Каковы основные доброкачественные поражения молочной железы? Это относится к классификации доброкачественных поражений молочной железы. Кроме злокачественных, все другие доброкачественные поражения молочной железы классифицируются как таковые, но существует множество различных способов классификации доброкачественных поражений молочной железы, как в стране, так и за рубежом. В Китае их обычно классифицируют как врожденные поражения, такие как инвагинированные соски или параметрий (грудь, растущая из подмышки); пролиферативные поражения, о которых мы часто слышим как о мастопексии, составляют большую часть этих доброкачественных поражений; доброкачественные опухоли и воспалительные заболевания, и, наконец, есть другие редкие заболевания. Первая категория — врожденные поражения, вторая — аномалии нормального обратного развития, которые часто называют гиперпластическими поражениями, и третья — аномалии ненормального обратного развития. Наиболее интересным типом поражения является аномальное развитие нормальной молочной железы, также известное как мастопексия. Молочная железа развивается в течение всей жизни человека, но по мере роста ткань дегенерирует, и если она не растет правильно, то становится аномальной, а в некоторых случаях — болезнью. Типичный пример: если у вас нет ребенка, ваша грудь не развивается полностью; если у вас есть ребенок и вы хорошо кормите грудью, ваша грудь будет развиваться и восстанавливаться очень хорошо. Чаще всего для обозначения аномального развития и омоложения груди используется термин «мастопексия», что является патологическим термином. Это не настоящее заболевание, а скорее аномалия, возникающая в результате недостаточного развития и омоложения. Это циклическое изменение, в основном физиологическое, и только на поздней стадии оно может превратиться в заболевание, например, в фиброаденому или, в тяжелых случаях, даже в атипичную гиперплазию. Какие из этих доброкачественных образований могут стать раковыми? Какова связь между доброкачественными образованиями и раком молочной железы — вопрос, который изучается во всем мире. Как правило, если доброкачественные образования молочной железы не представляют угрозы для жизни и мало влияют на эстетический вид груди, их не нужно лечить. Почему сейчас люди чаще обращаются с ними? Потому что мы не очень хорошо знаем, какие доброкачественные образования являются раковыми, а какие нет, и в результате проводится больше вмешательств, и можно даже сказать, что наблюдается некоторый перебор с лечением. В настоящее время многие специалисты по молочной железе пришли к выводу, что, независимо от типа доброкачественного поражения молочной железы, при наличии атипичной гиперплазии риск развития рака молочной железы примерно в пять раз выше, чем в общей популяции (включая тех, у кого нормальная гиперплазия или нет гиперплазии). Так называемая атипичная гиперплазия не проявляется при общей клинической картине, а требует патологоанатомического исследования. Этот вид гиперплазии проявляется более толстым слоем протоковой или дольковой гиперплазии и некоторыми аномальными клетками, но не соответствует критериям рака. Что означает понятие «пятикратное увеличение шансов на рак»? Если у обычного человека без гиперплазии вероятность развития рака молочной железы в течение пяти лет составляет 1%, то у человека с атипичной гиперплазией вероятность развития рака молочной железы составляет 5%; то есть, если у вас атипичная гиперплазия была обнаружена пять лет назад, то вероятность развития рака в течение следующих пяти лет составляет 5%. Вообще говоря, атипичная гиперплазия чаще возникает при склерозирующей аденопатии или кистозной гиперплазии, а также при внутрипротоковой папилломе. То, что вероятность атипичной гиперплазии выше, не означает, что она будет возникать всегда, а то, что вероятность атипичной гиперплазии низкая, не означает, что она не возникнет. Поэтому в настоящее время мы обычно не обращаем внимания на конкретный тип поражения, не заботимся о том, какое это поражение, а концентрируемся на патологии. Если есть атипичная гиперплазия, то пациентка относится к группе высокого риска по раку молочной железы; напротив, если атипичной гиперплазии нет, то она относится к общей популяции, и беспокоиться об этом не нужно, если в будущем она будет проходить физический осмотр в соответствии с общей популяцией. Говорят, что частота рака при увеличении груди составляет от 2% до 4%? Эта цифра неверна. 5-летняя частота рака при атипичной гиперплазии должна составлять 5%, а если считать 10 лет, то около 10%. Поэтому мы не можем сказать, что частота рака при увеличении груди составляет 2-4%. Вообще говоря, риск развития рака при обычном увеличении груди составляет 0,5-1% после 5 лет наблюдения, что фактически соответствует шансам развития рака в общей популяции, тогда как у людей с атипичным увеличением вероятность развития рака после 5 лет наблюдения составляет около 5%, что намного выше, чем в общей популяции. Существует ли связь между семейным анамнезом, возрастом и атипичными увеличениями груди? Семейный анамнез относится в основном к тому, болели ли женщины-партнеры, например, ваша мать или сестры, раком груди или яичников. Вообще говоря, если заболевание было только у одного человека в семье, это общий семейный анамнез; если заболевание было у двух человек в семье, это явный семейный анамнез, и риск в этом случае выше. Другими словами, даже если у вас нет атипичной гиперплазии, но есть семейный анамнез, ваш риск развития рака выше, чем у других; если к этому добавить атипичную гиперплазию, риск развития рака будет еще на один уровень выше. Таким образом, семейный анамнез является независимым фактором. Другой фактор — это возраст. Риск развития атипичной гиперплазии увеличивается с возрастом. Например, существует большая разница между людьми до 40 лет и после 40 лет: вероятность развития атипичной гиперплазии меньше до 40 лет и больше после. Именно поэтому скрининг на рак молочной железы обычно начинается в возрасте 40 лет. Я часто вижу заключения ультразвукового скрининга, в которых написано «лобулярная или кистозная гиперплазия или протоковая гиперплазия», в чем разница между ними? Маммография (маммограмма) является основным скрининговым тестом в зарубежных странах. В Китае маммография еще не получила широкого распространения, а большинство пациентов с раком молочной железы в нашей стране моложе 50 лет, когда железа еще не полностью дегенерировала и маммограмма менее чувствительна. Поэтому в Китае предпочтение обычно отдается ультразвуковому исследованию. В прошлом, когда не было стандартов, при ультразвуковом исследовании смотрели на общее состояние молочной железы и затем ставили диагноз, например, лобулярная гиперплазия, рак молочной железы, кистозная гиперплазия и кисты; однако в настоящее время, согласно международным стандартам, ультразвуковое исследование не может напрямую ставить диагноз, а проводит градуированную оценку, и градация BI-RADS является моделью оценки ультразвукового исследования молочной железы. По сути, УЗИ не ставит заниженных диагнозов, чтобы избежать психологической нагрузки на пациента до выявления патологии и стандартизировать общение с врачом. А что мы подразумеваем под градацией? На самом деле это также определение риска развития рака и определение необходимости биопсии поражения молочной железы. Она подразделяется на классы 0-6. Например, что означает класс 0? У человека есть самостоятельные симптомы, такие как уплотнение или выделения из соска, но УЗИ не может полностью оценить поражение, и требуется дальнейшая визуализация в сочетании с другими визуализирующими тестами. Когда врач видит такое заключение УЗИ, он понимает, что нет смысла делать еще одно УЗИ и следует выбрать другой метод дальнейшего обследования, например, маммограмму или МРТ. Если в заключении стоит оценка 1, это означает, что результат отрицательный, нормальный, и за ним нужно следить; оценка 2 означает доброкачественное заболевание и регулярное наблюдение; оценку 3 следует считать доброкачественным заболеванием, но существует 2% вероятность рака, поэтому необходимо сочетание суждения и краткосрочного наблюдения или биопсии; если в заключении стоит оценка 4, это означает, что вероятность рака относительно высока, от 3% до 94%, и рекомендуется биопсия молочной железы; если оценка 5, это означает, что риск рака составляет 95%. Если это оценка 5, то риск рака составляет 95% и необходима биопсия; оценка 6 означает, что рак подтвержден. В прошлом пациенты нервничали, когда получали заключение УЗИ и видели, что в нем говорится об увеличении груди, поскольку связь между увеличением груди и раком груди была чрезмерно преувеличена, что вызывало психологическую нагрузку или тревогу у пациента. С принятием в настоящее время градации оценки визуализации это недоразумение в определенной степени уменьшилось. Этот отчет могут прочитать врачи, а затем и пациенты, например, если в нем указана оценка 3, они поймут, что в будущем им нужно регулярно обследоваться, раз в 3-6 месяцев, не обязательно делать биопсию, но только при клинической необходимости. Все крупные больницы провинции Гуандун должны теперь принять этот стандартный метод оценки, который является более научным и строгим. Только что я упомянул, что ультразвуковая оценка определяет, нужно ли делать биопсию, значит ли это, что риск развития рака может быть в основном известен с помощью биопсии? Вообще говоря, для определения риска развития рака более точным методом в настоящее время по-прежнему является изучение результатов патологической биопсии. Конечно, некоторое время назад было много шума по поводу того, что Джоли является носителем гена мутации BRCA1, который оказывает большое влияние на профилактику рака груди1, и это один из независимых предикторов рака груди. Если у кого-то в семье, скажем, у матери был рак яичников или молочной железы, то дочь может пройти тестирование, потому что у людей с семейной историей вероятность наличия мутации в гене составляет 10-15%, и если тест выявляет мутацию, то она попадает в группу высокого риска, независимо от того, есть ли атипичная гиперплазия при патологическом исследовании. Джули выбрала более радикальный подход к лечению: тотальная мастэктомия и реконструкция груди. Но это только один из методов лечения, на самом деле есть еще два метода: первый — это проходить МРТ каждые два года, и если рак обнаружен, то следующим шагом будет операция; второй метод — это прием антагонистов гормонов, то есть эндокринная профилактика. В настоящее время в нашей стране не существует больше способов раннего выявления рака груди, но обычно это по-прежнему ручное обследование груди плюс визуализация (включая УЗИ, рентген и МРТ) и биопсия, которую мы называем методом тройной оценки. Когда обычно показана биопсия молочной железы? Если визуализация оценивается в 4 или 5 баллов, биопсия определенно показана. В некоторых случаях оценка 3 базируется на клинической необходимости, например, если пациентке за 40 или 50 лет и у нее повышенный риск развития рака, мы бы посоветовали ей сделать биопсию. Или же это может быть основано на потребностях пациентки, например, если пациентка волнуется, и хотя врач сказал ей, что диагноз считается доброкачественным, она все еще беспокоится об атипичной гиперплазии или 2% вероятности рака, тогда минимально инвазивная биопсия может быть вариантом в этот момент. Однако в действительности около 99% таких пациентов после биопсии остаются доброкачественными, и только 1% — злокачественными или атипичной гиперплазией. Поэтому для пациенток, которые оцениваются как 3 класс, мы бы рекомендовали тщательное наблюдение, обычно возвращаясь на повторное УЗИ через три-шесть месяцев, и если обнаруживается внезапное увеличение размера груди или признаки 4 класса, еще не поздно немедленно провести биопсию. Что касается опасений многих людей, что шесть месяцев могут отсрочить развитие болезни, то на самом деле нет никакой разницы в степени поражения опухолью в течение шести месяцев и одного года. Что делать дальше после обнаружения атипичной гиперплазии? Необходимо сделать три вещи. Во-первых, улучшите свое питание. Каковы ваши пищевые привычки? В прошлом мы любили есть пищу с высоким содержанием жира и белка, испытывая при этом большие психические нагрузки. Мы выступаем за три «меньше»: меньше гневаться, меньше засиживаться допоздна и меньше есть морепродуктов. Среди морепродуктов очень рискованными являются креветки, а также культивируемая пресноводная рыба, потому что многие культивируемые корма сегодня содержат различные гормоны, которые мы в совокупности называем эстрогеноподобными. Это не эстроген, но он обладает эстрогеноподобным действием и может вызывать раздражение при употреблении в избытке. Почему сейчас говорят, что стало больше фиброидов матки и гиперпластических аденом, на самом деле это связано с пищей и окружающей средой. Пластификаторы и тяжелые металлы также являются эстрогеноподобными, а этих веществ много в окружающей среде. Поэтому, в первую очередь, нам нужно улучшить свое питание. Овощи, фрукты, рис, булочки на пару и продукты из соевых бобов можно есть по желанию, но креветки, морепродукты и пресноводную рыбу следует есть экономно; если вы хотите есть рыбу, лучше всего есть глубоководную рыбу, а курицу следует есть экономно. Если вы вынуждены есть рыбу, то лучше всего есть глубоководную рыбу и курицу, а курицу лучше есть пореже. Вам также следует меньше сердиться, так как если вы будете закапывать все, из-за чего вы расстроены, вы легко заболеете раком. Во-вторых, регулярно проходите обследования. В прошлом вы могли проходить обследование раз в год, но теперь вам нужно проходить обследование раз в шесть месяцев. Рентгена обычно достаточно, а МРТ — раз в два года, чтобы проверить, нет ли развития. В-третьих, если вы находитесь в группе повышенного риска или имеете семейный анамнез, вы должны принимать лекарства для профилактики. Известно, что триптаны и ингибиторы ароматазы предотвращают рак груди. Конечно, если атипичная гиперплазия слишком обширна и вы находитесь под психологическим давлением, вам могут сделать тотальную мастэктомию и протезирование с реконструкцией, что чаще используется за рубежом. Когда следует делать операцию при обнаружении узелка или шишки в молочной железе? Это также основано на классификации BI-RADS. Например, если вам всего 20 лет и УЗИ выявило фиброаденому размером в один сантиметр, которая классифицируется как класс 2, вы можете продолжать наблюдаться без биопсии и не нуждаетесь в операции. В прошлом, если припухлость прощупывалась или обнаруживалась как фиброаденома, проводилась операция, но современный взгляд на диагностику все еще основывается на оценке визуализации перед проведением операции, что отличается от старого взгляда. Однако, если пациентке 40 лет, и у нее прощупывается образование, то теперь это можно сделать после оценки, если риск считается высоким. Почему маммография не является вариантом для пациентов с атипичной гиперплазией для регулярного скрининга? Доктор Чип Ванг: Если ультразвук может ее обнаружить, то ультразвук — это выход. Конечно, маммография также является вариантом во время последующего наблюдения, потому что иногда кальцификацию бывает трудно обнаружить с помощью ультразвука. Кроме того, почему мы не можем делать слишком много маммограмм? Причина в том, что маммограммы содержат рентгеновские лучи, которые могут влиять на здоровье, тогда как МРТ не содержит рентгеновских лучей и не вызывает раздражения. Обычно мы предпочитаем МРТ при атипичной гиперплазии, но МРТ стоит дороже, и его могут выбрать пациенты, у которых есть такие заболевания. Я уже упоминал, что можно принимать лекарства для профилактики, нужно ли принимать их постоянно? Стандартный курс лечения составляет пять лет, но китайским пациентам трудно придерживаться его, и они обычно прекращают принимать его через два или три года; у зарубежных пациентов соблюдение режима лечения лучше, более 80% из них могут придерживаться его, а те, кто его придерживается, могут снизить риск развития рака на 5%, что все еще является очень значительной цифрой. Сейчас мы изучаем, кто принимает таблетки эффективно, а кто нет, но результатов пока нет. Есть также много людей, которые беспокоятся о фитоэстрогенах и считают, что им не следует пить соевое молоко. Мы выступаем за употребление тофу и соевого молока, и в Китае проводились эпидемиологические исследования, которые показали, что у пациентов, которые любят тофу и соевое молоко, прогноз хороший, а у тех, кто ест пресноводную рыбу, прогноз плохой.