Бесплодие подразделяется на бесплодие и бесплодие. Пара детородного возраста, прожившая вместе более года, имеющая нормальные половые контакты и не использующая никаких контрацептивов, но не сумевшая зачать ребенка, считается бесплодной. Тех, кто способен к зачатию, но не может получить жизнеспособного ребенка из-за выкидыша или мертворождения по различным причинам, называют бесплодными. Поскольку фертильность женщин снижается с возрастом, после 40 лет необходимо раннее обследование.
Данная статья представляет собой руководство по диагностике и оценке женского бесплодия, опубликованное комитетом ASRM в 2015 году. Мы рекомендуем диагностику и обследование на предмет бесплодия женщинам, которые не смогли зачать ребенка спонтанно в течение первой половины 35-летнего возраста и нуждаются в обследовании на предмет следующих состояний (но не ограничиваясь ими)
1. история гипоменореи или нерегулярных менструаций
2. наличие известной или предполагаемой патологии матки, труб или брюшины или эндометриоза III-IV стадии
3. известная или предполагаемая низкая фертильность партнера.
Обследование на предмет бесплодия должно проводиться одновременно для обоих партнеров. Искусственное оплодотворение может быть рассмотрено, если женщина хочет забеременеть.
История болезни и физическое обследование
Диагностика должна включать всестороннюю оценку истории употребления психоактивных веществ, истории рождаемости и семейного анамнеза пациента, а затем тщательное физическое обследование. Соответствующая история болезни должна включать следующее.
1. продолжительность бесплодия, предыдущая оценка и лечение
2. история менструаций (возраст наступления менархе, особенности цикла, наличие дискомфорта, степень дисменореи)
3. история беременности (количество беременностей, исход беременности, количество живорождений и сопутствующие осложнения)
4. используемые методы контрацепции.
5. частота сексуальной жизни и сексуальная дисфункция.
6. история хирургического вмешательства (процедура, показания и результат), наличие госпитализации, серьезных заболеваний или травм, воспалительных заболеваний органов малого таза или история передачи инфекции контактным путем
7. заболевания щитовидной железы, переполнение молочных желез, гирсутизм, боли в области таза или живота, болезненный половой акт
8. аномальная шейка матки и последующее лечение.
9. история предыдущего употребления наркотиков и аллергии.
10. семейная история врожденных дефектов, задержки развития, ранней менопаузы или бесплодия
11. профессиональное воздействие известных вредных факторов окружающей среды
12. курение, употребление алкоголя или наркотиков.
При физическом обследовании пациента должны быть зафиксированы следующие показатели.
1. вес, индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление и частота пульса.
2. увеличение щитовидной железы, узлы и наличие болей при надавливании.
3. характеристики выделений из молочных желез.
4. феномен чрезмерной выработки андрогенов
5. вагинальные или цервикальные выделения.
6. давление в области таза или брюшной полости, увеличение органов или наличие образований.
7. размер, форма, положение и подвижность матки.
8. образования в подложечной области или давящие боли.
9. ректальные образования в маточной ловушке, боль при надавливании и узелки.
Функция яичников
На нарушения овуляции приходится 15% и 40% случаев бесплодия супружеских пар и женского бесплодия соответственно. Нарушения овуляции могут привести к значительным нарушениям менструального цикла (скудные месячные или аменорея), и наиболее распространенными причинами являются синдром поликистозных яичников (PCOS), ожирение, увеличение или потеря веса, интенсивные физические нагрузки, гипотиреоз и гиперпролактинемия. Методы оценки овуляторной функции включают.
1. Менструальный анамнез. У большинства женщин, у которых происходит овуляция, менструальный цикл регулярный и обычно составляет 21-35 дней. Исследования показали, что определенная степень вариативности менструальных циклов и продолжительности цикла является абсолютно нормальным явлением. Пациенткам с аномальными маточными кровотечениями, гипоменореей или аменореей обычно не требуются специальные диагностические тесты на ановуляцию.
2. непрерывное измерение базальной температуры тела (БТТ). БТТ обеспечивает простой и недорогой метод оценки овуляторной функции. На основании мониторинга цикла BBT можно установить, что овуляция обычно происходит в течение времени, когда происходит 7-дневный подъем температуры тела при непрерывном тестировании базальной температуры тела. Однако ББТ не является лучшим или предпочтительным методом для оценки овуляторной функции из-за его недостаточной надежности.
3. измерение прогестерона в сыворотке крови: надежный, объективный тест на овуляцию. В пределах нормального диапазона вариабельности прогестерон в сыворотке крови обычно измеряется примерно за 1 неделю до наступления следующей менструации, а не в какое-то определенное время. Концентрация прогестерона более 3 мг/мл является надежным доказательством того, что предполагается недавняя овуляция. (бессвязно)
4. лютеинизирующий гормон (ЛГ) в моче. Всплеск уровня ЛГ в середине цикла происходит за 1-2 дня до овуляции, поэтому тест может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
5. биопсия эндометрия (EBM). Это дает представление о секреции эндометриальной ткани, выделение которой происходит при стимуляции прогестероном, что сигнализирует об овуляции. Традиционная гистологическая периодическая биопсия эндометрия долгое время считалась «золотым стандартом» для оценки лютеиновой функции и диагностики дефектов лютеиновой фазы (ДЛФ).
6. трансвагинальное УЗИ: оно может показать размер и количество доминантных фолликулов, а клиницисты могут предположить овуляцию и формирование лютеиновой оболочки по росту фолликулов, разрыву фолликулов, появлению внутренней эхогенности лютеиновой оболочки и ректальной жидкости в маточной ловушке.
7. измерение гормонов: измерение тиреотропного гормона (TSH) и пролактина в сыворотке крови может выявить заболевание щитовидной железы и гиперпролактинемию, оба из которых могут потребовать специфического лечения. У женщин с аменореей измеряют уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола в сыворотке крови для выявления гипоталамической аменореи (низкий или нормальный ФСГ, низкий эстрадиол) и преждевременной недостаточности яичников (высокий ФСГ, низкий эстрадиол), чтобы определить, требуется ли стимуляция овуляции экзогенными гонадотропинами или вспомогательные репродуктивные технологии.
Если женщина проходит лечение и не достигает успешной беременности в течение 3-6 менструальных циклов после успешной стимуляции овуляции, требуется дальнейшее обследование для выбора альтернативных вариантов лечения.
Овариальный резерв
Овариальный резерв отражает репродуктивный потенциал с точки зрения количества и качества фолликулов в основании яйцеклетки. Снижение овариального резерва (DOR) приводит к снижению фертильности. Для оценки овариального резерва мы обычно используем измерения ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла, тест на кломифеновое возбуждение (ТКВ), подсчет количества фолликулов в синусах (AFC) и концентрацию мюллерова гормона (AMH). Сами по себе результаты любого теста, даже если они плохие, не означают, что беременность невозможна.
1. измерение уровня ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови: измерение уровня ФСГ в сыворотке крови на 2-4 день менструального цикла может отражать овариальный резерв. Высокий уровень (>10-20 МЕ/л) может рассматриваться как неспособность к зачатию. (снова изменить)
2. тест на возбуждение кломифеном (CCCT): уровень ФСГ в сыворотке крови измеряется до и после лечения кломифеном соответственно. Повышение концентрации ФСГ после стимуляции кломифеном отражает снижение резервной функции яичников.
3. Количество синусных фолликулов. При подсчете синус-фолликулов учитываются фолликулы с двумя полостями в яичниках диаметром 2-10 мм в двустороннем порядке. Количество фолликулов в синусах менее 3-6 фолликулов может рассматриваться как сниженная резервная функция яичников.
4. уровень сывороточного мюллерова гормона (AMH): AMH <1ng/mL считается сниженной функцией овариального резерва.
Аномалии матки
Аномалии матки можно разделить на морфологические и функциональные аномалии, обе из которых могут привести к женскому бесплодию. Матка оценивается следующими методами.
1. УЗИ, 3D УЗИ и МРТ: позволяют обнаружить фиброиды, врожденные аномалии матки и яичников.
2. Гистеросальпингограмма: измеряет размер и форму полости матки, чтобы определить наличие аномалий развития и наличие других причин патологии матки, приводящих к бесплодию.
3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование матки.
4. Гистероскопия: Гистероскопия играет важную роль в оценке состояния матки как экономичный и минимально инвазивный метод диагностики и лечения.
проходимость фаллопиевых труб
Заболевание труб является важной причиной женского бесплодия и требует особого внимания. Точная диагностика и эффективное лечение требуют применения различных методов, таких как
1. Гистеросальпингограмма: на туберосальпингограмме можно наблюдать непроходимость проксимального и дистального концов маточных труб и узловое воспаление перешейка трубы. Однако проксимальная обструкция требует дальнейшей оценки, и необходимо исключить артефакты, возникающие из-за сужения труб или миометрия или преходящих изменений в положении маточных труб.
2. ультразвуковая визуализация фаллопиевых труб с контрастированием солевым кислородом: можно определить проходимость фаллопиевых труб.
3. Лапароскопия и пигментация трубного прохода: для выявления проксимальной или дистальной непроходимости фаллопиевых труб.
4. Гистероскопия.
5. тест на антитела к хламидиям: было показано, что хламидийная инфекция может быть связана с заболеваниями труб, а именно
Перитонеальные факторы
Перитонеальные факторы, такие как эндометриоз, тазовые или аднексальные спайки, могут способствовать женскому бесплодию.
1. Трансвагинальное УЗИ может выявить нераспознанную патологию органов малого таза, например, эндометриоз. Эндометриоз легкой степени в меньшей степени влияет на фертильность. Большинство женщин, страдающих бесплодием, делают это из-за наличия серьезных аднексальных спаек и других факторов риска, таких как тазовая боль, умеренный или тяжелый эндометриоз, тазовая инфекция или перенесенная операция.
2. Лапароскопия обеспечивает наиболее четкое изучение симптомов пациента и факторов риска заболевания брюшины.
Диагностическая оценка женского бесплодия включает в себя подробную историю ситуации и физический осмотр. Кроме того, необходимо оценить состояние партнера-мужчины. Женщины моложе 35 лет, которые не смогли зачать ребенка спонтанно без контрацепции в течение одного года, должны быть своевременно обследованы на предмет бесплодия и пройти соответствующее лечение. Женщины старше 35 лет, которые прошли лечение и имеют успешную овуляцию и не смогли зачать ребенка спонтанно без контрацепции в течение 6 месяцев, могут быть рассмотрены на предмет вспомогательной репродукции.