Билиарный рефлюкс-гастрит, также известный как щелочной рефлюкс-гастрит, — это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное дисфункцией пилорического сфинктера или операцией по снижению функции пилоруса, в результате чего происходит рефлюкс дуоденального содержимого, содержащего желчь и панкреатический сок, в желудок, который под действием желудочной кислоты повреждает слизистый барьер желудка и вызывает повышенную диффузию H+. Точный диагноз ставится в основном на основании гастроскопии и измерения желудочного аспирата, а изотопное измерение позволяет понять степень рефлюкса. Описание заболевания: Желчный рефлюкс-гастрит — это особый тип хронического гастрита, часто встречающийся после гастрэктомии и гастроинтестинального анастомоза, общая частота которого составляет около 5%, причем частота после гастрэктомии Billroth II в 2-3 раза выше, чем после Billroth I. При нормальных физиологических условиях в организме существует дуоденогастральный рефлюкс, и рефлюкс не вызывает повреждения слизистой оболочки желудка. Однако у пациентов с желчным рефлюкс-гастритом из-за нарушения желудочно-пилорико-дуоденальной моторики дуоденальное содержимое (например, желчные кислоты и желчные соли) рефлюксирует в желудок и под действием желудочной кислоты разрушает слизистый барьер желудка, вызывая реперфузию H+ в эпителий, что приводит к хроническому воспалению, эрозии и даже изъязвлению слизистой оболочки желудка, за которым следует ряд проявлений, таких как боль в эпигастральной области, рвота желчью, вздутие живота и потеря веса. Билиарный рефлюкс-гастрит можно разделить на первичный билиарный рефлюкс-гастрит и вторичный билиарный рефлюкс-гастрит: первый — нехирургический гастрит, возникающий при избыточном рефлюксе дуоденальной жидкости; второй — гастрический рефлюкс желчи, возникающий после операции на пилорусе желудка или удаления желчного пузыря. Длительный рефлюкс желчи может привести к эзофагиту, эрозивному, пролиферативному, активному воспалению слизистой оболочки желудка, язвам желудка и даже способствовать развитию рака желудка. Причины и механизмы: Основным звеном патогенеза заболевания считается желудочно-пилорическо-дуоденальная дисмоторика. Увеличение ретроперистальтики двенадцатиперстной кишки, вызванное дисмоторикой, ослабление пилорического замыкания и задержка опорожнения желудка могут привести к чрезмерной регургитации дуоденального содержимого в желудок. 1, Механизм дуоденогастрального рефлюкса Дуоденогастральный рефлюкс — это физиологическое явление организма, но его чрезмерное возникновение приводит к повреждению слизистой оболочки желудка. Дуоденогастральный рефлюкс возникает при ретроперистальтике в двенадцатиперстной кишке, которая совпадает с открытием пилоруса. Иногда ретроперистальтика двенадцатиперстной кишки бывает очень сильной, а также при наличии сильного сужения синусов. Это также может предотвратить возникновение дуоденогастрального рефлюкса. Любые факторы, приводящие к нарушениям моторики желудочно-кишечного тракта и анатомическим аномалиям, могут вызвать патологический дуоденогастральный рефлюкс. 2, патогенная роль дуоденогастрального рефлюкса Желчная кислота является основным компонентом повреждения слизистой оболочки, вызванного дуоденальной рефлюксной жидкостью, которая оказывает значительное разрушающее действие на слизистый барьер. Инвазивность соковой кислоты на слизистой желудка усиливается в кислой среде, и ее совместное действие с пищеварительными ферментами и другими компонентами может привести к изменениям клеток слизистой и структуры ткани, одновременно ослабляя многочисленные защитные механизмы слизистой желудка и способствуя действию других факторов повреждения, таких как желудочная кислота и H. pylori. 3, инфекция H. pylori Инфекция H. pylori вызывает воспаление слизистой оболочки желудка, желчный рефлюкс-гастрит может сосуществовать с инфекцией HP, инфекция HP и желчный рефлюкс связаны с повреждением слизистой оболочки, что может вызвать желчный рефлюкс путем увеличения высвобождения гастрина, тем самым влияя на гастродуоденальную динамику. 4, другие причины: например, первичная дисфункция пилорического сфинктера может сделать пилорус открытым в течение длительного периода времени, расслабление пилоруса или принять непрерывное открытое состояние, так что дуоденальное содержимое рефлюксирует в желудок, вызывая возникновение дуоденогастрального рефлюкса; например, аномальные уровни гастроинтестинальных нейропептидов и гормонов могут привести к нарушениям в движении желудочно-кишечного тракта и привести к возникновению дуоденогастрального рефлюкса. Патофизиология: Желчный рефлюкс-гастрит проявляется невооруженным глазом как диффузная эритема, застой и отек слизистой оболочки желудка; видны желчные пятна, прикрепленные к стенке, эрозии и кровотечения; поражения наиболее очевидны в желудочном синусе около пилоруса. Гистологически в слизистом слое желудка могут наблюдаться застой и расширение сосудов, инфильтрация воспалительными клетками, а lamina propria может быть отечной; в эпителии желудочной выемки может наблюдаться гиперплазия и кишечная эпителиальная метаплазия, которая может сопровождаться атрофией желез; капилляры слизистой оболочки переполнены и расширены или кровоточат. Клинические проявления: Основными проявлениями являются наполненность и дискомфорт в животе, постоянное чувство жжения в верхней и средней части живота, а также ретростернальная боль, которая может усиливаться после еды и усугубляться щелочными препаратами. Она может сопровождаться растяжением живота, отрыжкой, изжогой, кислотным рефлюксом, тошнотой, рвотой, шумом в кишечнике, плохой моторикой кишечника, потерей аппетита и потерей веса. Характерным проявлением является двухсторонняя рвота. Из-за нарушения опорожнения желудка рвота обычно возникает ночью или в середине ночи и может сопровождаться небольшим количеством пищи или крови. Диагноз желчного рефлюкс-гастрита в основном основывается на гастроскопии и определении желудочного аспирата, а определение изотопа позволяет понять степень рефлюкса. Гастроскопия: Желчный рефлюкс можно увидеть непосредственно под эндоскопом, а на слизистой желудка видны диффузные скопления с различной степенью отека или эрозии складок слизистой. В просвете желудка видна зеленая задерживающаяся жидкость, пилорическое отверстие вялое или находится в открытом фиксированном состоянии, а желтая пена вытекает в желудок во время перистальтики двенадцатиперстной кишки. Эндоскопически желчный рефлюкс можно разделить на 3 степени: степень I — количество желтой пены, периодически вытекающей из пилорического отверстия и/или озеро слизи бледно-желтого цвета; степень II — желтая пена, вытекающая из пилорического отверстия и/или озеро слизи желто-зеленого цвета; степень III — частый отток желтой жидкости из пилорического отверстия и/или постоянный выброс или желудок покрыт желто-зеленой слизью. 2, определение желудочного аспирата: путем введения желудочного зонда из носовой полости пациента в полость желудка, с последующей аспирацией постпрандиального желудочного сока для определения содержания желчной кислоты, если базальная желудочная секреция <3,5 ммоль/ч и желчная кислота превышает 30 мг/мл, то диагноз желчного рефлюкс-гастрита подтверждается. 3, Определение изотопов: При внутривенном введении 2mC i 99m T c-бутилиминодиуксусной кислоты, печень, желчный пузырь и область желудка наблюдались для определения индекса желудочно-кишечного рефлюкса. О степени желудочно-кишечного рефлюкса можно судить по содержанию изотопов в желудке. Медикаментозное лечение 1. Препараты, стимулирующие моторику желудка: способствуют опорожнению желудка, уменьшают время пребывания желчи в желудке и способствуют опорожнению рефлюксированного материала. Обычно используются такие препараты, как метоклопрамид (желудочный комплекс), домперидон (морфолин), мозаприд (новая лона) и др. Метоклопрамид действует главным образом на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему, он может действовать на медуллярную эметическую хемосенсорную зону, блокируя допаминовые рецепторы. Он обладает центральным противорвотным эффектом. Усиливает перистальтику желудка, способствует опорожнению желудка и расширению пилоруса и двенадцатиперстной кишки, ускоряет прохождение пищи; домперидон - антагонист дофаминовых рецепторов с периферическим блокирующим действием, способствует опорожнению желудка и улучшает синодуоденальную координацию; мозаприд - селективный агонист 5-HT-рецепторов. Агонизируя 5-HT-рецепторы в миэнтерическом сплетении, он увеличивает высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний, тем самым способствуя опорожнению желудка. 2, в сочетании с препаратами желчных солей: такие как Daxi (карбонат магния алюминия), путем объединения с желчной кислотой и лизофосфатидилхолином, а затем уменьшить повреждение желчных солей на слизистой желудка, влияние на желчный рефлюкс-гастрит очевидно, для основного клинического использования; такие как анионообменная смола (кауаи энамин), после перорального приема высвобождение хлорид-ионов, в сочетании с желчной кислотой, образование нерастворимого, неабсорбируемого комплекса, ускорить выведение желчных солей и кала, уменьшить повреждение слизистой желудка. 3, ингибируют желудочную кислоту: желудочная кислота и желчь оказывают наложенное действие на повреждение слизистой желудка, поэтому препараты, подавляющие кислоту, также эффективны при желчном рефлюксе. Обычно используемые ингибиторы кислоты - это в основном блокаторы H2-рецепторов (H2RA) и ингибиторы протонной помпы (PPI). Первый может предотвратить соединение гистамина с его H2-рецептором, так что муральные клетки выделяют меньше желудочной кислоты, обычно используемые препараты включают циметидин, ранитидин, фамотидин; второй может предотвратить внутрицитоплазматический обмен H-K, уменьшая выделение H, его кислотоподавляющий эффект намного лучше, чем у блокаторов H2-рецепторов. Обычно используются такие препараты, как омепразол, лансопразол, рабепразопам, толазол и эзомепразол, курс лечения обычно составляет 2 недели. 4, лечение против H. pylori: Инфекция H. pylori может вызвать воспаление слизистой оболочки желудка, желчный рефлюкс-гастрит может сосуществовать с инфекцией H. pylori. Поэтому при лечении желчного рефлюкс-гастрита, сочетающегося с инфекцией Н. pylori, в плановом порядке применяются кислотоподавляющие, защитные средства для слизистой желудка и препараты для питания желудка одновременно. Эрадикация H. pylori также должна рассматриваться в первую очередь. Это не только благоприятно сказывается на излечении заболевания, но и может снизить вероятность возникновения рака. Хирургическое лечение: в основном для тех, у кого тяжелые симптомы, при которых медицинское лечение неэффективно, обычно используется операция Roux-en-Y или билиарный шунт. Прогноз: Прогноз общий. Длительный рефлюкс желчи может привести к эзофагиту, эрозии слизистой оболочки желудка, гиперплазии, активному воспалению, язве желудка и даже раку желудка. Диета: уделяйте внимание гигиене питания, избегайте крепкого алкоголя, крепкого чая и крепкого кофе, умеренно употребляйте горячие и холодные блюда, употребляйте меньше грубой и острой пищи, которая может повредить слизистую желудка, и избегайте переедания. Не ешьте в эмоциональном или депрессивном состоянии и других неблагоприятных психологических состояниях, чтобы избежать эмоциональных изменений, которые повлияют на секрецию пищеварительных соков, при приеме пищи следует обратить внимание на небольшое количество приемов пищи, низкокалорийную диету, высокое содержание жира может заставить слизистую оболочку тонкой кишки выделять холецистокинин, содержимое желудочно-кишечного тракта легче поддается рефлюксу, и таким образом увеличивается частота симптомов рефлюкса. Людям с избыточным весом следует похудеть, так как повышенное брюшное давление у людей с избыточным весом может способствовать желудочному рефлюксу, особенно в положении лежа, поэтому для улучшения симптомов рефлюкса следует активно снижать вес. Кроме того, следует минимизировать виды деятельности, повышающие внутрибрюшное давление, такие как чрезмерные наклоны, ношение облегающей одежды и брюк, а также затягивание пояса. Осложнения: Заболевание может осложняться стриктурами пищевода, кровотечениями и язвами. Хронический фарингит, хроническое воспаление голосовых складок и трахеит, известный в клинической практике как синдром Делаханти, могут быть результатом эрозии глотки, голосовых складок и трахеи под воздействием рефлюксированного желудочного сока. Желудочный рефлюкс и аспирация в дыхательные пути могут привести к аспирационной пневмонии. Мнение экспертов: Длительный и тяжелый желчный рефлюкс-гастрит может увеличить частоту возникновения рака желудка, поэтому пациенты с желчным рефлюкс-гастритом должны уделять этому достаточно внимания. Помимо активного сотрудничества с медикаментозным и хирургическим лечением, пациенты должны уделять больше внимания корректировке диеты и образа жизни. Благодаря здоровому питанию и правильному образу жизни приступ желчного рефлюкс-гастрита можно предотвратить и контролировать в наибольшей степени.