Акупунктура — это древняя китайская терапевтическая техника, которая использует иглы для лечения заболеваний в определенных точках на поверхности тела, т.е. акупунктурных точках. Акупунктура используется более чем в 160 странах и регионах, включая развитые западные страны, и рекомендована Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения 43 заболеваний. Среди многочисленных терапевтических эффектов акупунктуры наибольшее внимание привлекает обезболивающий эффект иглоукалывания в соответствующие акупунктурные точки, и это основная область, в которой современная западная медицина начала изучать механизм действия акупунктуры.
1. Обзор исследований акупунктурной анальгезии
В 1992 году Конгресс США создал Комиссию по альтернативной медицине, а в 1997 году на основании ряда хорошо спланированных клинических испытаний с соответствующими контрольными группами Национальные институты здравоохранения (NIH) создали Комиссию по альтернативной медицине. В 1998 году акупунктура стала самым популярным методом лечения альтернативной медицины среди американских врачей, а в 1999 году NIH создал Национальный центр альтернативной медицины.
Начиная с 1970-х годов, научные работы по акупунктуре постепенно публиковались в академических журналах с индексом SCI, в среднем 148 в год с 1973 по 1997 год, из которых 98 были монографиями, а с 1998 по 2009 год их число возросло до 700, из которых 450 были монографиями. Из 3975 научных работ по акупунктуре, опубликованных с 1991 по 2009 год, 41% (1647) были связаны с болью и обезболиванием. Поэтому, в определенной степени, процесс исследования анальгетического механизма акупунктуры также является процессом, в котором теоретические системы восточной и западной медицины интегрируются и учатся друг у друга.
2. Теоретические основы восточной и западной медицины в акупунктурной анальгезии
Философская основа акупунктуры в китайской медицине уделяет больше внимания профилактике, чем лечению. Китайская медицина считает, что в природе существуют две взаимопротивоположные и взаимодополняющие силы, а именно Инь и Ян, которые взаимодействуют, регулируя поток ключевой энергии, или Ци, в организме. Когда человек находится в здоровом состоянии, Инь и Ян находятся в равновесии, и поток Ци плавный и регулярный; когда Инь и Ян выходят из равновесия, они препятствуют Ци и приводят к болезни. Китайская медицина также считает, что ци течет по телу по сети каналов, которые соединяют внутренние органы с поверхностью кожи; эти каналы называются «меридианами», а 361 акупунктурная точка на теле расположена на этих меридианах. Основываясь на этой теории, китайская медицина считает, что боль вызвана блокировкой меридианов, и что когда «ци» высвобождается через акупунктурные точки, боль снимается естественным образом.
Однако в современных научных исследованиях нет такого понятия, как меридиан, то есть нет анатомической основы. Однако под руководством теории меридианов в китайской медицине некоторые заболевания действительно можно эффективно лечить, поэтому возможно, что меридианы — это не вещество, а функциональный комплекс, интегрированное выражение различных физиологических функций, таких как нервная, кровообращение, эндокринная и иммунная функции. За последние 40 лет многие китайские и зарубежные ученые применили современную западную науку и технологию для получения большого количества данных об анатомии, нейрофизиологии и биохимии акупунктурной анальгезии, и изначально построили теоретическую основу механизма акупунктурной анальгезии. В рамках этой теоретической базы было проведено множество исследований на животных, людях и визуализации.
3. Характеристика акупунктурной анальгезии
Современные исследования в основном показывают, что обезболивающий эффект акупунктуры состоит из двух основных компонентов, а именно: социально-психологического компонента и физиологического эффекта, и что физиологический эффект акупунктурной анальгезии зависит от выбора акупунктурных точек, от того, вызывают ли они ощущение получения ци, от схемы, интенсивности и продолжительности стимуляции после акупунктуры, а также от генетической индивидуальной изменчивости.
3.1 Выбор акупунктурных точек
Выбор акупунктурных точек для лечения боли, вызванной различными заболеваниями, очень важен и напрямую связан с эффективностью обезболивания. Современные исследователи акупунктуры обычно используют точки, выбранные акупунктуристами ТКМ на основе теории ТКМ. Существует фундаментальное различие в понимании природы болезни между ТКМ и западной медициной, т.е. западная медицина определяет болезнь ограниченным и количественным образом, в то время как ТКМ уделяет больше внимания целостному взгляду, рассматривая болезнь как результат дисфункции между различными функциями организма и между организмом и внешней средой. Поэтому, исходя из концепции восстановления баланса организма, выбор акупунктурных точек должен следовать, по крайней мере, трем принципам: 1) в системе меридианов выбор правильного меридиана более важен, чем выбор правильной акупунктурной точки более важен, чем выбор правильной точки; например, для лечения заболеваний, связанных с желудком, следует выбирать меридиан желудка; (ii) для лечения заболеваний глаз используется тот орган, который находится ближе к органу происхождения, например, точка Золотые ворота (BL63) на меридиане Стопы и Солнечного пузыря, так как меридиан Мочевого пузыря достигает головы и соединяется с внутренним кантом глаза. (iii) Везде, где есть боль, находится транзитный узел, и именно здесь выбирается точка А-И, то есть там, где при пальпации пальцами ощущается давящая боль.
В современных экспериментальных исследованиях акупунктуры на самом деле применяется не так много акупунктурных точек. Согласно статистике, из всех исследований, связанных с акупунктурой (1899-2010), индексированных в SCI, больше всего использовались три акупунктурные точки: 345 — точка Хэгу (LI4), 299 — точка Фут Санли (ST36) и 259 — точка Нейгуан (PC6). Другие акупунктурные точки, которые изучались больше, — это точка Байхуэй (в основном используется для лечения психических расстройств), точка Лицзяо (в основном для лечения боли в шее) и точка Чжичжун (в основном для лечения боли в пояснице), которые использовались в 34, 10 и 8 исследованиях соответственно.
2.2 Специфика акупунктурных точек
В комплексном обзоре «специфичности акупунктурных точек» Чжан и др. обнаружили, что в 12 клинических исследованиях половина исследований показала значительный терапевтический эффект для истинных акупунктурных точек по сравнению с фиктивными группами акупунктуры неакупунктурных точек или неродственных акупунктурных точек. Однако не все испытания проводились с подходящими контрольными группами. Пять из шести испытаний с низкой степенью риска не показали существенной разницы между фиктивной группой акупунктуры и группой акупунктуры, а в недавнем обзоре один автор даже пришел к выводу, что фиктивная группа акупунктуры была столь же эффективна, как и группа акупунктуры. С нейрофизиологической точки зрения кажется неразумным, что иглоукалывание в любой части тела даст одинаковый эффект. Поскольку распределение нервов на поверхности тела неоднородно, кажется более разумным, что стимуляция определенных участков может давать различные эффекты.
2,3 Выбор неакупунктурных точек
Выбор акупунктурной точки в качестве контрольной группы представляется более сложным, чем выбор конкретной акупунктурной точки, способной вызвать терапевтический эффект. Согласно более традиционной теории китайской медицины, существует 14 «меридианов», распределенных по всему телу, похожих на транспортные артерии, и множество «луо», похожих на небольшие пути, ответвляющиеся от основных, поэтому теоретически трудно найти место, на которое меридианы вообще не влияют. Учитывая, что большинство меридианов сосредоточено в передней или задней части конечностей и туловища, боковые части туловища и плечи кажутся более подходящими в качестве «неакупунктурных точек»; другой более общий подход заключается в выборе точки в нескольких миллиметрах или сантиметрах от истинной точки в качестве контрольной группы. Опять же, чтобы избежать влияния другого меридиана, в качестве контрольной неакупунктурной точки можно выбрать среднюю точку двух параллельных меридианов, которая теоретически оказывает минимальное влияние на оба меридиана.
2. 4 Получение ощущения Ци
В клинической практике акупунктуристы ТКМ придают особое значение ощущению от уколов, считая, что обезболивающий эффект от уколов проявляется только тогда, когда в месте акупунктурной точки у пациента возникает определенное ощущение. Это особое ощущение описывается как болезненность, припухлость, онемение и тяжесть и известно как «ощущение ци». В отличие от этого, кончики пальцев акупунктуриста также испытывают особое ощущение, что их держат, с повышенным сопротивлением вращению или перемещению иглы вверх и вниз.
2. 5 Кумулятивный эффект
После воздействия на акупунктурные точки эксперименты как на животных, так и на людях показали, что болевой порог постепенно повышается, что позволяет предположить, что обезболивающий эффект акупунктуры — это постепенный и кумулятивный процесс. Более того, этот обезболивающий эффект сохраняется в течение некоторого времени после окончания иглоукалывания. В качестве модели боли в этих экспериментах использовалась острая боль, вызванная ионами калия, а точки измерения боли были выбраны из восьми точек на голове, груди, спине, животе и ногах, где обезболивающий эффект был стабильным и сохранялся в течение 100 минут. Одно из исследований точки Хегу показало постепенное повышение болевого порога после акупунктуры точки Хегу, достигающее пика через 20-40 минут после акупунктуры и продолжающееся в течение примерно 30 минут после окончания акупунктуры.
2. 6 Феномен толерантности
В 1979 году Танг и др. впервые обнаружили отсутствие прямой зависимости между продолжительностью электроакупунктуры и обезболивающим эффектом. В ходе дальнейшего исследования было установлено, что 30 минут акупунктуры могут повысить болевой порог крыс на 89%, но если электроакупунктурная стимуляция проводится постоянно, болевой порог не увеличивается, а постепенно снижается и в конце концов возвращается к нормальному уровню, т.е. возникает феномен толерантности. Такая толерантность к акупунктурной анальгезии может быть связана не только с инактивацией или пониженной регуляцией центральных опиоидных рецепторов, но и с тем, что акупунктура вызывает высвобождение опиоидных пептидов наряду с антиопиоидными пептидными веществами (например, холецистокинином). эффект. Поэтому непрерывная электроакупунктурная стимуляция не рекомендуется. По некоторым данным, разумной продолжительностью акупунктуры является 30 минут. Интервал между сеансами иглоукалывания зависит от заболевания: по данным Liu et al., при заболеваниях, связанных с воспалением, наиболее эффективен один сеанс в неделю, затем два сеанса в неделю, а пять сеансов в неделю не оказывают терапевтического эффекта.
2.7 Индивидуальная вариабельность
Существует значительная индивидуальная вариабельность в акупунктурной анальгезии. В исследовании, сравнивающем обезболивающее действие трех видов акупунктуры, было обнаружено, что и акупунктура, и электроакупунктурная стимуляция способны значительно повысить болевой порог. У пяти из 11 испытуемых был отмечен значительный обезболивающий эффект, причем у двух из этих пяти испытуемых электроакупунктурная стимуляция была эффективна только в случае иглоукалывания, а у трех — только в случае мануального иглоукалывания. Эти результаты позволяют предположить, что эффект акупунктурного обезболивания связан не только с индивидуальными различиями, но и со способом акупунктуры. Кроме того, эта индивидуальная вариабельность может быть генетически обусловлена.
2. 8 Частотная зависимость
Существуют доказательства того, что различные частоты стимуляции электроакупунктурных точек активируют различные нейронные пути. В исследовании на артритных крысах Слука и др. обнаружили, что низкочастотная электроакупунктурная стимуляция (2 Гц) увеличивала высвобождение 5-гидрокситриптамина в спинном мозге, тогда как высокочастотная акупунктура не оказывала такого эффекта. С другой стороны, высокочастотная электроакупунктура (100 Гц) снижала высвобождение аспартата и глутамата в дорсальном роге спинного мозга, тогда как низкочастотная не оказывала такого эффекта. Более интересно, что обезболивающий эффект частоты, по-видимому, коррелирует с типом заболевания. Чжан и др. обнаружили, что в крысиной модели воспалительной реакции 10 Гц, но не 100 Гц, подавляли воспаление путем активации гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси (HPA). При нейропатической боли, вызванной спинальным стенозом, Sun и др. обнаружили, что электроакупунктура 2 Гц в течение 30 минут значительно подавляла повышенную чувствительность к холодовой стимуляции более чем на 24 часа, тогда как электроакупунктура 100 Гц не оказывала такого эффекта. В настоящее время большинство исследований показывают, что низкочастотная электроакупунктура эффективнее высокочастотной для обезболивания, но 100 Гц эффективнее 2 Гц при лечении мышечного спазма, вызванного травмой спинного мозга.
2. 9 Интенсивность стимуляции
Одна из основных причин, почему интенсивность электроакупунктуры не привлекает достаточного внимания по сравнению с частотой, заключается в том, что, в отличие от частоты, интенсивность не имеет больших возможностей для изменения, то есть она может варьироваться только между сенсорным и болевым порогами, и это изменение обычно не превышает 6 раз (0,5-3 мА), тогда как частота может варьироваться в 50-100 раз (1 или 2-100 Гц). Барлас и др. сообщили, что у здоровых добровольцев без патологической боли для повышения болевого порога требовалась более высокая интенсивность стимуляции. Стимуляция силой 9-12 мА позволяла снизить дозу анальгетиков на 65%. А при воспалительных заболеваниях, по-видимому, более полезной является стимуляция меньшей интенсивности.
2. 10 Психические факторы
В клинических терапевтических вмешательствах эффекты лекарств, физиологии и хирургии часто сопровождаются психологическими факторами, и то же самое верно для анальгетического процесса акупунктуры, то есть физиологические эффекты акупунктуры сосуществуют с эффектами ожиданий пациента, и трудно провести различие между этими двумя эффектами. Конг и др. обнаружили, что позитивное предвосхищение эффектов акупунктуры усиливает анальгетический эффект акупунктуры, т.е. не только снижаются субъективные показатели восприятия боли, но и изменяется функциональная визуализация мозга в ответ на раздражители; они также обнаружили, что предвосхищение вызывает анальгетический эффект в определенных сегментах. Кроме того, группа обнаружила, что, хотя уколы способны вызывать функциональные изменения в некоторых специфических областях мозга, мнимые уколы способны вызывать анальгетический эффект, аналогичный эффекту от реальных уколов. Они предположили, что предвкушение активирует некоторые области мозга в переднем мозге, что в свою очередь влияет на интеграцию боли в подкорковых структурах мозга, тогда как акупунктура активирует нервную проводимость от периферии к центру, что в свою очередь подавляет восприятие и интеграцию боли в коре головного мозга, а это означает, что психогенная анальгезия может не активировать те же пути нервной проводимости, что и акупунктурная анальгезия.
3. изучение механизма действия периферических акупунктурных точек в акупунктурной аналгезии
В традиционной акупунктурной клинической практике обезболивающий эффект акупунктуры тесно связан с ощущением «получения ци», которое включает характерные для пациента «болезненность, онемение и отечность». Это ощущение «получения ци» включает характерные для пациента ощущения «болезненности, онемения и растяжения», а также ощущение сопротивления и вытягивания во время процедуры иглоукалывания. Поэтому важно понять механизм обезболивания при воздействии акупунктуры на акупунктурную точку, чтобы понять происходящие местные изменения.
3.1 Физиологические изменения в мышечной ткани акупунктурных точек
В 1973 году Шен и др. разработали эксперимент, в котором акупунктурные иглы вводились в акупунктурные точки L1-4 или Сансили для стимуляции, а электромиография записывалась с мышц, расположенных ниже акупунктурных точек. Эти ощущения пропадали, если прокаин локально вводился в мышцы под акупунктурной точкой, куда вводились иглы, а у пациентов с поясничной анестезией ощущение «получения ци» не достигалось при акупунктуре в третьей миле стопы, и амплитуда сокращения мышц не регистрировалась на ЭМГ. В 2002 году Кавакита и др. предположили, что ощущение «получения ци» в основном вызывается многочисленными рецепторами на глубоких мышечных тканях. У одного из них отсутствовала поверхностная чувствительность кожи, но при вращении игл в акупунктурной точке возникало ощущение «получения ци», и пациент мог спонтанно реагировать; у другого пациента, у которого не было ни поверхностной, ни глубокой чувствительности, ощущения «получения ци» не было вообще. У другого пациента, который был лишен как глубоких, так и поверхностных ощущений, ощущения «ци» не было вообще. Это позволяет предположить, что активация многочисленных рецепторов в глубоких тканях (в основном в мышцах) при акупунктуре может быть причиной возникновения ощущения «получения ци».
3.2 Физиологические изменения в соединительной ткани акупунктурной точки
В последние годы Лангвин и др. предложили новую гипотезу о механизмах пери-акупунктуры, которые вызывают ощущение «получения ци». Они предполагают, что механизм акупунктурного лечения заключается главным образом в том, что вращающаяся игла заставляет окружающую соединительную ткань запутываться в игле, и что ткань, запутанная в игле, передает механические сигналы окружающим тканям, когда она движется вместе с иглой. Это подтверждает и другой недавний эксперимент, в котором дегрануляция тучных клеток в соединительной ткани усиливалась при хорошем обезболивании от уколов в точку стопы Санли, а обезболивающий эффект от уколов в точку стопы Санли уменьшался, если тучные клетки были повреждены лекарством. Таким образом, тучные клетки в соединительной ткани играют очень важную роль в обезболивающем процессе акупунктуры.
Кроме того, в работе, опубликованной в журнале Nature Neuroscience, Нанна Голдман и др. предполагают, что обезболивающий эффект акупунктуры — это локальный эффект, и что механизм этого локального эффекта заключается в основном в высвобождении аденозина вокруг акупунктурной точки. Они обнаружили, что иглоукалывание в точку Sanli на стопе значительно уменьшает воспалительную боль в ипсилатеральной конечности, но не оказывает существенного влияния на боль в контралатеральной конечности. Они также обнаружили, что обезболивающий эффект акупунктуры значительно снижался при блокировании синтеза аденозина или использовании антагонистов рецептора аденозина A1; аналогичным образом акупунктура не оказывала обезболивающего эффекта на мышей с нокаутом рецептора аденозина A1. Поэтому они пришли к выводу, что механизм обезболивающего действия акупунктуры в основном заключается в повышенном высвобождении аденозина вокруг точки акупунктуры и местном обезболивающем эффекте через аденозиновые A1-рецепторы.
4. исследования центрального механизма акупунктурной анальгезии
4,1 Нейрофизиологические исследования
4,1,1 Спинальные механизмы акупунктурной анальгезии
В клинической практике акупунктуристы ТКМ обычно выбирают различные акупунктурные точки в соответствии с терапевтическими потребностями, основываясь главным образом на функциональной специфике точек в теории меридианов. Один из важных принципов заключается в том, что если боль возникает в голове, шее и верхних конечностях, акупунктурные точки верхних конечностей обычно используются в качестве первого выбора лечения; в то время как акупунктурные точки нижних конечностей в основном используются для лечения радикулита и болей в животе, что соответствует иннервации сегментов спинного мозга. Организм, состоящий в основном из кожи, мышц, костей и внутренних органов, иннервируется двигательными нервами, а сенсорная информация поступает в дорсальный рог спинного мозга по афферентным нервам. Это подтверждают соответствующие нейрофизиологические исследования.20 Ву и др. обнаружили, что при термической травматической стимуляции задних конечностей кошек обезболивающий эффект от выбора точки Сан Ли на стопе, которая иннервируется тем же сегментом спинного мозга, был значительно лучше, чем от точки Хегу, которая не иннервируется тем же сегментом.21 Дай и др. обнаружили, что акупунктура стопы Сан Ли подавляет экспрессию гена c-fos в дорсальном роге спинного мозга, вызванную травматической стимуляцией. Таким образом, хотя при некоторых болях выбор точки акупунктуры не совпадает с местом боли, эти данные позволяют предположить, что обезболивающий эффект акупунктуры, по крайней мере частично, достигается за счет модуляции интеграции болевой информации в спинном мозге. Кроме того, в исследованиях синаптической передачи в нейронах спинного мозга было обнаружено, что акупунктурные точки, такие как стопа Сан Ли, вызывают деполяризацию пресинаптических С-афферентных нервов, что приводит к снижению высвобождения нейротрансмиттеров, таких как вещество Р и глутамат, из нервных окончаний, а также ингибируют симпатические одноволоконные нервные импульсы в дорсальном роге спинного мозга, вызванные травматическими стимулами. Электроакупунктура стопы и трех ли также может вызвать травмированные нейроны в дорсальном роге спинного мозга в состоянии длительной гиперполяризации мембраны, и таким образом постсинаптические потенциалы также могут быть заторможены22.
4,1,1 Пути нервной проводимости, активируемые акупунктурой
Болевой нервный проводник делится на восходящий и нисходящий пути проведения, а восходящий путь проведения делится на боковой спинномозговой тракт и спинно-таламусный тракт Существует два основных восходящих пути проведения боли: в боковом спинномозговом тракте и спинно-таламусном тракте. Первый берет начало поверхностно в дорсальном роге спинного мозга и проецируется в латеральное парабрахиальное ядро, соединяясь в основном с областями мозга, участвующими в обработке эмоционального компонента боли; второй берет начало поверхностно и глубоко в дорсальном роге спинного мозга, проецируется в таламус и соединяется с областями коры, участвующими в сенсорной дискриминации и эмоциональном компоненте боли.23 Как клинические, так и фундаментальные исследования показали, что проводящие пути, активируемые акупунктурой, пересекаются с путями боли. Как показано на рисунке 2, нейронные возбуждения от мест боли и акупунктурных точек объединяют информацию в дорсальном роге спинного мозга и в среднем таламусе (например, парабрахиальное ядро).
Эндогенная нисходящая тормозная система центральной нервной системы была важным открытием в 20 веке для понимания механизма боли. Нисходящая тормозная система состоит из многих областей мозга, включая вентральную латеральную часть продолговатого мозга (RVM), периакведуктальное серое вещество (PAG) и аркуатное ядро (Arc), и фактически, подобно опиоидной анальгезии или анальгезии, вызванной стимуляцией областей мозга, эта система играет ключевую роль. 24.
4. 2 Исследования визуализации
Исследования нейрофизиологических механизмов акупунктурной анальгезии в основном были сосредоточены на изучении животных. В последние годы с развитием методов визуализации, благодаря их неинвазивному характеру, люди начали применять эти методы непосредственно к человеку, чтобы выявить центральные механизмы акупунктурной анальгезии. Исследования функционального магнитного резонанса (фМРТ) показали способность модулировать лимбическую систему и подкорковые структуры мозга при воздействии на акупунктурные точки, такие как Хэгу, Фут Санли или Янлинцюань. Когда возникает ощущение получения ци, в среднем мозге активизируется периакведуктальное серое вещество и nucleus accumbens, инсула, гипоталамус, вомероназальное ядро и главная соматосенсорно-моторная кора, в то время как некоторые области мозга демонстрируют инактивацию, такие как часть передней ростральной поясной коры, миндалина и гиппокампальный комплекс. Чтобы выяснить, может ли акупунктура в разных точках одного и того же сегмента спинного мозга вызывать различные центральные реакции, Чжан и др. сравнили области мозга, активированные акупунктурой в точке Foot Sanli/Sanyinjiao, с теми, которые активируются акупунктурой в точке Yanglingquan/Shengshan, и обнаружили, что различия действительно есть, причем в первом случае активируются в основном префронтальные области мозга и деактивируется гипоталамус, тогда как во втором случае активируется гипоталамус и тормозятся моторные области мозга. Таким образом, это свидетельствует о том, что стимуляция различных областей мозга в согласующих сегментах спинного мозга может вызывать различные эффекты, что подтверждает существование специфичности акупунктуры. Дальнейшие исследования показали, что стимуляция акупунктурных точек активирует гипоталамус и первичные соматосенсорно-двигательные области, одновременно тормозя кору переднего мозга, в то время как стимуляция неакупунктурных точек не оказывает такого эффекта. Когда акупунктурная точка, связанная со зрением, расположена на латеральной стороне стопы, что часто используется для лечения заболеваний, связанных с глазами, фМРТ показывает, что при стимуляции этой точки активируется зрительная кора, тогда как стимуляция неакупунктурных точек не оказывает такого эффекта.
5. Связанные нейротрансмиттеры, участвующие в акупунктурной анальгезии
Еще в 1970-х годах Хань Цзишэн и др. обнаружили, что перфузия спинномозговой жидкости кроликов-доноров кроликам-реципиентам после акупунктуры может обеспечить отличную анальгезию у кроликов-реципиентов, что убедительно свидетельствует о том, что химические медиаторы играют очень важную роль в акупунктурной анальгезии. На протяжении десятилетий многочисленные исследователи демонстрировали в исследованиях на людях и животных, что акупунктурная анальгезия — это сложный физиологический процесс, в котором участвует множество химических передатчиков и модуляторов. Эти нейротрансмиттеры и модуляторы включают, главным образом:
5,1 опиоидные пептиды
Хорошо известно, что β-эндорфины, энкефалины, преднизолон и μ, δ и κ опиоидные рецепторы присутствуют в центральной и периферической нервной системе и что эти опиоидные пептиды и их рецепторы играют очень важную роль в обезболивании. частично отменяют эффект электроакупунктурной стимуляции при лечении пульпалгии, и что повышенные уровни бета-эндорфиноподобных веществ можно обнаружить в спинномозговой жидкости пациентов с опухолями мозга, а также хронической болью, которые лечились акупунктурной аналгезией. Налоксон ослабляет анальгетический эффект акупунктуры у кошек и обезьян. Кроме того, анальгетический эффект акупунктуры не очень выражен у мышей CXBK с дефицитом опиоидных рецепторов. Напротив, анальгетический эффект акупунктуры может быть усилен при использовании ингибиторов пептидаз, таких как D-аминокислоты, D-фенилаланин и бацитрацин, для защиты опиоидных пептидов от катаболизма. В связи с этими результатами роль опиоидов в акупунктурной анальгезии была широко изучена.
5,1,1 Периферические опиоидные пептиды
Способность опиоидных веществ модулировать периферическую воспалительную боль подтверждена многочисленными доказательствами: локальное введение опиоидных антагонистов может устранить обезболивающий эффект акупунктуры на вызванную CFA воспалительную боль у крыс, а локальное введение антител к β-эндорфину или адренокортикотропин-рилизинг фактору также может уменьшить обезболивающий эффект акупунктуры. Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что периферические опиоиды играют определенную роль в модуляции воспалительной боли при акупунктурной аналгезии.
5,1,2 Центральные опиоидные пептиды
Многочисленные эксперименты показали, что различные частоты электроакупунктурной стимуляции вызывают высвобождение различных классов опиоидных веществ. Результаты радиоиммуноанализа перфузата спинного мозга у крыс показывают увеличение высвобождения энкефалина при низких частотах (около 2 Гц) и увеличение высвобождения преднизолона при более высоких частотах (около 100 Гц), что также согласуется с результатами экспериментов на людях. В то же время разные частоты электроакупунктурной стимуляции активируют разные классы опиоидных рецепторов: в физиологическом состоянии низкочастотная электроакупунктурная стимуляция активирует μ- и δ-рецепторы, а высокочастотная — κ-рецепторы; при патологической боли электроакупунктурная стимуляция активирует только μ- и δ-рецепторы, но не κ-рецепторы. Эксперименты на крысах также показали, что низкочастотная электроакупунктурная стимуляция, активирующая μ- и δ-рецепторы, позволяет добиться более сильного и длительного обезболивающего эффекта, чем высокочастотная электроакупунктурная стимуляция. Анальгетический эффект от воздействия игл разной частоты может быть также опосредован ядрами мозга, экспрессирующими различные опиоидные рецепторы. Например, разрушение аркуатного ядра у крыс может устранить анальгетический эффект низкочастотной электроакупунктурной стимуляции и не влияет на эффект высокочастотной стимуляции, тогда как разрушение парабрахиального ядра может повлиять на эффект высокочастотной электроакупунктурной стимуляции и не влияет на эффект низкочастотной электроакупунктурной стимуляции. Кроме того, Zhu et al. 2004 продемонстрировали, что микроинъекция налоксона в субцентральное ядро таламуса блокировала обезболивающий эффект высокочастотной электроакупунктурной стимуляции, в то время как микроинъекция налоксона в переднее теменное ядро блокировала обезболивающий эффект низкочастотной электроакупунктурной стимуляции.
Предыдущие экспериментальные исследования показали, что в анальгетическом процессе акупунктуры участвуют многочисленные области мозга и ядра мозга, такие как субцентральное ядро таламуса (Sm), хвостатое ядро (Cd), септальная область (Sp), волярное ядро (Ac), аркуатное ядро (Arc), серое вещество акведука среднего мозга (PAG) и nucleus magnus среднего шва (NRM), которые экспрессируют опиоидные пептиды и опиоидные рецепторы. Напротив, ингибиторы пептидаз, блокирующие деградацию эндогенных опиоидных пептидов, эффективно усиливают и продлевают обезболивающий эффект акупунктуры. Аналогично, блокирование опиоидных рецепторов в преоптической области, шишковидной железе, перегородке, хвостатом ядре, миндалине и хвостатом ядре также ослабляет обезболивающий эффект акупунктуры. he et al. продемонстрировали, что болевой порог кроликов повышается после электроакупунктурной стимуляции и что опиоидные вещества в хвостатом ядре увеличиваются, а блокаторы μ-опиоидных рецепторов блокируют обезболивающий эффект электроакупунктуры, в то время как δ- и κ-блокаторы не оказывают никакого эффекта. Дугообразное ядро также содержит большое количество β-эндорфиновых нейронов, и анальгетический эффект акупунктуры полностью пропадает после разрушения дугообразного ядра. В зрительных ядрах таламуса экспрессируются опиоидные рецепторы, и анальгетический эффект акупунктуры может быть блокирован микроинъекцией налоксона в эту область, тогда как преоптическое ядро относится к лимбической системе, поэтому предполагается, что электроакупунктурная стимуляция может активировать опиоидные рецепторы на нейронах преоптического ядра таламуса и таким образом играть роль в модуляции ноцицептивного аффекта.
5.2 Холецистокининовый пептид (CCK-8)
CCK-8 широко экспрессируется в спинном мозге и различных областях головного мозга и участвует в различных физиологических функциях. Когда CCK-8 связывается со своими рецепторами, он эффективно подавляет опиоидную активность. Участие CCK-8 в акупунктурной аналгезии было продемонстрировано в нескольких экспериментах: Ko et al. 2006 показали, что высокочастотная электроакупунктурная стимуляция увеличивает экспрессию мРНК рецепторов CCK в таламусе крыс; Huang et al. обнаружили, что интратекальная инъекция CCK-8 подавляет обезболивающий эффект электроакупунктуры, а инъекция антагониста его рецепторов усиливает обезболивающий эффект; Zhou et al. Если антисмысловые олигонуклеотиды мРНК CCK вводились в боковые желудочки мозга крыс, нечувствительных к электроакупунктуре, уровень CCK-8 в их мозге снижался, и крысы превращались из нечувствительных к электроакупунктуре и морфиновой анальгезии в чувствительных. Крысы были преобразованы из нечувствительных к электроакупунктуре и морфину в чувствительных. Кроме того, Ли и др. продемонстрировали, что уровень экспрессии мРНК рецептора CCK-A был значительно выше у крыс, которые не реагировали на обезболивающий эффект акупунктуры в точку Foot San Li, чем у тех, которые были чувствительны. Это показывает, что количество высвобождаемого CCK и плотность экспрессии его рецептора тесно связаны с чувствительностью людей к обезболиванию акупунктурой.
5,3 5-гидрокситриптамин (5-HT)
В центральной нервной системе экспрессируется большое количество 5-HT и его рецепторов, которые тесно связаны с регуляцией неприятных ощущений. Акупунктурная анальгезия связана с увеличением экспрессии 5-HT и его метаболитов в спинном мозге и ядре accumbens, в то время как в различных исследованиях на животных анальгетический эффект акупунктуры значительно снижался при разрушении ядра accumbens или при истощении 5-HT в мозге с помощью 5,6-диметилтриптамина (5,6-DHT). 2-хлорфенилаланин, ингибитор синтеза 5-HT Анальгетический эффект акупунктуры также подавлялся ингибитором синтеза 5-HT 2-хлорфенилаланином и усиливался при разрушении 5-HT ингибитором моноаминоксидазы эвгенолом. Блокаторы и антагонисты рецепторов 5-HT почти полностью устраняли анальгетический эффект акупунктуры. Эти результаты позволяют предположить, что в модуляции обезболивающего эффекта акупунктуры могут участвовать как пути повышения, так и пути понижения 5-HT в ядре аккумбенса.
Кроме того, недавние исследования показали, что в нервной системе существует множество рецепторов 5-HT, причем рецепторы 5-HT2A и 5-HT3A экспрессируются в основном на терминалях первичных травмирующих сенсорных афферентных нервных волокон, а рецепторы 5-HT1A и 5-HT1B экспрессируются в основном в нейронах дорсального рога спинного мозга, принимающих терминали этих нервных волокон. Экспериментально было показано, что акупунктура влияет на высвобождение вещества Р (SP) путем модуляции связывания 5-HT с рецепторами 5-HT1A и 5HT3, тем самым оказывая обезболивающее действие.
5,4 Норэпинефрин (NA)
Норэпинефрин содержится в основном в норэпинефринергических нейронах в ядрах A1, A2, A4-7 ствола мозга. Аксоны этих нейронов могут проецироваться в передний мозг в обоих направлениях через вентральные или дорсальные тракты, а также в спинной мозг через дорсолатеральный пучок для регуляции ноцицепции. Серия экспериментов показала, что электроакупунктурная стимуляция вызывает снижение уровня норадреналиновых веществ в мозге крыс во время обезболивания. Дальнейшие эксперименты показали, что NA может иметь различные эффекты в спинном мозге и на супраспинальном уровне. Когда предшественник NA DOPS вводился интрацеребровентрикулярно, обезболивающий эффект акупунктуры подавлялся, а когда DOPS вводился интратекально, обезболивающий эффект акупунктуры усиливался. Кроме того, когда α2-адренергические рецепторы, экспрессированные в спинном мозге, антагонизировались его антагонистом йохимбином, обезболивающий эффект акупунктуры подавлялся. Таким образом, NA подавляет обезболивающий эффект акупунктуры в головном мозге, в то время как в спинном мозге он усиливается.
5,5 Глутамат и его рецепторы
Терминалы сенсорных афферентных нервных волокон при травме содержат большое количество возбуждающих аминокислот, таких как глутамат и аспартат, а также большое количество метаботропных рецепторов NMDA, AMPA/KA и глутамата в поверхностных нейронах дорсального рога спинного мозга, которые играют важную роль в передаче информации о травме в физиологических условиях, а также в центральной ноцицептивной сенсибилизации в патологических условиях. Многочисленные экспериментальные результаты показывают, что блокирование NMDA и AMPA/KA рецепторов усиливает обезболивающий эффект акупунктуры. В эксперименте по перевязке спинного нерва у крыс чувствительность NR1 NMDA-рецепторов в спинном мозге повышалась после перевязки и снижалась под воздействием акупунктуры. Аналогично, в модели воспалительной боли у крыс акупунктура снижала экспрессию NR1 и NR2 глутаматных рецепторов в спинном мозге.
Фармакологические эксперименты также показали, что блокирование NMDA-рецепторов значительно усиливает обезболивающий эффект акупунктуры. Анальгетический эффект низких доз антагониста NMDA-рецепторов кетамина в сочетании с иглоукалыванием был намного выше, чем у одного только иглоукалывания, а анальгетическая эффективность антагониста глутаматных рецепторов в сочетании с иглоукалыванием также значительно повышалась. Это позволяет предположить, что антагонисты рецепторов NMDA и AMPA/KA могут оказывать синергическое действие на анальгезию при использовании в сочетании с акупунктурой.
5,6 γ-аминомасляная кислота (ГАМК)
ГАМК является важным тормозным нейротрансмиттером в центральной нервной системе и участвует в различных физиологических и патологических процессах. Она состоит из трех основных подтипов рецепторов: GABAa, BABAb и GABAc. В настоящее время считается, что рецепторы типа GABAa и BABAb участвуют в регуляции ноцицепции, но их роль в анальгетическом процессе акупунктуры еще недостаточно изучена.
5,7 Вещество P (SP)
Помимо вышеперечисленных нейротрансмиттеров, SP является важной молекулой ноцицептивной сигнализации и вероятной мишенью для обезболивания иглой. Различные травмирующие стимулы могут увеличить высвобождение вещества Р в спинном мозге, а Дуань и др. показали, что иглоукалывание для обезболивания на третьей миле стопы может подавить высвобождение вещества Р в спинном мозге, и что иглоукалывание при пульпарной боли может уменьшить количество вещества Р в ядре тройничного нерва. Также было высказано предположение, что процесс акупунктурной анальгезии не связан напрямую с SP, как в экспериментах Zhu et al., которые продемонстрировали, что низкоинтенсивная электроакупунктурная стимуляция билатеральных околопупочных точек оказывала значительный анальгетический эффект, не влияя на уровень вещества P в спинном мозге. На этом основании было выдвинуто предположение, что ноцицепция сама по себе активирует эндогенную опиоидную пептидную систему, которая подавляет высвобождение SP, и что акупунктура усиливает этот процесс.
5,8 Другие биологически активные вещества
В процесс акупунктурной анальгезии могут быть вовлечены и другие вещества, такие как ангиотензин II, который способствует высвобождению спинального ангиотензина II во время высокочастотной электроакупунктурной стимуляции, тем самым препятствуя анальгетическому эффекту акупунктуры; повышенная экспрессия ингибитора гормона роста в спинном мозге и дорсальных корешковых ганглиях во время акупунктурной анальгезии; микроинъекция нейрогипокретина в центральный акведук усиливает анальгетический эффект акупунктуры, тогда как активация рецепторов дофамина 1-го типа может Эффект акупунктурной анальгезии был подавлен активацией рецепторов дофамина 1-го типа.