Короткий рост (short stat ure) определяется как рост ребенка, который более чем на 2 стандартных отклонения ниже нормального роста человека той же расы в аналогичных условиях или ниже третьего процентиля кривой роста нормального ребенка.
Диагностические этапы короткой статуры
Анамнез ребенка включает гестационный возраст при рождении, способ родов, длину и вес, наличие асфиксии и деформации; гестация матери, роды, история беременности и родов, состояние здоровья во время беременности, история болезни, подверженность краснухе, история употребления алкоголя и курения, роды и схватки, размер, форма и состояние тканей плаценты, история самопроизвольного аборта; рост родителей и всех членов семьи, пубертат родителей и история развития; рост ребенка ниже нормы. История развития; подвергался ли ребенок дискриминации и жестокому обращению, были ли неблагоприятные факторы в окружающей среде, влияющие на психосоциальное состояние ребенка; кормление и аппетит. Были собраны предыдущие записи роста ребенка и построена кривая роста.
Физический осмотр должен быть стандартизирован, включая рост, вес, рост сидя, расстояние между пальцами, окружность головы, толщину подкожного жира и т.д. Обратите внимание на пропорциональность развития ребенка, особенности головы, лица, туловища и конечностей. Исследуется развитие мышц, мышечный тонус, органы всего тела, особенно половые органы и вторичные половые признаки.
Лабораторные обследования включают определение костного возраста и фронтальную и боковую рентгенографию черепа. Если у ребенка подозревается поражение скелета, необходимо дальнейшее обследование позвоночника, грудной клетки, верхних и нижних конечностей, эпифизарного роста и плотности костей. У девочек с низким ростом или легкими деформациями следует провести анализ кариотипа, чтобы исключить врожденную гипоплазию яичников. При эндокринных нарушениях или гипофизарной карликовости следует проверить функцию щитовидной железы (F T3, F T4 и TSH) и гормона роста (различные тесты стимуляции), а также измерить уровни IGH1 и IGFBP3 для определения функции оси GH-IGF. Тест на стимуляцию L HRH и тест на стимуляцию ХГЧ могут быть проведены у пациентов с подозрением на задержку пубертатного укорочения и дисфункцию гипофиза.
Дифференциальная диагностика короткого роста
Дефицит ГРГ является наиболее распространенной причиной карликовости у детей. Низкий рост, обусловленный отсутствием или недостаточностью секреции ГР гипофизом, называется гипофизарной карликовостью, также известной как гипофизарная короткая статура, и может сопровождаться множественной гипофункцией гормонов гипофиза. В зависимости от дефекта функции оси гипоталамус-ГГ-IGF этиология может быть разделена на:
1, нарушение секреции ГР:
(1) Дисфункция коры головного мозга: нейросекреторная дисфункция ГР (growt hormone neurosecretory dysf unction, GH2ND) и дефекты нейротрансмиссии;
(ii) Гипоталамический дефицит GH: такие как воспаление, травма, опухоль, инфильтративные поражения и индуцированные глюкокортикоидами или половыми гормонами и идиопатические в центральной нервной системе;
(3) Дефицит ГР гипофиза: такие как анатомические аномалии, травматическое повреждение головного мозга, мутация гена ГР и идиопатические и т.д.
2.Постсекреторные нарушения ГР:
(1) Наличие антител к ГР;
② Значительное повышение уровня глобулина, связывающего ГР;
(iii) Дефект рецептора ГР;
④ Наличие антител против рецепторов GH;
⑤ Пост-GH рецепторный дефект.
3.Дефективный синтез IGF1:
① Дефект места производства IGF1;
②Изменения в белке, связывающем IGF1;
(3) Наличие антитела IGF1.
4, Нечувствительность к IGF1:
① Уменьшение количества рецепторов IGF1;
②Дефектный рецептор IGF1;
(iii) Наличие антитела IGF1;
④ Дефектный пост-ИФР1 рецептор;
⑤ Ткани-мишени не чувствительны к IGF1.
Некоторые дети с дефицитом ГР имеют в анамнезе осложненные роды, асфиксию или неправильное положение при рождении, причем наиболее распространенными являются роды в ягодичном предлежании или в полном сроке. Рост детей с дефицитом ГР при рождении нормальный, но рост замедляется с 5 месяцев после рождения, а замедление роста обычно отмечается после 2-3 лет. Замедление роста увеличивается с возрастом, а форма тела более инфантильная, чем соответствует реальному возрасту. Аппетит с детства понижен. Как правило, ребенок невысокого роста, с относительно большим количеством подкожного жира, накоплением жира на животе, круглым лицом, слегка выступающим лбом, небольшой челюстью, нормальным верхним и нижним объемом, пропорциональными конечностями, высоким темпом голоса, годовой темп роста в школьном возрасте составляет менее 5 см, в тяжелых случаях только от 2 см до 3 см, отклонение роста ниже нормального среднего — 2 SD. Интеллект ребенка был в норме. Прорезывание зубов и костный возраст были задержаны. Подростковое развитие в основном задерживалось. Разница в скелетном возрасте обычно составляет более 2 SD. При наличии дефицита других гормонов гипофиза обычно наблюдается недостаток гонадотропина, что приводит к отсутствию полового развития, маленькому пенису и яичкам у мальчиков, отсутствию развития молочных желез у девочек и первичной аменорее; при дефиците АКТГ часто наблюдается пигментация кожи и тяжелая гипогликемия; при дефиците тиреоидных гормонов — гипотиреоз. В некоторых случаях наблюдаются полигидрамниоз и частичный энурез.
Внутриутробная задержка роста (ВЗРР) обычно диагностируется у доношенных новорожденных весом менее 2,5 кг. В настоящее время выделяют два типа ВУГР: нормальный тип ВУГР, который характеризуется однородным коротким ростом, и асимметричный короткий рост (синдром Рассела-Сильвера). Общий тип ВУГР не имеет гендерных различий и не связан с дисморфизмом, за исключением пропорциональной карликовости. У детей с НН ГР может быть недостаточная или аномальная секреция ГР при эндокринном обследовании. Сообщалось, что у определенного процента детей с IU GR пик ГР после медикаментозной стимуляции составляет менее 10 мкг/мл.
У детей с IU GR пиковое значение ГР после лекарственной стимуляции составляет менее мкг/мл. У родителей может быть задержка полового созревания. Чем более выражена задержка полового развития, тем более значимым, как правило, является семейный анамнез. Эндокринные функциональные тесты обычно в норме, но уровень ГР может быть частично или временно недостаточным после фармакологической стимуляции. Однако задержка спонтанного полового созревания может все же позволить ребенку достичь нормального роста и половой зрелости, так что это вариант нормального роста. Большинство детей рождаются с нормальной длиной и весом, и в первые несколько лет нет никаких отклонений, но рост и созревание уменьшаются с каждым годом, особенно перед половым созреванием или при его приближении (за 2-3 года до 10-11 лет для мальчиков и 9-10 лет для девочек). Появление половых признаков может быть задержано на несколько лет, от 16 до 18 лет у мужчин и от 14 до 16 лет у женщин, а позднее наступление половой зрелости связано с задержкой костного возраста, который также идет параллельно с ростом. Это расстройство характеризуется поздним наступлением естественного полового созревания, за которым следует ускоренный рост в высоту и прогрессивный процесс полового развития, не отличающийся от такового у нормальных детей. Он может достичь взрослого пожизненного роста в 20 лет или позже и имеет нормальную репродуктивную функцию.
Идиопатическая карликовость (idiopat hic short stat ure) предполагает исключение всех известных причин, отсутствие органического заболевания, ребенок имеет пропорциональную форму тела, нормальную длину и вес при рождении, а также невысокий и пропорциональный рост. Пик естественной секреции ГР (физиологической секреции) и медикаментозной секреции находится в пределах нормы, а короткий рост обычно не является тяжелым, но может быть на уровне -2. 2 (±0. 6) SD. В последние годы были предприняты попытки лечения ГР, и считается, что, хотя в последнее время рост немного ускорился, пожизненный рост все еще не может достичь нормы. Поэтому при семейной карликовости без дефицита ГР до сих пор остается спорным вопрос о необходимости длительного курса дорогостоящего лечения препаратами ГР.
Основной причиной алиментарной задержки роста или алиментарной карликовости является недостаточное питание из-за бедности, но она также встречается у детей с субъективным самоограничением рациона и необоснованным питанием, что приводит к нарушению роста. Соотношение вес/рост часто сходно с таковым при непищевой карликовости (семейная карликовость, соматическая карликовость), хотя вес ребенка ниже, чем у детей того же возраста, что затрудняет дифференциацию. Задержка роста с дефицитом питания может быть вызвана органическими или неорганическими нарушениями. Задержка роста с дефицитом питания может возникнуть в любом возрасте, а степень карликовости менее тяжелая, чем при GHD, без типичного телосложения гипофизарного карлика, но с клиническими проявлениями недоедания. Эндокринное обследование часто показывает разделение уровня ГР и уровня ИФР1, что может быть связано со снижением синтеза белка в печени. Пациент отстает в костном возрасте. Задержка роста является временной из-за недостатка питания, и рост можно ускорить, восстановив достаточное потребление питательных веществ и скорректировав структуру рациона, чтобы сделать его разумным.
Психосоциальная короткая стадия часто возникает в семьях, где родители не в хороших отношениях, разведены или неполные семьи, и психосоциальная фрустрация влияет на функцию оси гипоталамус-GH-IGF, а секреция GH может быть нормальной или недостаточной. Механизм этого расстройства сложен и может быть связан с хроническим дефицитом питательных веществ и нейросекреторной дисфункцией ГР. Типичными симптомами являются задержка роста, задержка полового созревания и задержка костного возраста; кроме того, плохое питание, сон или кишечная мальабсорбция, вялость, нежелание и изменение пищевых привычек и поведения. Расстройство может возникать у детей школьного или младшего возраста. Уровень IGF1, ACTH и глюкокортикоидов в крови может быть низким, в то время как гормоны щитовидной железы могут быть в норме.
Лабораторные тесты
Несмотря на некоторые расовые и гендерные различия в развитии эпифиза, а также вариации среди нормальных детей, в целом существует определенная закономерность. Рост в высоту зависит в основном от изменений эпифиза длинной кости, включая морфологию центра окостенения и окончательного срастания с позвоночником, поэтому по развитию эпифиза можно судить о возрасте и прогнозировать рост. Возраст костей обычно определяют по рентгенограмме запястья, иногда также выбирают плечевой, локтевой, коленный и голеностопный суставы. Кроме того, могут быть сделаны фронтальные и боковые рентгенограммы черепа для наблюдения за размером седла бабочки и изменениями в черепе и черепном шве.
Значение ГР в сыворотке крови низкое, колеблющееся и пульсирующее, с коротким периодом полураспада, поэтому случайное измерение крови часто не может отличить нормальных людей от людей с дефицитом ГР, поэтому однократное измерение образца не имеет смысла. Клинически диагноз часто ставится с помощью лекарственного провокационного теста (Таблица 3). Перед проведением стимулирующего теста необходимо голодание в течение 8 часов, но водное голодание не обязательно. Если пиковый уровень ГР < 5 мкг/л, это полный дефицит ГР; если пиковый уровень ГР составляет (5,1-9,9) мкг/л, это частичный дефицит ГР; если пиковый уровень ГР ≥10 мкг/л, это нормальный ответ. Измерение IGF1 является еще одним важным показателем функции GH-IGF-хондрогенной оси, опосредуя эффект роста IGF1. Концентрация IGF1 зависит от возраста и также зависит от тироксина, пролактина, кортизола и статуса питания. Измерение IGF1 имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. IGFBP3 является линкерным белком IGF1, 95% IGF1 в циркулирующей крови связывается с IGFBP3, причем связывание имеет высокую аффинность и специфичность, что может регулировать влияние IGF1 на пролиферацию клеток, метаболизм и митоз. Дефицит ГР, наличие антител к ГР, тяжелые заболевания печени и недоедание могут вызвать снижение уровня IGFBP3. МРТ может четко показать размер объема птеригоидного седла, размер передней и задней долей гипофиза и эктопическое положение, что важно для диагностики дефицита ГР. По данным Шанхайского института педиатрической медицины и больницы Синьхуа, среди 27 случаев дефицита ГР, во всех из них было выявлено, что передняя доля гипофиза была уменьшена, а нормальная часть задней доли гипофиза исчезла в 96% случаев, среди которых 44% были смещены, 37% исчезли и 20% были прерваны. Хромосомное исследование должно проводиться регулярно при женской карликовости с задержкой полового созревания для исключения хромосомных нарушений, таких как синдром Тернера. Лечение В настоящее время лечение короткого роста в основном основано на выявлении причины заболевания. Лечение ГР доступно как при идиопатическом, так и при вторичном дефиците ГР. Лечение ГР при дефиците ГР позволяет достичь нормального роста взрослого человека в пределах среднего значения — 2 SD. В настоящее время большинство ученых рекомендуют еженедельную дозу (0,5 — 0,7) ЕД/кг, причем 0,1 ЕД/кг вводится подкожно каждый вечер перед сном. Максимальный эффект наблюдается в начале первых 6 месяцев до 12 месяцев, при длительном применении скорость роста замедляется, тогда дозу можно увеличивать каждый раз на 0. 05U/кг, но общее количество не должно превышать 0. 2U/(кг ・24ч). В 20 случаях лечения импортным ГР в Шанхайском институте педиатрии скорость роста ускорилась с <4 см/год до 9,2 см-13,7 см/год, со средней скоростью роста 12 см/год. эффект лечения отечественным ГР был аналогичен эффекту импортных препаратов. Во-вторых, метод применения — подкожные инъекции, время пика действия препарата составляет 2ч ~ 4ч, время очищения крови — 20ч ~ 40ч. Объем препарата, вводимого подкожно, обычно составляет 0,5 мл ~ 1,0 мл, который может быть введен в верхнюю часть руки, переднюю сторону бедра и вокруг пупка брюшной стенки. Чем моложе возраст начала лечения, тем лучше эффект. Осложнения при лечении ГРГ 1.Локальная реакция: Местная кожная реакция связана с чистотой препарата GH и индивидуальной реактивностью, обычно проявляется покраснением кожи, отеком, зудом, а в тяжелых случаях жаром и болью, достигая пика на второй-третий день, затем постепенно стихая и исчезая через неделю. 2, выработка антител: выработка антител тесно связана с чистотой препарата, примерно в 1-4% случаев может повлиять на рост. Гипотироксиновая (Т4)эмия: Концентрация Т4 нормальна до лечения, но может снижаться после лечения. По данным Шанхайского института педиатрической медицины, после 7 месяцев лечения гипотиреоз достигает 45%. Иногда клинически наблюдаются отеки лица, слабость, сонливость и снижение успеваемости, но у большинства пациентов значительных признаков не наблюдается. Лечение должно заключаться в приеме тироксина. 4.Трансаминазы крови: обычно слабо повышены, постепенно исчезают после прекращения приема препарата. Благодаря широкой доступности rhGH, лечение rhGH вышло за рамки дефицита гормона роста, а синдром Тернера показал определенную эффективность терапии гормоном роста. Еженедельная доза rhGH немного выше — 1,0 Ед/кг, и лечение должно начинаться в раннем возрасте, и должно быть прекращено, если пациент старше 14 лет и его годовой рост составляет менее 2,5 см. Имеются некоторые сообщения о лечении ГР при карликовости без дефицита ГР, но из-за тенденции ГР ускорять созревание костей в костном возрасте, эффект на пожизненный рост не является убедительным, и окончательное преимущество роста ребенка не может быть подтверждено. Нандролон фенилпропионат — широко используемый анаболический стероид для стимулирования роста, который значительно ускоряет костный возраст и ускоряет срастание эпифизов, но не улучшает окончательный рост.