Сухой глаз — это тип заболевания, при котором любая причина нарушения качества или количества и кинетики слезы приводит к нестабильности слезной пленки и/или аномалиям на глазной поверхности, сопровождающимся глазным дискомфортом. Основные симптомы сухого глаза включают сухость глаз, ощущение инородного тела, зрительную усталость, светобоязнь и потерю зрения, что может повлиять на работу и жизнь в легких случаях, и может привести к сухости, расплавлению и перфорации глазной поверхности, особенно ткани роговицы в тяжелых случаях, что может серьезно угрожать зрительной функции. В настоящее время число пациентов с «сухим глазом» растет, а возрастной диапазон распределения постепенно расширяется, поэтому чрезвычайно важно поставить четкий диагноз и правильно лечить «сухой глаз».
1.Диагностика сухого глаза.
1.1 История болезни.
Возможная этиология или триггеры для развития сухого глаза включают.
(1) рабочая среда и характер работы пациента: длительная работа в кондиционированной открытой безвоздушной среде может вызвать симптомы сухого глаза, такие как “синдром строительной болезни” (sick building syndrome, SBS), “офисный глазной синдром” (office eye syndrome, OES) (OES); часто занятые сосредоточенной работой или деятельностью также могут вызвать сухость глаза, например, длительное использование компьютеров, работа перед флуоресцентным экраном, чтение может сформировать “ видео дисплей терминалы синдром” (видео дисплей терминалы, VDT); Кроме того, просмотр фильмов в темной комнате или вождение в течение длительного времени, чтобы вызвать снижение переходных глаз, может сделать глаз Кроме того, просмотр фильмов в темной комнате или вождение в течение длительного времени может увеличить воздействие площади поверхности и ускорить испарение слезы, что также может привести к сухости глаз.
(2) Местные и системные лекарства: длительное применение антигипертензивных и антидепрессантов может снизить секрецию слезы; длительное применение антибиотиков и противовирусных глазных препаратов может усугубить сухость глаз из-за токсичности самих препаратов или консервантов.
(3) История глазных травм, операций и история болезни: Стволовые клетки роговичного ободка глазной поверхности являются важным источником обновления эпителия роговицы и играют важную роль в поддержании здоровья эпителия глазной поверхности. Химические повреждения глазной поверхности, термические ожоги, длительное ношение роговичных контактных линз, многочисленные операции или уплотнение конъюнктивального ободка роговицы, глазной аспергиллез и тяжелые инфекции глазной поверхности могут вызвать разрушение или дисфункцию стволовых клеток ободка роговицы. Кроме того, лучевая терапия головы и декомпрессия тройничного нерва могут изменить стромальное микроокружение стволовых клеток роговичного ободка лимба.
(4) Пациенты с системными иммунными заболеваниями могут иметь симптомы сухого глаза, такие как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, системная красная волчанка и гранулематоз Вегнера, поэтому не следует игнорировать исследование системных заболеваний.
1.2 Симптомы.
Наличие симптомов сухого глаза является наиболее важным и обязательным условием для диагностики сухого глаза. К основным симптомам относятся глазная сухость, ощущение инородного тела, чувство жжения, зрительная усталость, светобоязнь и различная степень потери остроты зрения. Поскольку частота положительных клинических объективных исследований не совпадает с частотой симптомов сухого глаза, диагноз «сухой глаз» следует ставить, когда один или несколько из вышеперечисленных симптомов присутствуют часто или постоянно. Следует обратить внимание на расследование симптомов сухого глаза, а у пациентов с тяжелыми симптомами следует подробно расспросить системный анамнез и сопутствующие симптомы, такие как наличие сухости во рту, чтобы определить наличие системного заболевания, например, синдрома Сьогрена (СС).
1.3 Клиническое обследование.
1.3.1 Исследование с помощью щелевой лампы.
Следует обратить внимание на следующие аспекты.
(1) Ширина слезной реки: нормальная ≥ 0,3 мм.
(2) Изменения роговицы: эпителиальный кератоз, волдыри, язвы, помутнения, сосудистые помутнения и т.д.
(3) Обломки на поверхности роговицы и в нижнем куполе.
(4) Адгезии луковицы века.
(5) Аномалии конъюнктивы: застойные явления, папилломатозная гиперплазия, расслабление конъюнктивальной бурсы и скопление складок.
(6) Аномалии век: Дисфункция мейбомиевой железы (ДМЖ) с застоем, неравномерностью, утолщением, притуплением и эктропионом края века, обструкцией отверстия железы желтыми слизистыми выделениями и помутнением протоков железы. При сдавливании железы обнаруживается либо отсутствие выделения липидов, либо чрезмерное выделение липидов аномальной морфологии.
1.3.2 Тест Ширмера.
Тест Ширмера I (SIt) проверяет основную секрецию слезы, для чего берется 5 мм×35 мм градуированная фильтровальная бумага с одним концом, рефлексированным на 5 мм, и осторожно помещается в наружную и внешнюю 1/3 конъюнктивального мешка под исследуемым глазом, удаляется фильтровальная бумага через 5 минут и измеряется влажная длина, обычно ≥10 мм/5 мин является нормальным. Тест Ширмера II (SIIt) Проверка рефлекторной секреции слезы путем осторожного введения ватного тампона (длиной 8 мм, шириной 3,5 мм на кончике) вдоль височной стенки носовой полости параллельно вверх для стимуляции слизистой оболочки носа, затем поместите фильтровальную бумагу (тот же метод, что и тест SIt), удалите фильтровальную бумагу через 5 минут и запишите длину влаги, обычно ≥10 мм/5 мин в норме.
1.3.3 Время распада слезной пленки (TEAR break-up time, BUT).
Отражает стабильность слезной пленки. Метод заключается в том, чтобы поместить каплю 1% флуоресцеина натрия в конъюнктивальный мешок испытуемого, попросить его моргнуть несколько раз, и время от открытия глаза после последнего перехода до появления первого черного пятна на роговице является BUT. Бесконтактный BUT заключается в применении зеркала слезной пленки для непосредственного наблюдения времени распада слезной пленки. Как правило, нормальным считается время BUT>10 с.
1.3.4 Окрашивание глазной поверхности in vivo.
Положительное окрашивание флуоресцеином отражает дефект эпителиальных клеток роговицы, метод подсчета баллов делит роговицу на 4 квадранта, определяя отсутствие окрашивания как 0 баллов, с окрашиванием, разделенным на 3 уровня: легкий, средний и тяжелый, 1 — окрашивание менее 5 баллов, 3 — появление бугристого окрашивания или нитей, 2 — между двумя вышеперечисленными, с общим количеством от 0 до 12 баллов. Положительное окрашивание тигровым красным и лизаминовым зеленым отражает сухие и некротические эпителиальные клетки роговицы. Окрашивание тигровым красным также показывает эпителиальные клетки без муцинового покрытия. Глазная поверхность делится на 3 области: носовая щель век, бульбарная конъюнктива, височная щель век, бульбарная конъюнктива и роговица, без окрашивания — 0 баллов, 3 балла — пластинчатое окрашивание, всего от 0 до 9 баллов.
1.3.5 Скорость клиренса слезы (TCR).
Для того чтобы понять, есть ли задержка клиренса слезы. Определяется с помощью флюорофотометрического метода, называемого тестом на клиренс флюоресцеина (FCT).
1.3.6 Осмоляльность слезы.
Этот метод в настоящее время используется для лабораторной диагностики, но простого и практичного метода для клинического применения не существует.
1.3.7 Другие тесты.
Измерение содержания лактоферрина в слезе, тест на папоротникообразное изменение слезы, измеритель сухого глаза или интерферометрическое исследование слезной пленки, цитологическое исследование конъюнктивальных пятен, топография роговицы и серологическое исследование и т.д.
1.4 Критерии диагностики.
Единых международных и отечественных диагностических критериев сухого глаза не существует. Согласно последним научным отчетам и нашим клиническим исследованиям, мы предполагаем, что диагноз может быть поставлен в соответствии со следующими критериями.
(1) Субъективные симптомы (положительные по одному или нескольким из первых пяти нижеперечисленных признаков): сухость, ощущение инородного тела, чувство жжения, зрительная усталость, светобоязнь, боль, слезотечение, затуманенное зрение и покраснение глаз.
(2) Нестабильность слезной пленки: НО время разрыва слезной пленки: ≤10 секунд является ненормальным.
(3) Сокращение слезы: Тест Ширмера на секрецию слезы: ≤10 мм/5 мин; содержание лактоферрина: ≤0,9 мг/мл — ненормально.
(4) Повреждение глазной поверхности: окрашивание флуоресцеином ≥3 и/или окрашивание Tiger Red ≥3; блот-цитология демонстрирует уменьшенную плотность купроцитов, уменьшенное соотношение нуклеоплазмы, наличие змеевидного хроматина и увеличенную гиперплазию сквамозного эпителия.
(5) Повышенная осмоляльность слезы: ≥312mOsm/L.
При исключении других причин, при наличии 1+2 (≤5 сек) или 1+2 (≤10 сек) +3 можно поставить диагноз «сухой глаз», а при одновременном наличии 3 и 4 диагноз может быть усилен.
2.Лечение сухого глаза.
Этиология сухого глаза сложна, и поиск и лечение этиологии, несомненно, является ключом к лечению сухого глаза. Мы должны активно искать причину и сочетать различные методы лечения в соответствии с симптомами и этиологией, с конечной целью улучшения воспаления глазной поверхности, восстановления нормальной структуры и функции слезной пленки и поддержания нормальной среды глазной поверхности.
2.1 Физиотерапия.
Липидодефицитные сухие глаза — это сухие глаза, вызванные слишком малой секрецией липидов или аномалиями в липидах, приводящими к быстрому испарению слезы. Наиболее распространенной формой является дисфункция желез век (ДЖВ), которая очень часто встречается у людей с жирной кожей и пожилых людей, а в последние годы все чаще наблюдается у женщин, перенесших косметическую операцию по подведению глаз.
При этом состоянии необходимо очищение век, включая горячие компрессы, массаж и скрабирование.
(1) Сначала приложите горячий компресс к веку на 5-10 минут.
(2) Массаж век вращательными движениями пальцев по краю века;
(3) скрабирование края века более мягким очищающим раствором.
2.2 Местное медикаментозное лечение.
2.2.1 Замена компонентов слезы.
Водно-дефицитные сухие глаза вызваны отсутствием водного слоя в слезной пленке по различным причинам, и такие сухие глаза лечатся в основном заменой слезных компонентов, причем замена должна быть близка к нормальным слезным компонентам, которые делятся на два типа: искусственная слеза и гомологичная сыворотка.
(1) Искусственные слезы: В Китае существует множество видов искусственных слез, и клиницисты должны знать преимущества и недостатки каждого компонента искусственной слезы, вязкость, механизм действия, тип консерванта и т.д., и сделать соответствующий выбор в зависимости от типа и степени сухого глаза, экономического статуса пациента и реакции пациента на лечение.
(2) Аутологичная сыворотка: ее состав наиболее близок к нормальной слезе, но из-за сложного приготовления и ограниченного источника она используется реже и, как правило, применяется только в тех случаях, когда тяжелый сухой глаз вызовет осложнения со стороны роговицы.
2.2.2 Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия.
У пациентов с сухостью глаза часто наблюдается неинфекционный воспалительный ответ на глазной поверхности, основанный на иммунитете, который может быть связан со снижением уровня половых гормонов, уменьшением апоптоза лимфоцитов и реакцией заживления травм из-за незначительного трения на глазной поверхности. Многие ученые определили этот воспалительный ответ как общий патогенез для всех типов сухого глаза. Поэтому противовоспалительное и иммуносупрессивное лечение является важной мерой в лечении сухого глаза.
(1) Кортикостероидные глазные капли: гормональные капли в более низких концентрациях эффективны для уменьшения симптомов сухого глаза и воспаления глазной поверхности, количество доз и продолжительность дозирования определяются степенью сухого глаза, но должны быть сведены к минимуму, чтобы избежать осложнений, вызванных гормонами.
(2) Иммуносупрессивные глазные капли: Местное применение иммуносупрессивных глазных капель низкой концентрации для подавления воспаления глазной поверхности. В настоящее время в Китае широко используются 0,05% офтальмологический раствор цикломицина А (CsA) и офтальмологический раствор FK506.
2.2.3 Заместительная липидная терапия.
Дефицит липидов обычно наблюдается у пациентов с недостаточной секрецией липидов из вековечной железы, и заместительная терапия липидов может быть эффективной у таких пациентов, но идеального препарата не существует.
2.3 Сохранение слезы.
Слезозаместительная терапия может дополнить некоторые виды слез, но все же следует стараться сохранять собственные слезы, продлевать их пребывание на глазной поверхности и сокращать использование искусственных слез.
2.3.1 Силиконовые щитки для глаз и линзы для влажной комнаты.
Обеспечивают герметичную среду для уменьшения потока воздуха над глазной поверхностью и испарения слез с целью сохранения слез, очень эффективны для пациентов с сухостью глаз и воздействием на роговицу, а у некоторых пациентов от искусственных слез можно даже отказаться.
2.3.2 Терапевтические роговичные контактные линзы.
Для пациентов с легкой степенью сухого глаза этот вид лечения искусственными слезами может дать лучшие результаты, но при использовании контактных линз необходимо поддерживать их во влажном состоянии. У пациентов с умеренной и тяжелой степенью сухого глаза носимые линзы склонны к сухости и спаданию, поэтому их используют реже.
2.3.3 Заглушки слезного канала и закрытие слезного канала.
Слезные пунктальные пробки могут временно блокировать слезные каналы, продлить время пребывания слезы на поверхности глаза и уменьшить частоту использования искусственной слезы. Исследования показали, что слезные пунктальные пробки более эффективны у пациентов с легкой и умеренной сухостью глаз, и частота использования искусственной слезы значительно снижается, вплоть до прекращения использования искусственной слезы. Для пациентов с тяжелой сухостью глаз после неэффективного использования пессария может быть рассмотрен вопрос о проведении постоянного закрытия слезного прокола, включая термическое прижигание, хирургическое иссечение и др.
2. 4 Хирургическое лечение.
Для пациентов с тяжелой формой сухого глаза хирургическое лечение может быть рассмотрено, когда состояние не улучшается при использовании каких-либо лекарств. В настоящее время хирургическое лечение включает трансплантацию аутологичной подчелюстной железы, но эта процедура используется только для лечения очень тяжелой степени сухого глаза и может привести к тяжелым поражениям роговицы.
2.5 Системная лекарственная терапия.
2.5.1 Терапия половыми гормонами.
Частота возникновения сухого глаза у женщин в постменопаузе значительно выше, что позволяет предположить, что изменения в уровне половых гормонов могут быть важной причиной сухого глаза. Некоторые исследования выявили снижение уровня эстрогенов и андрогенов у женщин в менопаузе, а другие исследования показали, что снижение уровня андрогенов является одной из основных причин снижения функции слезной железы у пациентов с СС. Поэтому для улучшения секреторной функции слезных и вековых желез применялись андрогены местного действия, что дало хорошие результаты у некоторых пациентов.
2.5.2 Пероральные антибиотики.
Тетрациклин