Проксимальная боль в правой икре и ограничение ходьбы (Лю Чжао, Лю Лимин*) (Больница Сюаньву, Столичный медицинский университет, Пекин, 100053) Аннотация Пациентка, женщина 38 лет, поступила в больницу 12 июня 2008 года с «проксимальной болью в правой икре и ограничением ходьбы в течение более 3 месяцев». Пациентка начала испытывать болезненность и периодическую боль в проксимальной икре в марте 2006 года без видимых причин, болезненность была постоянной и усиливалась при повышенной активности. 8 июня 2006 года, пройдя около 500 м, пациент почувствовал слабость и невыносимую боль в проксимальной части правой икры и не смог идти. Он получал лечение Фотарином 25 мг 3 раза в день по поводу синовита коленного сустава, который не улучшился в течение последних двух недель. В то же время под коленным суставом была обнаружена припухлость размером с «красный финик», болезненная при пальпации. Он обратился в местную больницу и прошел рентгеновское обследование, которое выявило припухлость проксимального отдела большеберцовой кости, и поступил к нам для дальнейшего лечения. В анамнезе не было предшествующих травм или инфекций. При осмотре: Т 36,5℃, P 75/мин, R 18/мин, АД 125/80 мм рт.ст., ясные дыхательные шумы в обоих легких, сухой и влажный фермион в головном мозге не выслушивался. Консистенция мягкая, малоподвижная, плохо отграничена от окружающих тканей, в правом паху увеличенные лимфатические узлы не пальпируются. Правая стопа имеет нормальную чувствительность и кровоток, а правая дорсальная педиальная артерия нормально пульсирует. При лабораторном обследовании не было обнаружено никаких значительных отклонений. Рентгеновское исследование голени, проведенное Лю Чжао, отделение ортопедии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет, показало множественные небольшие очаги сращения в проксимальном отделе большеберцовой кости с остеолитическими изменениями и четкой границей с окружающей костью. Расширенная КТ голени показала, что область разрушения кости в проксимальном отделе большеберцовой кости была значительно увеличена с четкими границами и без существенных нарушений в окружающих мягких тканях. 18 июня 2008 года правая проксимальная большеберцовая кость была выскоблена под внутрипозвоночной анестезией, была проведена остеотомия и внутренняя фиксация с использованием аутологичного костного трансплантата из подвздошной кости. Патологические данные: смесь костной ткани, остеоидной ткани и новой кости, богатой сосудистой опорной тканью. Преобладали остеобласты, активно пролиферирующие и тесно расположенные в богатой сосудами строме, и был поставлен диагноз «остеоидная остеома». При пересмотре более чем через год после операции была сделана рентгенограмма, которая показала наличие местных остеолитических изменений, незажившей кости и рецидива опухоли. КТ большеберцовой кости показала, что кость не зажила, и в кости локально не было непрерывных трабекул. 2010-7-6 под внутрипозвоночной анестезией было проведено удаление эндофита + увеличение опухоли + дистальная остеотомия большеберцовой кости + каркас внешней фиксации. Через 2 месяца после операции развилась инверсионная деформация правой стопы, и 29 сентября 2010 года под местной анестезией и общим обезболиванием была установлена рама внешней фиксации. Он хорошо восстанавливается после операции. Обсуждение с лечащим врачом: Пациентка — женщина средних лет с медленно прогрессирующим заболеванием. Основными симптомами были болезненность в проксимальной части правой икры и ограничение ходьбы. Состояние пациентки затянулось по ее собственным причинам. Диагноз этого пациента первоначально основывался на визуализации. Рентгенография голени выявила множественные мелкие очаги сращения в проксимальном отделе большеберцовой кости с остеолитическими изменениями и четкой границей с окружающей костью. Расширенная КТ голени показала значительное усиление в области разрушения кости в проксимальном отделе большеберцовой кости с четкими границами и без существенных нарушений в окружающих мягких тканях. На основании клинической картины, признаков и визуализации пациента было предположено, что образование является доброкачественным. Возраст возникновения остеоидной остеомы чаще всего составляет от 10 до 30 лет, но она также может встречаться у младенцев в возрасте до одного года или у пожилых людей старше 60 лет. Она чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с частотой 2:1. Заболеваемость остеомой нижних конечностей примерно в три раза выше, чем верхних, и реже встречается в костях туловища. Чаще всего поражаются большеберцовая и бедренная кости, на долю которых приходится около половины всех случаев. Затем следуют малоберцовая, плечевая кости и позвоночник. Вариантами лечения этой доброкачественной опухоли являются кюретаж поражения + костная пластика из аутологичной подвздошной кости (и/или аллотрансплантата кости) + внутренняя фиксация. Врач первичной медицинской помощи: Остеоидная остеома — это доброкачественная остеогенная опухоль, состоящая из остеобластов и вырабатываемой ими костеподобной ткани. На его долю приходится около 1% всех опухолей костей и 10% доброкачественных опухолей костей. Поражение представляет собой небольшое гнездо, окруженное многочисленными зрелыми реактивными костями. Характерно течение заболевания, при котором боль появляется рано, часто за несколько месяцев до появления положительного очага на рентгеновском снимке. Вначале боль носит периодический характер и усиливается ночью. На более поздних стадиях боль становится более сильной и постоянной и с трудом поддается лечению обычными обезболивающими препаратами. Боль в основном ограничена, мягкие ткани могут быть опухшими, но площадь поражения минимальна. В дополнение к рентгеновским снимкам, компьютерная томография голени также является важным тестом, помогающим врачу понять степень распространения опухоли и окружающих мягких тканей. Пункционная игольчатая биопсия для получения образца для патологической биопсии является золотым стандартом для диагностики природы образования. Однако у этого пациента была доброкачественная опухоль, и значение пункционной биопсии было незначительным, поскольку вариантом лечения доброкачественных опухолей является дебридмент поражения + внутренняя фиксация костного трансплантата. Заместитель главного врача: Согласен с мнением обоих врачей. После установления диагноза этого пациента необходимо стадировать, чтобы направить лечение. В настоящее время для опухолей костей используется система стадирования Международной ассоциации онкологии скелетно-мышечной системы, которая основана на следующих трех основных компонентах: патологическая градация (G), интерстициальные (T) и отдаленные метастазы (M). На основании лабораторных анализов и визуализации, а также того факта, что доброкачественные опухоли обычно не метастазируют, пациент был классифицирован как G0T0M0. Однако через год после первой операции у пациента развился локализованный рецидив опухоли с нарушением целостности костной коры. Самым важным вопросом для пациента в это время является: полная ликвидация опухоли с целью отсутствия рецидивов после операции. Поэтому единственным более фундаментальным подходом была расширенная резекция опухоли. В то же время возникла другая проблема: как компенсировать огромный костный дефект. Если берется малоберцовая кость с сосудистой верхушкой, то ее поддержка будет плохой; если берется кость из аутологичной подвздошной кости + аллотрансплантат кости, то задержка заживления кости, образование мертвой кости и незаживление кости будет большой проблемой. Проблема, требующая срочного решения, заключается в том, как компенсировать дефект кости, образовавшийся в результате огромной резекции большеберцовой кости. Главный врач: Появление костного фиксатора Ilizaron обеспечивает мощный инструмент для лечения больших костных дефектов. Перелом постепенно втягивается путем остеотомии эпифиза большеберцовой кости, перемещая конец перелома к области дефекта и в конечном итоге заполняя костный дефект. В процессе вытяжения следует соблюдать осторожность, так как из-за относительного изменения положения исходной точки некоторых мышц, контролирующих движение конечности, в это время возникает деформация конца конечности в виде флексионной контрактуры. Во время лечения пациента поощряют ходить с соответствующей частичной нагрузкой, чтобы стимулировать образование костного струпа в области перелома и дефекта. В то же время важно усилить функциональные упражнения пораженной конечности, чтобы предотвратить ряд проблем, связанных с длительной иммобилизацией. Послесловие: Согласно статистике ВОЗ остеоидная остеома составляет 5,10% первичных опухолей костей и 11,23% доброкачественных опухолей костей Послеоперационный рентгеновский обзор также необходим. Рецидив редко возникает после полной резекции поражения, тогда как неполное выскабливание часто приводит к рецидиву. Продолжительность рецидива варьируется. Для больших участков костных дефектов техника Ilizaron стала благом для пациентов, однако следует обратить внимание на осложнения, связанные с использованием техники Ilizaron. Адрес для переписки: 45 Changchun Street, Xicheng District, Beijing 100053, China Tel: 010-83198899 ext. 8641 E-mail: [email protected]附图片: [email protected]附图片: Figure 1: Pre-operative X-ray Figure 2: Pictures after initial surgery Figure 3 Post-operative recurrence Figure 4 Ilizarov technique Лечение большого дефекта большеберцовой кости