Рак молочной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью среди женщин во всем мире. Он стал важной проблемой здравоохранения глобального масштаба и является одной из основных злокачественных опухолей, серьезно угрожающих жизни и здоровью женщин и потребляющих огромные ресурсы здравоохранения, характеризуясь высокой распространенностью, высокой смертностью, большими расходами на медицину и здравоохранение, низкой информированностью и т.д., причем почти 60% новых больных раком молочной железы приходится на развитые страны. По прогнозам, в США в 2013 г. число новых больных раком молочной железы составит около 230 тыс. человек, что составит 29% от общего числа злокачественных опухолей у женщин и займет первое место; а смертность — около 39 тыс. человек, что составит около 14% от общего числа злокачественных опухолей и займет второе место после рака легкого. По сравнению с Европой и США у больных раком молочной железы в Китае наблюдается тенденция к омоложению. По данным исследований, средний возраст больных раком молочной железы в Китае составляет 48 лет, что примерно на 10 лет раньше, чем в западных странах. Поэтому совершенствование стандартизированной диагностики и лечения рака молочной железы является важной проблемой для здоровья людей. В настоящее время методы выявления рака молочной железы включают в основном клинический осмотр (пальпацию), визуализацию и лабораторные исследования. Клиническое обследование обладает высокой специфичностью, но низкой чувствительностью, и обычно выявляется при достижении опухолью определенного объема или при появлении явных клинических симптомов, когда опухоль уже достигла прогрессирующей стадии. Из-за отсутствия специфических опухолевых маркеров лабораторные исследования не могут быть использованы в качестве метода диагностики рака молочной железы и играют лишь определенную контролирующую роль в процессе наблюдения за больным после лечения опухоли. С развитием визуализирующего оборудования и технологий визуализационное исследование стало незаменимым методом диагностики рака молочной железы. Визуализационное исследование не только обладает более высокой точностью, но и позволяет выявлять более ранние опухоли значительно раньше, чем клиническое обследование. В настоящее время в стране и за рубежом признаны такие методы визуализации молочной железы, как маммография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и ядерно-медицинское исследование. Являясь гонадным органом, молочная железа регулируется уровнем эстрогенов и прогестерона в организме и претерпевает изменения. Изменения в фиброгландулярной ткани молочной железы происходят не только во время беременности и грудного вскармливания, но и незначительно в течение менструального цикла. Кроме того, ткань молочной железы претерпевает постоянные изменения в течение всей жизни женщины. В результате анатомическая картина нормальной молочной железы чрезвычайно разнообразна. Различные методы визуализации молочной железы имеют разные принципы построения изображения, и каждый из них обладает своими преимуществами и недостатками, поэтому выбор оптимального метода визуализации стал актуальным для клиницистов. Выбор должен основываться на цели визуализационного исследования в сочетании с анатомическими и физиологическими характеристиками молочной железы. Анатомо-физиологические характеристики молочной железы Ткань молочной железы состоит в основном из фиброзной железы (паренхимы) и соединительной ткани (стромы). Ткань молочной железы полностью развивается только после первой полноценной беременности, а у большинства женщин жировая инфильтрация ткани молочной железы появляется после первого грудного вскармливания. Паренхима молочной железы состоит из 15-20 долек или сегментов, каждый из которых соединен с протоком. Терминальная протоково-дольковая единица является самой основной тканевой единицей, которая включает в себя экстрафолликулярные терминальные протоки, интрафолликулярные терминальные протоки и терминальные альвеолярные протоки. Вдоль протоков располагаются внутренние кубовидные эпителиальные клетки. Миоэпителиальные клетки образуют прерывистый слой между линейным расположением кубоидных клеток и подкладочной мембраной. Подстилочная мембрана отделяет эпителиальные клетки от соединительной ткани. Если в подстилочную мембрану проникают опухолевые клетки, то опухоль становится инвазивной. Вблизи соска кубовидные клетки протока замещаются сквамозными клетками. Соединительная ткань в молочной железе определяет тип и плотность молочной железы и состоит из межлобулярного и внутрилобулярного компонентов. Межлобулярная соединительная ткань окружает терминальные протоково-лобулярные образования, в которых под влиянием гормонов менструального цикла происходят отечные изменения. Поскольку фаза отека приходится на секреторную фазу менструального цикла (примерно за 7 дней до менструации), то во избежание помех для выявления и диагностики поражения физиологической гиперплазией, связанной с половыми гормонами, рекомендуется назначать визуализацию молочных желез через 7-14 дней после менструации, если позволяет состояние. Артериальное кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет ветвей подключичных артерий (внутренние грудные артерии) и ветвей подмышечных артерий (боковые грудные артерии и межреберные артерии). Лимфатический дренаж молочной железы проходит от глубинной части железы к местным лимфатическим узлам, причем не менее 75% дренажа идет к подмышечным лимфатическим узлам, а остальная часть — к параспинальным (медиальным грудным) лимфатическим узлам. Дозорный лимфатический узел — это первый лимфатический узел, в который поступает лимфа из области опухоли, и этот лимфатический узел является первым очагом лимфогенного метастазирования опухоли. Преимущества и ограничения каждого метода визуализации молочной железы 1. Маммография: основываясь на различной относительной скорости поглощения рентгеновского излучения различными тканями, позволяет различать их на изображении. Рентгенография чувствительна к кальцификации в молочной железе и позволяет обнаружить кальцифицированные очаги диаметром <2 мм, что считается важным признаком многих ранних форм рака молочной железы. Однако рентгенография менее чувствительна к изоденсивным образованиям, особенно в более плотных молочных железах. Кроме того, это исследование сопровождается облучением, а высокодозное рентгеновское облучение считается одним из факторов высокого риска развития рака молочной железы. Ультрасонография молочных желез: Ультрасонография молочных желез безболезненна, не требует облучения, может повторяться несколько раз в течение короткого промежутка времени и подходит для женщин любого возраста и любого физиологического периода (включая беременность и кормление грудью). Ультразвуковое исследование более точно определяет характер ворсинчатых образований (кистозные или солидные), а также помогает обнаружить плотные образования молочной железы, которые трудно выявить на рентгенограмме. Однако УЗИ не позволяет четко определить мелкие кальцифицированные очаги; затрудняет диагностику мелких уплотнений в гиперпластических железах и особых видов рака молочной железы; особенности изображения некоторых доброкачественных и злокачественных заболеваний перекрываются; сильно зависит от техники оператора и трудно поддается ретроспективному анализу. 3, МРТ молочной железы: МРТ широко используется в диагностике заболеваний молочной железы в последние десятилетия благодаря высокой разрешающей способности по мягким тканям и отсутствию облучения. МРТ с динамическим усилением может не только отображать морфологическую информацию о поражениях, но и предоставлять функциональную информацию, такую как кровоснабжение поражения, диффузия молекул воды, метаболизм холина в клеточной мембране и т.д., что является более чувствительным средством визуализации молочной железы. Однако в связи с несколько более низкой диагностической специфичностью МРТ молочных желез в руководстве Национальной сети комплексной онкологической помощи США (NCCN) появились более строгие требования к проведению МРТ молочных желез, требующие использования специальных катушек, необходимости проведения пункционной биопсии с МР-наведением, наличия профессиональной бригады специалистов по МР-диагностике молочных желез и других условий. Условия. 4. ядерно-медицинское исследование молочной железы: ПЭТ-КТ использует метаболические различия между нормальными и опухолевыми тканями для диагностики опухоли, что обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, позволяет оценить метастазирование опухоли в лимфатические узлы и системное метастазирование (N-стадия и М-стадия), что дает основание для выбора плана лечения. Однако специфические средства визуализации при раке молочной железы пока не нашли применения в клинике. Скрининг молочной железы - это регулярное обследование молочной железы у здоровых людей, целью которого является выявление ранней стадии рака молочной железы. Благодаря скринингу рака молочной железы пациентки могут получить раннюю диагностику и лечение, что позволяет эффективно снизить смертность от рака молочной железы на 20%-30%. Согласно рекомендациям NCCN 2013 года, принятым в США, здоровым людям без высокого риска необходимо проводить хирургическое обследование молочной железы один раз в 1-3 года в возрасте 25-40 лет, а после 40 лет - ежегодно проводить хирургическое обследование молочной железы и маммографию. В нашей стране основными методами обследования молочных желез являются маммография и УЗИ молочных желез, что связано с различиями в размерах паренхимы молочной железы (она меньше и плотнее) и экономическими ограничениями. Кроме того, средний возраст заболеваемости раком молочной железы в Китае составляет около 48 лет, что раньше, чем в таких странах, как Европа и США, поэтому рекомендуется повысить возраст скрининга до 40 лет. Для групп повышенного риска (предшествующий анамнез рака молочной железы или предраковых состояний, семейный анамнез рака молочной железы, мутация гена BRCA1/2, подростки, перенесшие лучевую терапию грудной клетки, и т.д.) рекомендуется от человека. Целью диагностического обследования является постановка четкого диагноза. В тех случаях, когда трудно поставить четкий диагноз с помощью одного визуализирующего исследования, для всестороннего анализа часто требуется сочетание нескольких методов визуализации. Обычно используются маммография, УЗИ и МРТ. 1. Маммография и УЗИ: эти два метода дополняют друг друга, и их совместное применение является "золотым сочетанием" для клинической диагностики поражений молочной железы. За исключением УЗИ, которое предпочтительно при поражениях молочных желез у молодых людей (до 30-35 лет), беременных и кормящих женщин, маммография и УЗИ рекомендуются для оценки всех диагностических визуализационных исследований, а сочетание этих двух тестов позволяет повысить чувствительность и отрицательную предсказательную ценность диагностики рака молочной железы. Возраст и тип плотности железы влияют на чувствительность маммографической диагностики у женщин и мало влияют на чувствительность УЗИ. Результаты исследования показали, что чувствительность маммографии для выявления и диагностики поражений была выше в группе >50 лет, чем в группе ≤50 лет, а чувствительность двух тестов для выявления рака молочной железы была выше в менопаузальной группе, чем в неменопаузальной, причем различия были статистически значимыми. У пациенток с плотными железами диагностическая чувствительность УЗИ была выше, чем рентгенографии; при поражениях, в которых в основном наблюдалась кальцификация, диагностическая чувствительность рентгенографии была выше, чем УЗИ; при поражениях, положительных при клинической пальпации, диагностическая чувствительность УЗИ была выше, чем рентгенографии; при поражениях, отрицательных при клинической пальпации, разница в чувствительности между двумя методами исследования не была статистически значимой. (1) Клинически подозрительные поражения молочной железы: лицам с аномальным клиническим исследованием молочной железы рекомендуются следующие протоколы визуализации: ультразвуковое исследование молочной железы предпочтительно для лиц моложе 35 лет, необходимость маммографии решается в зависимости от степени подозрения на поражение, а план лечения — в соответствии с классификацией оценки отчета и системы данных визуализации молочной железы; для лиц ≥35 лет проводится маммография в сочетании с ультразвуковым исследованием молочной железы. (2) Клиническое обследование молочной железы без отклонений: обнаруженные при маммографии уплотнения, кальцификация, структурные искажения, асимметричные плотности и другие аномалии необходимо сначала сравнить с результатами предыдущей маммографии, чтобы уточнить, является ли это новой аномалией; при небольших кальцифицированных образованиях можно сфотографировать их с локальным компрессионным увеличением для дальнейшего наблюдения за морфологией поражения; если проявлением является уплотнение, то для дальнейшего наблюдения можно использовать УЗИ. МРТ молочной железы: из-за высокой чувствительности, но низкой специфичности МРТ молочной железы по сравнению с традиционными методами визуализации обычно не используется в качестве преимущества для диагностики рака молочной железы; при максимальном пространственном разрешении 1,9-3,3 мм она имеет большую перспективу применения в ранней диагностике и скрининге рака молочной железы. Пациенткам с плотной или сложной тканью молочной железы, а также пациенткам, диагноз которых не может быть подтвержден методами визуализации анатомических структур (например, маммографией и УЗИ), он может оказать большую помощь. Пункционная биопсия с наведением на изображение: когда поражение все еще трудно четко диагностировать с помощью комплексной визуализации, необходимо патологоанатомическое исследование поражения, и пункционная биопсия с наведением на изображение является окончательным методом подтверждения диагноза. Пункционная биопсия обычно рекомендуется при 4-й степени по классификации BI-RADS. В связи с высокой ложноотрицательной частотой тонкоигольной аспирационной цитологии в настоящее время рекомендуется использовать гистологическую аспирацию из полой иглы. К методам визуализации относятся пункция или локализация с помощью УЗИ, рентгеноскопии и МРТ, причем предпочтение следует отдавать тем методам визуализации, которые просты в исполнении. Поэтому при поражениях, которые можно обнаружить с помощью ультразвука, следует выполнять пункцию или локализацию с последующей биопсией под контролем рентгена, а пункция или локализация с помощью магнитно-резонансной томографии рекомендуется только в тех случаях, когда и ультразвук, и рентген не позволяют выявить поражение. Последующее визуализирующее исследование Последующее визуализирующее исследование относится к визуализирующему исследованию, необходимому для больных раком молочной железы, подтвержденным патологией, включая предоперационное клиническое стадирование, определение эффективности лечения и оценку остаточной опухоли после консервативной операции на молочной железе. Предоперационное клиническое стадирование: обычно подразумевается Т-стадирование опухоли, которое позволяет определить размер, локализацию и степень инфильтрации опухоли, выявить мультицентрические очаги, а также возможные злокачественные очаги в контралатеральной молочной железе, что дает эффективную информацию для составления клинического плана лечения. МРТ обладает высокой разрешающей способностью мягких тканей, а чувствительность выявления очагов в молочной железе значительно выше, чем у других методов визуализации молочной железы. Поэтому МРТ рекомендуется для предоперационного стадирования, особенно у пациенток, подвергающихся консервативной операции на молочной железе.18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ) ПЭТ-КТ-маммография ценна для диагностики плохо стадированных, местнораспространенных или метастатических поражений. Проведение 18F-ФДГПЭТ-КТ на основе стандартного стадирования позволяет дополнительно охарактеризовать очаговые узлы и/или отдаленные метастазы местнораспространенного рака молочной железы (стадирование). 2. Оценка эффективности после лечения: В связи с непрерывным развитием медицинских технологий лечение рака молочной железы претерпело значительные изменения, и от чисто хирургического лечения в прошлом перешло к многопрофильному комплексному лечению. Комплексное лечение рака молочной железы в основном включает неоадъювантную химиотерапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную адъювантную химиотерапию, адъювантную лучевую терапию, эндокринную терапию и молекулярно-таргетную терапию. Оценка эффективности лечения рака молочной железы, особенно оценка эффекта неоадъювантной химиотерапии, напрямую влияет на определение дальнейшего плана лечения опухоли. В настоящее время наиболее часто используемыми критериями оценки остаются критерии оценки ответа при солидных опухолях (responseevaluation criteria insolidtumors, RECIST). То есть критерии оценки эффективности лечения по изменению траектории опухоли до и после химиотерапии. Для анализа и оценки эффективности должны применяться те же методы и методики, что и при исходном обследовании. При маммографии и ультразвуковом исследовании трудно отличить остаточную опухоль после химиотерапии от фиброза, вызванного химиотерапией, в то время как МРТ молочной железы стала методом выбора для оценки эффективности лечения рака молочной железы благодаря высокому разрешению мягких тканей и томографической визуализации. При оценке эффективности лечения с помощью методов визуализации необходимо проводить исходное обследование до начала лечения.18F-ФДГПЭТ-КТ может быть использована для мониторинга и наблюдения после лечения, выявления местных рецидивов и отдаленных метастатических очагов рака молочной железы (рестайлинг), особенно для оценки эффективности лечения больных с явным метастатическим поражением костей. Остатки опухоли после консервативной операции на молочной железе: широкое применение консервативной операции на молочной железе позволило значительно улучшить качество выживания больных раком молочной железы. В последние годы доля операций по сохранению молочной железы в Китае увеличивается из года в год, и послеоперационный остаток опухоли стал самой большой проблемой после операции по сохранению молочной железы. Одним из отличительных признаков остатков опухоли является наличие положительных краев в операционных образцах, и использование средств визуализации для оценки остатков опухоли постепенно входит в практику клиницистов. Поскольку послеоперационная гематома и фиброзная реакция более очевидны, остаточную опухолевую ткань легко скрыть. Поэтому МРТ является лучшим методом визуализации для оценки остаточной опухоли. Значительные злокачественные признаки (например, неравномерное утолщение стенки гематомы, узловое усиление) указывают на наличие остаточной опухоли, а при признаках, которые не поддаются четкой диагностике, рекомендуется повторное обследование пациента через 6 месяцев. Поскольку смертность от рака молочной железы в Китае растет с каждым годом, визуализационное исследование имеет большое клиническое значение для выявления и диагностики рака молочной железы. В клинической практике широко используются маммография, УЗИ, МРТ и ПЭТ-КТ. Принципы визуализации различных методов исследования различны, и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки в отображении нормальной структуры и поражений молочной железы, и в настоящее время ни один метод визуализации не может заменить другие. Поэтому различные методы визуализации являются взаимодополняющими, а интеграция нескольких методов визуализации стала важным залогом точной диагностики и точного лечения. Знание клинических показаний к проведению каждого теста и выбор оптимального метода визуализации могут реально повысить частоту выявления и диагностическую чувствительность заболевания. Это не только приносит пользу пациентам, но и имеет важные клинические и социальноэкономические последствия.