom SS, Rosenthal DI, El-Naggar AK, et al. Merkel cell carcinoma of the tongue and head and neck oral mucosal sites. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006, 101(6):761-8 6, Hu M. Журнал челюстно-лицевой хирургии. 2003, 13(2):95-97 7, Liu BA, Su ZS, Liu J. Клинические и патологические особенности первичной злокачественной лимфомы полости рта. Китайские онкологические клиники, 1999, 26(6) 8, Hu M, Yang G, Wen W S и др. Нейроэндокринная карцинома челюстно-лицевой области. Китайский журнал гериатрической стоматологии, 2003, 1(2):75-77 9, Holland JF, Bast Jr RC, Morton DL, et al. Cancer Medicine[M].4th ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997:1571-1603 10. Vigneswaran N, Muller S, Lense E, et al. Оральная хирургия, 1992, 74: 193-197 11, Hayter JP, Jaques K, James KA. Меркель-клеточная опухоль чела.[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 1991, 29:114- 117 12, Moayed S, Maldjian C, Adam R. Magnetic ResonanceImaging, 2000, 18:1039-1042 13, Acland KM, O’Doherty MJ. J Am Acad Dermatol, 2000, 42:606-611 14, Lampreave JL, Benard F, Alavi A, et al. ПЭТ оценка терапевтической перфузии конечностей при клеточной карциноме Меркеля [J]. J Nucl Med, 1998, 39:2087-2090 15, Shaw JH, Rumball E. Клеточная опухоль Меркеля: клиническое поведение и лечение [J]. Br J Surg, 1991, 78:138-142 16, Kokoska ER, Kokoska MS, Collins BT, et al. Раннее агрессивное лечение клеточной карциномы Меркеля улучшает исход [J]. Am J Surg, 1997, 174:688-693 17, Ashby MA, Jones DH, Tasker AD. Clin Radiol, 1989, 40:85-87 18, Fenig E, Brenner B, Katz A, et al. The role of radiation therapy and chemotherapy in the treatment of Merkel cellcarcinoma[J]. Рак, 1997, 80:881-885