Паракват, торговое название Грамоксон и т.д., химически известен как 1,1′-диметил-4,4′-бипиридиновая катионная соль и является гербицидом для сельскохозяйственных культур. В связи с широким применением параквата в последние годы увеличивается число случаев отравления. Характерным проявлением отравления человека является полиорганное повреждение или недостаточность, в основном острое химическое интерстициальное поражение легких и быстро развивающийся интерстициальный фиброз легких. При пероральном отравлении у человека погибает около 10-15 мл (20% раствор параквата) или 2-6 г чистого продукта [1]. Смертность при тяжелых отравлениях достигает 60-80% [2]. Клиническое лечение 57 случаев тяжелого отравления паракватом, поступивших в нашу больницу за последние 6 лет, представлено следующим образом 1. Клинические данные 1.1 Общие данные В этой группе было 57 случаев, из них 22 мужчины и 35 женщин, самому старшему было 65 лет, самому младшему — 10 лет, средний возраст — 29,4 года. Все они отравились при пероральном приеме 20%-ного оригинального раствора параквата, пероральная доза составляла 10,5-140 мл, из них 28 случаев — менее 20 мл, 20 случаев — 20 мл-50 мл, 9 случаев — более 50 мл, в среднем 26,5 мл (всех пациентов попросили смоделировать пероральную дозу с водой, чтобы измерить ее). В соответствии с пероральной дозой 10-50 мл или множественным повреждением функции органов (FODS) как тяжелое отравление, более 50 мл или множественным нарушением функции органов (MOF) как очень тяжелое отравление (тип вспышки), 57 случаев в этой группе, 35 случаев тяжелого отравления, 22 случая очень тяжелого отравления. 1.2 Клинические проявления Ранними симптомами тяжелого отравления были тошнота, рвота, боль в ротоглотке, задней части грудины и эпигастрии, острые коррозийные воспалительные проявления верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как застой слизистой оболочки полости рта, отек, эрозия и кровотечение. Двадцать два из этих случаев сопровождались проявлениями желудочно-кишечного кровотечения. На второй-третий день появились признаки поражения легких, печени, почек, сердца и желудочно-кишечного тракта, включая стеснение в груди, задержку дыхания, одышку, панику, растяжение живота, невозможность принимать пищу, желтуху, дегтеобразный стул и олигурию. В шести случаях наблюдались признаки поражения поджелудочной железы. Эти симптомы достигали своего пика на 5-7 день. В 13 случаях развилась МОФ, в основном дыхательная недостаточность, а затем комбинированная печеночная и почечная недостаточность. Все случаи, за исключением двух, умерли от МОФ в течение одной недели. 1.3 Лабораторное обследование Лейкоциты 8,4×109/л — 41,8×109/л, процент нейтрофилов 78%-95%, 24 случая были окрашены нейтрофильной щелочной фосфатазой (NAA), процент положительных результатов составил 72% — 100%, с оценкой 216-600. Рентгенограмма грудной клетки: Рентгенограмма грудной клетки пациентов с тяжелым отравлением обычно не показывает существенных изменений в течение 1-2 дней после начала заболевания. 3-5 дней спустя она может показать увеличение легочной текстуры в обоих легких, снижение прозрачности и рассеянные пятнистые или лоскутные тени по всем легким. У некоторых пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением болезни, как правило, наблюдаются волосато-стекловидные изменения в обоих легких, с большими тенями или белыми легкими по всему телу, и появляются они рано. У трех из них был комбинированный пневмоторакс, у двух — комбинированная медиастинальная эмфизема, у одного — комбинированный пневмоторакс с медиастинальной эмфиземой и у двух — комбинированный плевральный выпот. Насыщение кислородом (SPaO2) и парциальное давление кислорода (PaO2) были пропорциональны заболеванию легких: SPaO2 в диапазоне 80%-15% и PaO2 в диапазоне 64,7 мм рт.ст.-24,8 мм рт.ст. Во всех случаях наблюдались повышенные показатели сердечных ферментов и синусовая тахикардия. В пяти случаях наблюдался небольшой перикардиальный выпот. Во всех случаях отмечалась различная степень нарушения функции печени и почек, в шести случаях — повышенный уровень глюкозы в крови и повышенный уровень панкреатической амилазы в крови и моче. 1.4 Клиническое ведение (1) Деконтаминация желудочно-кишечного тракта: ранняя, быстрая и тщательная. Во всех случаях следует давать 300 мл 15% суспензии отбеливателя плюс 250 мл 20% маннитола (или 100 мл 20% сульфата магния), чтобы вызвать диарею раз в 3-6 часов, или, в качестве альтернативы, пока в фекалиях не появится синий паракват, что должно быть сделано в течение нескольких часов. Для тех, кто не может есть из-за боли в ротоглотке, целесообразно назальное кормление с помощью желудочного зонда. (2) Гемодиализ: во всех случаях проводился полуколичественный анализ мочи на паракват (набор для анализа на паракват, произведенный компанией Syngenta (China) Investment Co Ltd), и всем, у кого анализ мочи на паракват был положительным, проводился гемодиализ. Гемодиализ (HD) был проведен в 18 случаях, гемодиализ (HP) — в 21 случае, прикроватная гемофильтрация (CRRT) — в 9 случаях и плазмообмен (PE) — в 16 случаях, из них: HD+HP — в 10 случаях и PE+CRRT — в 6 случаях. Если концентрация яда в крови все еще высока, и организм может его переносить, можно также вводить препарат один раз в 12 часов. Принцип заключается в том, чтобы удалить яд из крови как можно раньше и как можно быстрее, чтобы уменьшить перенос яда в ткани. (3) Фармакологическое лечение: Во всех случаях назначают большие дозы глюкокортикоидов, метилпреднизолон 0,3-0,5 г/день в зависимости от килограмма массы тела, в течение 3 дней, постепенно снижая дозу по убывающей, пока болезнь не будет контролироваться. Для больных в хорошем общем состоянии, без отказа жизненно важных органов и с неконтролируемым поражением легких добавьте циклофосфамид 0,2-0,5 г один раз в день в течение 3 дней. При необходимости повторите курс. Также во всех случаях назначались высокие дозы препаратов, уничтожающих свободные радикалы, антиоксидантов, антагонистов и конкурирующих агентов. Применялись следующие препараты: восстановленный глутатион (гуладин или атоморелин 1,8 г-2,4 г в/в капельно ежедневно), витС 3,0 г в/в капельно ежедневно, витЕ 0,1 тид, третиноин 10 мг тид, витВ 1200 мг в/в и др. Во время тяжелой фазы воспалительной реакции организма добавьте устекин 0,1-0,2MIU q12-q8h в течение 5-7 дней. В фазе восстановления добавляют высокие дозы препаратов для улучшения микроциркуляции: Chuanxiong, комбинированные инъекции Danshen и т.д. [3]. А также питательная поддержка, симптоматическое лечение и борьба с инфекцией. (4) Рациональная кислородная терапия и вспомогательное дыхание при необходимости. В принципе, кислород запрещен при отсутствии явной гипоксии и дается только при SPaO2 ниже 90% или PaO2 ниже 60 мм рт.ст. Если возникает ОРДС или явная дыхательная недостаточность, проводится неинвазивное или инвазивное дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких [1], применяется синхронный режим (SIMV) плюс положительное давление в конце выдоха (PEEP) 3-5 смН20. 2. Исход Окончание клинического лечения без медицинской зависимости и выживания рассматривалось как излечение. Из 57 случаев в этой группе 23 были вылечены, 27 умерли и 7 были автоматически выписаны (5 умерли и 2 выжили после месячного наблюдения), при этом процент излечения составил 40,35%. Все излечившиеся были выписаны из больницы с рентгенограммой грудной клетки, КТ легких и тестами функции легких: все снимки грудной клетки нормализовались; КТ легких: в 11 случаях был легкий легочный фиброз; тесты функции легких: в 16 случаях была легкая диффузная дисфункция. При повторном посещении через месяц все 23 пациента самостоятельно справились с болезнью и восстановили работоспособность. Паракват — это бипиридиновый гербицид. Механизм его токсичности следующий: помимо прямого стимулирующего и разъедающего действия, паракват также вызывает ряд окислительно-восстановительных реакций в клетках тканей, производя множество видов перекисей и подавляя синтез энергии, вмешиваясь в клеточный метаболизм, прямо и косвенно вызывая повреждение и разрушение клеток тканей. Из-за активного поглощения и накопления параквата альвеолярными клетками повреждение легких является наиболее выраженным, и могут возникнуть интерстициальный отек легких, ОРДС, гипоксемия и дыхательная недостаточность. В настоящее время не существует специфического антидота для параквата. В ходе клинического лечения этой группы случаев я понял, что лечение отравления паракватом должно проводиться ежесекундно, и очень важно принять комплексные меры, такие как деконтаминация желудочно-кишечного тракта, очистка крови и медикаментозное лечение, прежде чем переход ионов параквата в клетки тканей достигнет летальной концентрации. Деконтаминация желудочно-кишечного тракта — это ключ к прекращению дальнейшего всасывания параквата. Эти меры включают в себя прием эметика, промывание желудка, диарею и клизму, и чем раньше, раньше и тщательнее, тем лучше. Согласно клиническим наблюдениям, синий паракват все еще можно обнаружить в фекалиях спустя неделю в тех случаях, когда большие пероральные дозы (20 мл и более) не могут быть своевременно тщательно обеззаражены желудочно-кишечным трактом. Деконтаминация крови является ключом к прекращению продолжающегося переноса параквата в ткани. Лучшее время для проведения деконтаминации крови — в течение 12 ч, но деконтаминация крови должна быть проведена, как только паракват в моче становится качественно положительным. При сравнении эффекта очищения плазмы в этой группе случаев наилучшим эффектом обладает PE+CRRT. Как правило, требуется замена только двух объемов плазмы (обычно 5000 мл в два приема по 2500 мл), а анализ мочи может быть слабо положительным или отрицательным. Гемофильтр AV600, используемый в сочетании с CRRT, более эффективно удаляет медиаторы воспаления и приносит значительное облегчение. Все другие меры по удалению гемодеплеции неэффективны, и большинство анализов мочи остаются положительными после 3-5 последовательных доз [4]. МОФ является основной причиной смерти при этом заболевании, как правило, наиболее выраженной является дыхательная недостаточность, за которой следуют печеночная и почечная. Печеночная и почечная недостаточность, применение искусственной печени или искусственной почки, функции печени и почек могут быть восстановлены у некоторых пациентов, но как только повреждение легких достигнет тяжелой дыхательной недостаточности (на снимке грудной клетки или КТ тени поражения легких достигают 50% или более), смерти будет трудно избежать. Поэтому уменьшение повреждения легких, устранение острой химической интерстициальной пневмонии и подавление острого интерстициального фиброза легких являются ключом к снижению смертности. Поэтому для лечения рекомендуется раннее, адекватное и рациональное применение глюкокортикоидов и, при необходимости, иммуносупрессивных средств. Сжигатели свободных радикалов и антиоксиданты обладают определенным вспомогательным терапевтическим эффектом и должны активно применяться. Оказывают ли так называемые конкурентные антагонисты, такие как витамин B1 и Tic Tac, какой-либо эффект, должно быть проверено дополнительно, но поскольку явных побочных эффектов нет, их следует использовать в настоящее время. Кроме того, очень важны симптоматическое лечение, поддержка питанием и восстановление функции жизненно важных органов. Дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких действительно может продлить время выживания пациентов. В заключение следует отметить, что лечению отравления паракватом следует уделять первостепенное внимание, а для улучшения показателей излечения необходимо учитывать каждую секунду.