1, текущая ситуация с инфекцией CIED Клиническое применение сердечно-сосудистых имплантируемых электронных устройств (CIED) значительно увеличилось в последние годы как во всем мире, так и в Китае. В Китае за последние 15 лет количество имплантатов СИЭД увеличилось в 8,6 раза. По зарубежным данным, уровень инфицирования CIED составляет около 2%, а уровень смертности и стоимость госпитализации значительно возрастают после инфицирования пациентов. В целях стандартизации лечения инфекции CIED, несколько руководящих документов, таких как «Руководство по удалению трансвенозного электрода», «Экспертный консенсус по лечению инфекции CIED» и «Экспертный консенсус по обучению и сертификации удаления трансвенозного электрода» были выпущены AHA/HRS и другими зарубежными организациями в 2009, 2010 и 2012 годах соответственно. В Китае с 2013 года под руководством профессора Ли Сюэбина было проведено 3 семинара по инфекции и управлению имплантированными устройствами сердечного ритма, а также выпущен консенсус китайских экспертов. В связи с ростом числа имплантируемых ИКД, ЭЛТ и других сложных устройств и увеличением числа пациентов, нуждающихся в замене имплантированных устройств, можно предположить, что в будущем клиницисты в Китае будут сталкиваться со все большим количеством инфекций в сложных кардиостимуляторах. После возникновения инфекций в сложных системах их трудно и рискованно удалять. В настоящее время в Китае все еще существует множество нарушений в клиническом лечении инфекций CIED. В Китайском консенсусе экспертов по инфекции и управлению сердечными имплантируемыми устройствами 2013 года четко указано, что после установления диагноза инфекции капсульного мешка, инфекции кровотока и инфекционного эндокардита инфицированное устройство должно быть удалено как можно скорее. Поскольку консервативная антибиотикотерапия этих инфекций не дает результата почти в 100% случаев, а смертность пациентов высока, когда инфицированное устройство не удаляется своевременно. Однако в клинической практике мы все еще видим множество нарушений, таких как повторная реимплантация после дебридмента капсульного мешка, удаление кардиостимулятора с сохраненным проводником, эктопический кардиостимулятор, кардиостимулятор, глубоко залегающий под большой грудной мышцей, отсоединенный проводник кардиостимулятора, отсоединенный и повторно имплантированный на противоположной стороне, безуспешные попытки удаления проводника и продолжение консервативного медикаментозного лечения инфицированного эндокардита. Такие стратегии лечения не только приводят к резкому увеличению стоимости лечения и усилению боли у пациентов, но и создают огромные трудности на следующем этапе лечения. В настоящее время основными методами удаления электродов, широко используемыми в клинической практике в Китае, являются удаление против хода (фиксирующая проволока + расширяющие ножницы) и удаление через нижнюю полую вену (фиксирующая проволока + расширяющие ножницы). Несколько отделений начали использовать механические разделительные ножницы (Evolution) для удаления некоторых сильно прилипших электродов. Лазерные ножницы (Excimer), основное устройство для удаления электродов трансвенозной электрокардиостимуляции, также внедряется за рубежом. 2. Показания к хирургическому удалению кардиостимуляторов В Китайском консенсусе экспертов по инфекции и управлению устройствами для имплантации сердечного ритма 2013 года четко определены показания к хирургическому удалению инфицированных электродов кардиостимуляторов. К ним относятся: пациенты, требующие других кардиохирургических процедур (ремонт или замена клапана); инфицированные избыточные органы >2 см в диаметре (смещение избыточных органов может привести к легочной эмболии); пациенты с остаточными выводами электродов (склонны к рецидиву инфекции и связанным с ней аритмиям); пациенты, требующие эпикардиальных выводов электродов; и пациенты с высоким риском серьезных осложнений (имплантация электродов более 10 лет, более 3 электродов, электроды ИКД с двумя катушками и т.д.). электроды ИКД с катушками и т.д.). Что касается первых 4 типов, то нет никаких противоречий в том, что электроды кардиостимулятора удаляются кардиохирургом с помощью открытого или небольшого разреза. Что касается последнего случая, то наиболее распространенным так называемым серьезным осложнением, по зарубежным данным, является кровотечение, вызванное разрывом хрупких венозных тканей внутренней полой вены, верхней полой вены и правого предсердия. Этот вид кровотечения развивается чрезвычайно быстро и в течение короткого периода времени может вызвать такие серьезные последствия, как тампонада перикарда и геморрагический шок, что приводит к смерти пациента, причем смертность высока даже в присутствии хирурга. В нескольких зарубежных публикациях сообщается о случаях и лечении разрывов внутригрудной венозной системы во время удаления электродов, однако в Китае подобных опубликованных отчетов нет, что указывает на то, что Китай все еще находится на относительно ранней стадии удаления электродов электрокардиостимулятора и необходимо изучить накопленный за рубежом опыт, чтобы снизить риск для пациентов. Важность и меры предосторожности сотрудничества между кардиологами и кардиохирургами для пациентов с риском разрыва вен также будут освещены позже. 3. Технические моменты и меры предосторожности при удалении электродов при инфекциях высокого риска Учитывая отсутствие опубликованных отчетов о кровотечении из разрывов верхней полой вены при удалении электродов у пациентов высокого риска и их лечении в Китае, необходимо изучить зарубежный опыт, чтобы минимизировать затраты на обучение. Р. Хаузер и др. провели поиск в US FDA по ключевым словам «извлечение свинца и смерть» и «извлечение свинца и травма» и извлекли данные за 1995-2008 гг. Результаты показали, что за этот период было 58 смертей и 48 связанных с ними потерь, и 27 смертей и 13 связанных с ними травм за 2 года с 2007 по 2008. Из 27 пациентов, умерших в 2007-2008 годах, в 23 случаях использовались лазерные ножны и механические ножны. В общей сложности 62 пациентам была проведена экстренная операция, из которых 35 выжили (56%). Интраоперационно было установлено, что основными повреждениями являются разрывы правого предсердия, верхней полой вены и безымянной артерии. Авторы пришли к выводу, что факторами высокого риска разрыва вен во время операции по удалению электродов являются тип имплантированного электрода и время имплантации, кальцификация вокруг электрода, наличие нескольких электродов, женский пол и опыт хирурга. Из этих факторов только последний, опыт хирурга, поддается контролю. В 2014 году в Кливленде (США) было проведено 3258 удалений электродов электрокардиостимулятора в период 1996-2012 годов, из которых в 25 случаях (0,8%) возникли серьезные интраоперационные осложнения, потребовавшие срочного хирургического вмешательства. Из этих 25 случаев 9 пациентов умерли (36%), а место повреждения в 64% случаев находилось в верхней полой вене. Авторы пришли к выводу, что существует высокая корреляция между пожилым возрастом, инфекцией, экстренным вскрытием грудной клетки в катетеризационной лаборатории и смертью. Как свидетельствуют приведенные выше обширные отчеты о случаях, полученные из-за рубежа, общая частота кровотечений из разрыва верхней полой вены во время извлечения электрода трансвенозного кардиостимулятора низка, но когда это происходит, смертность чрезвычайно высока, даже при проведении экстренной операции. Поэтому для дальнейшего повышения безопасности процедур удаления электродов некоторые команды приняли более осторожную стратегию, требующую от хирургов глубокого вмешательства в процедуру удаления электродов для снижения смертности. Первая стратегия заключается в том, что вся кардиохирургическая бригада (хирурги, медсестры, анестезиологи и служба экстракорпорального кровообращения) находится в режиме ожидания в катетеризационной лаборатории, пока кардиолог выполняет процедуру удаления электрода, что позволяет хирургу быстро вмешаться в случае интраоперационной аварии, выиграв ценное время для реанимации пациента.Justine M et al. сообщили о группе исследований, проведенных в Университете Небраски, США, в период с 2004 по 2014 год В период с 2004 по 2014 год было проведено 307 процедур удаления электродов кардиостимулятора у пациентов высокого риска, из них у 4 пациентов были разрывы верхней полой вены (1,3%) Все 4 пациента выжили, потому что хирургическая бригада была хорошо подготовлена и смогла быстро попасть на стол, чтобы установить экстракорпоральное кровообращение и восстановить поврежденный сосуд. Критериями авторов для определения пациентов высокого риска в этой группе были: электроды, имплантированные на срок более 12 месяцев, или электроды ИКД с двойной катушкой, имплантированные на срок более 6 месяцев. Поскольку хирурги не моют руки на столе перед операцией, а пациентам требуется определенное время на подготовку после аварии, среднее время, прошедшее с момента наступления циркуляторного коллапса до установления экстракорпорального кровообращения, у этих четырех пациентов составило 25 минут. Хотя все четыре пациента были успешно реанимированы, эта стратегия требует высокого уровня быстрого реагирования и координации действий от всей хирургической бригады, и нет гарантии, что такие же хорошие результаты могут быть получены в отделениях со средними техническими навыками. Другая стратегия заключается в том, что, поскольку операция по удалению электродов настолько опасна в случае повреждения верхней полой вены, если удаление электродов выполняется непосредственно хирургом в операционной со всей экстракардиальной хирургической бригадой на месте, в случае чрезвычайной ситуации хирургическая бригада может вскрыть грудную клетку и установить экстракорпоральное кровообращение за более короткий период времени, что теоретически будет иметь лучшую гарантию безопасности пациента. На практике именно такой подход используется в двух кардиологических центрах — Университете Альберты в Канаде и Sahlgrenska в Швеции. Wang et al. сообщили о 118 пациентах Университета Альберты в период с 2004 по 2011 год, у которых удаление электродов проводилось с помощью лазерного устройства и под контролем кардиохирургов в операционной. У пяти из этих пациентов были разрывы верхней полой вены (3,6%), и все они были успешно реанимированы благодаря адекватной подготовке: с момента наступления циркуляторного коллапса до момента установления экстракорпорального кровообращения проходило в среднем 6 минут. Анализ этих двух идей показывает, что для пациентов с высоким риском более агрессивное вмешательство в процедуру удаления кардиоэлектрода опытной хирургической командой может улучшить управление рискованными случаями и обеспечить безопасность пациента. Однако, несомненно, это потребует больше медицинских ресурсов. Поскольку частота тяжелых венозных кровотечений при удалении электродов невелика, но когда они случаются, смертность чрезвычайно высока, стоит изучить, как следует распределять медицинские ресурсы в этой ситуации в наших современных национальных условиях. Лично я считаю, что если мы сможем еще больше повысить уровень прогнозирования пациентов с высоким риском, мы сможем более эффективно отсеивать пациентов с высоким риском. Для пациентов, у которых ожидается наличие плотных спаек между электродом и веной, и которые подвергаются повышенному риску при удалении, необходимо проводить операции в больнице с более высоким уровнем кардиохирургических технологий, а во время операции, в зависимости от ситуации, хирургическая бригада должна находиться на месте для сопровождения пациента и составления комплексного предоперационного плана, чтобы в случае опасности с пациентом можно было организованно справиться, обеспечив тем самым максимальную безопасность пациента.