Эпилепсия — это распространенное заболевание головного мозга. Когда речь заходит об эпилепсии, большинство людей не знакомы с ней и спонтанно ассоциируют ее с ужасающей сценой припадка: внезапный крик, падение на землю, закатывание глаз, пена у рта, подергивание конечностей и потеря сознания. И в наше время, когда технологии достаточно развиты, многие люди придают эпилепсии суеверный оттенок. На самом деле эпилепсия — это распространенное заболевание головного мозга, а вышеупомянутое состояние — лишь один из видов припадков. Эпилепсия распространена из-за количества людей, которые страдают от нее. Согласно последним статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность эпилепсии составляет от 5 до 11,2 на 1000 человек, или от 5 до 11 эпилептиков на 1000 человек. По оценкам, в мире насчитывается 50 миллионов больных, и по меньшей мере 100 миллионов человек пережили припадок за свою жизнь, причем каждый год появляется 2 миллиона новых случаев. Эпилепсия может поражать всех — от новорожденных до пожилых людей, но чаще встречается у детей, подростков и пожилых людей. Географических различий в заболеваемости эпилепсией не существует. В Китае, по приблизительным оценкам, этим расстройством страдают 5 миллионов человек. Таким образом, эпилепсия представляет большую опасность для общества, и по очень консервативной оценке Всемирной организации здравоохранения, 1% глобального экономического бремени, вызванного болезнями, приходится на эпилепсию. Она распространена потому, что все причины поражения мозга могут привести к эпилепсии, включая травму головы, опухоли мозга, цереброваскулярные заболевания, энцефалит и так далее. Те случаи, которые имеют четкую причину, называются симптоматической эпилепсией и часто имеют название с указанием конкретной причины, например, травматическая эпилепсия, постинфарктная эпилепсия и т.д. Конечно, есть много пациентов, у которых невозможно проследить конкретную причину, которые мы называем криптогенной или первичной эпилепсией. Некоторые люди говорят, что эпилепсия — это болезнь бедных, и это утверждение весьма необъективно. Это потому, что нет никакой разницы в статусе между богатыми и бедными людьми с эпилепсией. Некоторые императоры, ученые и художники на протяжении всей истории человечества страдали эпилепсией. Эпилепсия еще меньше ассоциируется с богами. Эпилепсия — это просто аномальное проявление функции мозга. Поэтому Всемирная лига борьбы с эпилепсией и недавно созданная Китайская ассоциация борьбы с эпилепсией в Китае работают над продвижением идеи о том, что эпилепсия — это всего лишь заболевание мозга, как гипертония и диабет, и является хроническим и излечимым состоянием, а также над устранением дискриминационного менталитета по отношению к людям с эпилепсией. Самое главное — убедиться, что вы хорошо понимаете суть проблемы. Самое главное — это то, что дело не только в мозге. Деятельность человека богата и разнообразна, он не только выполняет основные биологические действия, такие как еда, питье и сексуальное поведение, но и постоянно занимается творческой деятельностью, например, достигает Луны и исследует дно океана. Как мозг выполняет эти функции? Электричеством! Мозг — это электрический орган. Мозг состоит из десятков миллиардов нервных клеток, которые связаны между собой и выстроены в нейронную сеть, с которой никогда не смогут сравниться даже самые совершенные компьютеры. Самые важные мессенджеры, которые постоянно курсируют в нейронной сети для передачи информации, — это электрические сигналы. Мы говорим, поем, прыгаем и выполняем другие действия и различные восприятия, такие как зрительные и слуховые, и ни одно из них не выходит из-под контроля скоординированной и упорядоченной электрической активности мозга. Когда мозг по разным причинам повреждается и происходит аномальная переразрядка, это может вызвать судороги. Однако в эпилептологии существует концептуальное различие между припадками и эпилепсией. Иногда судороги могут возникать у нормальных людей при особых обстоятельствах, таких как сильный шок и высокая температура, но случайные судороги или судороги в острой фазе заболевания мозга обычно не диагностируются как эпилепсия. Эпилепсия — это хроническое заболевание, вызванное повторяющимися аномальными разрядами в головном мозге. Поэтому эпилепсия имеет следующие характеристики: (1) повторяющаяся — это означает, что для постановки диагноза «эпилепсия» необходимо как минимум 2 или более припадков; (2) стереотипная — это означает, что припадки отличаются от изменчивой формы припадков, вызванных психиатрическими факторами, и каждый припадок имеет стереотипную форму; (3) временная — это означает, что каждый припадок обычно длится от нескольких секунд до одной или двух минут, обычно менее 3 минут, и только в очень особых случаях бывают непрерывные припадки. (3) переходные — каждый припадок обычно длится от нескольких секунд до одной-двух минут, обычно менее 3 минут. То, что мы обычно называем «эпилепсией», является лишь одной из форм припадков, но на самом деле существует множество различных форм припадков. Форма припадков у каждого пациента определяется расположением, протяженностью и электрическим распространением аномальных очагов в мозге. Например, у некоторых пациентов припадки вызваны аномальными разрядами в части мозга, называемой миндалиной, и припадки могут характеризоваться обонятельными галлюцинациями и ощущением специфического запаха. Во время таких приступов у пациента сохраняется ясное сознание. В медицине это называется ограниченным припадком, когда ЭЭГ регистрирует только частичный разряд в мозге. Обычный термин эпилепсии — grand mal судороги, или тонико-клонические судороги, когда во время ЭЭГ обе стороны мозга разряжаются одновременно. Детские припадки также известны как petit mal припадки, при которых наблюдается только оцепенение. Из-за разнообразия форм припадков классификация припадков является важной задачей для эпилептологов. Конкретно для каждого пациента правильная классификация связана с рациональным лечением. 3. Можно ли лечить эпилепсию хирургическим путем? Женщина, 40 лет. У нее были припадки с 10 лет. Приступы начинались с неописуемого дискомфорта в верхней части живота, поднимающегося к голове, затем следовали помутнение сознания и такие движения, как причмокивание и нащупывание карманов обеими руками в течение от нескольких секунд до полминуты, после чего она не могла вспомнить, но чувствовала усталость. Вначале лечение медикаментами было эффективным, но в последние 7-8 лет, похоже, все виды лекарств ему не помогали, и он обращался за лечением во многие крупные больницы и некоторые клиники китайской медицины в Китае, но все они снова и снова терпели неудачу. В последние шесть месяцев приступы были очень частыми, до 4-5 раз в день, память постепенно ухудшалась, и пациент почти полностью потерял трудоспособность. Пациентка обратилась в наше отделение полгода назад, ей была проведена магнитно-резонансная томография в специальной последовательности и специальным методом сканирования, а также видео-ЭЭГ запись, в результате чего было установлено, что это синдром медиальной височной эпилепсии, вызванный склерозом правого гиппокампа. Была проведена операция. После операции у пациента прекратились приступы, значительно улучшилась память, и он стал жить как нормальный человек. Это типичный случай пациента с психомоторными припадками, которые иногда ошибочно диагностируются как психоз. Местом припадка была структура в мозге, называемая гиппокампом. С точки зрения хирургического лечения эпилепсии, этот случай должен быть простым, и в стране и за рубежом накоплен большой опыт хирургического лечения, который позволяет вылечить более 80% пациентов и сделать еще несколько случаев значительно лучше и достойными хирургического лечения. Большое количество информации показало, что хирургическое лечение эпилепсии является эффективным. В отдельных случаях хирургическое вмешательство позволяет вылечить 80% пациентов; при эпилепсии, вызванной очаговым поражением мозга, таким как опухоли и сосудистые мальформации, процент хирургического излечения составляет 95%. В 80 случаях неразрешимой височной эпилепсии пациенты были разделены на две группы, по 40 случаев в каждой группе, одна группа лечилась медикаментозно, а другая — хирургически. 4. Безопасна ли операция по лечению эпилепсии? С научной точки зрения, хирургия эпилепсии, как и другие операции, не является на 100% безопасной. Безопасность любого лечения относительна, и мы не можем говорить о рисках без эффективности. Вероятность послеоперационного кровотечения и инфекции составляет менее 1% и излечима; вероятность обратимой слабости конечностей в раннем послеоперационном периоде составляет менее 0,5%. В одной из больниц США пациентам, ожидающим операции по поводу эпилепсии, назначили операцию через год, и врачи разделили на две группы пациентов, которым была сделана операция в первые три месяца, и тех, кто лечился только медикаментами. На самом деле, в настоящее время условия для хирургического вмешательства достаточно хорошие, а риск операции очень низкий. Кроме того, важно понимать, что операция — это единственный метод лечения, который направлен конкретно на эпилептогенный очаг, подобно химиотерапии опухолей. Каким пациентам с эпилепсией показана операция? С этиологической точки зрения, некоторые приступы можно проследить до явной причины, такой как опухоль мозга, сосудистая мальформация и т.д., что называется симптоматической эпилепсией или вторичной эпилепсией; у некоторых пациентов невозможно проследить до явной причины, что называется криптогенной эпилепсией или первичной эпилепсией. В настоящее время, благодаря развитию диагностических методов, все больше и больше пациентов обнаруживают, что припадки вызваны каким-либо поражением мозга, и у многих пациентов, которым ранее был поставлен диагноз так называемой первичной эпилепсии, обнаруживается симптоматическая эпилепсия. Поэтому не следует пренебрегать этиологическим обследованием каждого пациента с припадками. В современных условиях рекомендуется провести хотя бы одно общее магнитно-резонансное сканирование, а при обнаружении опухолей или сосудистых мальформаций следует рассмотреть возможность раннего хирургического лечения. Результаты отечественных и международных исследований показывают, что 70% всех пациентов с эпилепсией могут удовлетворительно контролироваться с помощью лекарств, а остальные 30% имеют плохие результаты при медикаментозном лечении и являются трудноизлечимой или лекарственно-устойчивой эпилепсией. Все пациенты с неразрешимой эпилепсией должны быть оценены как кандидаты на хирургическое лечение, а те, кто подходит для хирургического лечения, должны быть отобраны для хирургического лечения. В настоящее время только испытание лекарственной терапии может доказать, является ли эпилепсия, которой страдает пациент, неразрешимой. Однако проблема заключается в том, что на рынке представлено множество противоэпилептических препаратов, и постоянно появляются новые, поэтому было бы трудно испробовать все существующие и постоянно появляющиеся новые препараты, а также различные комбинации этих препаратов в течение всей жизни. За последние 20 лет в хирургическом лечении эпилепсии достигнут значительный прогресс, признан ряд поддающихся хирургическому лечению синдромов эпилепсии, для которых хирургическое лечение уже не должно быть последним вариантом, и особое внимание уделяется раннему хирургическому лечению этих синдромов эпилепсии, поскольку эти синдромы эпилепсии обычно плохо поддаются медикаментозному лечению, а хирургическое лечение имеет достаточно высокий процент излечения — 75% — 90% и более. Кроме того, хирургическое лечение слишком поздно, чтобы ждать, пока у пациента наступит тяжелое интеллектуальное нарушение памяти, и даже если приступы контролируются, это не улучшает существенно качество жизни пациента, а результаты хирургического лечения ухудшаются. Поэтому хирургическое лечение следует рассматривать при этих синдромах эпилепсии после того, как некоторые препараты первой линии, такие как вальпроат натрия, карбамазепин и фенитоин натрия, окажутся неэффективными. Синдромы эпилепсии, поддающиеся хирургическому лечению, включают (1) эпилепсию медиальной височной доли, вызванную склерозом гиппокампа;
(2) эпилепсия, вызванная изолированным внутримозговым поражением, таким как сосудистые мальформации и небольшие опухоли мозга; (3) гемиплегия с эпилепсией в младенчестве и детстве, вызванная поражением одного полушария, таким как большие проникающие мальформации или энцефалит Расмуссена. (3) Падающие припадки, часто встречающиеся при синдроме Леннокса-Гастаута и т.д. 6. Какие обследования необходимо провести перед операцией по поводу эпилепсии? Перед операцией по удалению эпилепсии проводится подробное предоперационное обследование. Прежде всего, врач должен расспросить пациента и его родственников об истории припадков и приеме лекарств, чтобы стало ясно, что лекарства неэффективны и эпилепсия неразрешима. Затем проводится видео-ЭЭГ мониторинг. Видео-ЭЭГ проводится во время госпитализации пациента, а запись ЭЭГ ведется во время видеозаписи пациента в реальном времени, которая может вестись в течение 24 часов или даже дней, записывая приступы пациента, чтобы можно было фронтально проанализировать, как протекает приступ и где начинаются судорожные разряды во время приступа. Другим рутинным тестом является МРТ с высокой фракционной частотой, которая может выявить небольшие поражения в мозге, но хирургия эпилепсии отличается от общей хирургии мозга тем, что поражения, показанные на МРТ, не обязательно являются причиной эпилепсии, и для определения местоположения эпилептогенного очага необходимо сочетание типа припадка и ЭЭГ. Иногда этих тестов недостаточно, и для определения этого может потребоваться установка электродов непосредственно на поверхности мозга и глубоко в мозге для записи ЭЭГ. В некоторых сложных случаях полезны и другие тесты, такие как ОФЭКТ и ПЭТ. Поэтому предоперационное обследование может варьироваться от случая к случаю. В настоящее время в провинциальной больнице имеется оборудование, сравнимое с оборудованием развитых стран Европы и США в предоперационной оценке эпилепсии, такое как оборудование для видео-ЭЭГ мониторинга дальнего действия, МРТ высокого разрешения, ОФЭКТ, ПЭТ и т.д., а нейрохирургия накопила значительный успешный опыт в хирургическом лечении эпилепсии. 7.Какие операции по лечению эпилепсии существуют в настоящее время? (1) Эксцизионная операция, которая заключается в удалении эпилептогенных очагов, вызывающих эпилепсию, является наиболее идеальной хирургической процедурой, при условии, что эпилептогенные очаги могут быть найдены и расположены в несущественных участках мозга и не вызывают функциональных нарушений после иссечения. (2) Паллиативная хирургия, включая каллозотомию, множественную субхондральную резекцию и стимуляцию блуждающего нерва, — это процедуры, направленные на изменение электрического распространения или электрической активности эпилептогенного очага и уменьшение степени припадков или типа инвалидизирующих припадков. Например, у пациента с несколькими типами припадков, один из которых склонен к падениям и травмам, для облегчения фаллогенных припадков может быть выбрана каллозотомия. Основным каналом обмена информацией является corpus callosum, структура, напоминающая кабель, которая соединяет два полушария. Отсечение части мозолистого тела может прервать передачу эпилептических разрядов из одного полушария в другое. Пересечение мозолистого тела может только уменьшить количество припадков, но не вылечить эпилепсию, но удивительно, что припадки полностью прекращаются у 5% пациентов после каллозотомии мозолистого тела. Стимуляция блуждающего нерва была одобрена FDA в 1997 году как новый метод лечения эпилепсии, в первую очередь для пациентов, для которых лекарственная терапия неэффективна и которые не являются кандидатами на операцию. В развитых странах значительному числу пациентов был установлен стимулятор блуждающего нерва, доказавший свою эффективность. Однако в Китае эта процедура не проводилась. Основная причина заключается в том, что стимулятор стоит дорого. В повседневной клинической работе при беседе с пациентами и их семьями о хирургическом лечении эпилепсии один из самых распространенных вопросов, который они задают, — нужно ли принимать противоэпилептические препараты после операции и как долго. Важно четко понимать, что хирургическое лечение нельзя рассматривать в противовес медикаментозной терапии. В целом, прием противоэпилептических препаратов следует продолжать в течение значительного периода времени после операции. Первая причина для продолжения приема противоэпилептических препаратов заключается в том, что большинство пациентов принимали большое количество противоэпилептических препаратов в течение длительного времени до операции, и организм стал зависимым и адаптированным к препаратам. Кроме того, при операции удаляются в основном наиболее критические эпилептогенные очаги, но мозг пациентов с длительной эпилепсией изменился функционально в целом, и могут возникнуть вторичные эпилептогенные очаги. Если препарат не имеет значительных токсических побочных эффектов и приступы отсутствуют в течение как минимум 1 года после операции, следует рассмотреть возможность снижения дозы и постепенного прекращения приема препарата под руководством врача. В крупных зарубежных центрах эпилепсии мы видим, что у многих пациентов после операции приступы отсутствуют в течение многих лет, и врачи рекомендуют им прекратить прием препаратов, но пациенты все равно настаивают на их приеме. 9. Как лечить проблему хирургической неудачи Эпилепсия, как и опухоли мозга и многие другие заболевания мозга, еще не выяснена у людей, и существует много неизвестных вопросов, требующих дальнейшего изучения. Локализация эпилептогенного очага основывается на клинических проявлениях, данных визуализации, электрофизиологических исследований и т.д. Не существует метода обследования, который мог бы непосредственно показать расположение и протяженность эпилептогенного очага. Кроме того, основной целью хирургического лечения эпилепсии является улучшение качества жизни и способности работать и учиться, а не сохранение или продление жизни, и операцию следует рассматривать только в том случае, если она не вызывает новых значительных неврологических нарушений. Поэтому при предоперационной оценке и принятии решений о лечении следует проявлять большую осторожность, чем при лечении некоторых других хирургических заболеваний головного мозга. К сожалению, даже в некоторых крупных центрах эпилепсии с многолетней историей хирургического лечения эпилепсии, определенный процент их пациентов все еще имеет приступы, которые не проходят после операции. Это происходит по разным причинам, некоторые из которых связаны с чрезмерно консервативной хирургией, некоторые — с неправильной локализацией эпилептогенного очага, некоторые — с множественными эпилептогенными очагами, и, конечно, некоторые — с трудными случаями, когда необходимо попытаться решить что-то для пациента с хирургической точки зрения. В некоторых случаях может потребоваться дальнейшее хирургическое вмешательство. У автора был пациент с психомоторными припадками в течение более 10 лет, который принимал различные препараты с плохими результатами и несколько раз пытался покончить жизнь самоубийством. На основании типа припадков и электрофизиологических данных была рассмотрена височная эпилепсия, а МРТ показала наличие небольшой опухоли в задней части правой средней височной извилины. Учитывая тот факт, что в некоторых случаях приступы можно остановить, удалив только опухоль, первоначально была удалена только опухоль, а патология была представлена как ганглиозно-клеточная опухоль, которая оказалась доброкачественной. Однако после первоначальной операции приступы не изменились, и пациентке повторно была проведена передняя височная лобэктомия с хорошими послеоперационными результатами, и вот уже более трех лет она замужем и является матерью двоих детей. В некоторых случаях после операции припадки остаются, но они значительно уменьшаются. В некоторых случаях приступы могут становиться все реже и реже, пока не прекратятся совсем — это явление известный хирург-эпилептолог Расмуссен назвал постепенным прекращением. Некоторым пациентам после операции может потребоваться длительный прием лекарств, но в этих случаях предоперационная терапия крайне неэффективна, а после операции припадки могут хорошо контролироваться лишь малыми дозами лекарств. Поэтому к операции по лечению эпилепсии не следует предъявлять слишком высоких требований, а подходить к ней нужно разумно. В конце концов, это проверенный метод лечения в развитых странах, и большинство пациентов с эпилепсией в Китае также должны иметь возможность получить этот метод лечения.