С 1986 года авторы пролечили в общей сложности 1476 пациентов с невралгией тройничного нерва с использованием микрососудистой декомпрессии (MVD). На основании анатомических наблюдений этой группы под хирургическим микроскопом и в сочетании с литературными данными был проведен анализ причинных факторов невралгии тройничного нерва, результаты которого представлены ниже.
Материалы и методы
1. Общие данные: из 1476 случаев в этой группе 887 были из 210-го госпиталя Народно-освободительной армии Китая (Дуань Юньпин был директором нейрохирургии 210-го госпиталя), из них 782 женщины и 694 мужчины; возраст варьировался от 43 до 85 лет, в среднем 61 год; продолжительность заболевания составляла 1-18 лет. Боль локализовалась слева в 687 случаях и справа в 789 случаях; первая ветвь тройничного нерва была вовлечена в 20,5% (302 случая), вторая ветвь в 60,7% (896 случаев) и третья ветвь в 41% (605 случаев). Во всех случаях опухоль была исключена с помощью КТ. 25 случаев были исследованы с помощью МРТ, и в 17 случаях была обнаружена артериальная компрессия тройничного нерва. 1476 случаев в этой группе не включали 87 случаев невралгии тройничного нерва, вызванной опухолями в понтоцеребеллярном роге мозжечка.
2.Хирургический метод: Во всех случаях применялась местная анестезия и небольшой постаурикулярный разрез с костным окном 1,5 см. Такой подход позволил получить полный обзор тройничного нерва от нервного корешка, выходящего из понтоцеребеллума до бурсы Михаила.
3. Анатомические наблюдения сосредоточены на.
(1) Наличие или отсутствие компрессии сосудов и степень компрессии;
(2) Место сдавления сосуда и его отношение к нерву;
(3) Наличие арахноидальных спаек между нервом и окружающими структурами;
(4) наличие атрофии нерва.
Результаты
1. причинные факторы невралгии тройничного нерва были разделены на типы: тип I: сосудистая компрессия с арахноидальными спайками в 1363 случаях, что составляет 93%; тип II: чистая сосудистая компрессия без арахноидальных спаек в 110 случаях, что составляет 7%; тип III: отсутствие сосудистой компрессии и арахноидальных спаек в 3 случаях. Была видна общая атрофия корешка тройничного нерва, который атрофировался на 1/3 от нормального.
2. различные типы сосудистой компрессии и степень компрессии: среди 1476 пациентов было обнаружено только 3 случая без сосудистой компрессии, в то время как в остальных 1473 случаях один или несколько сосудов сдавливали тройничный нерв. Верхняя мозжечковая артерия (отдельно или в сочетании с другими сосудами) была сдавлена у 85% всех пациентов (1254 случая); передняя нижняя мозжечковая артерия — у 25,6% (376 случаев); венозная компрессия — у 15,5% (229 случаев); базилярная артерия — у 3,3% (49 случаев); и мелкая неназванная артерия или вена — у 1,4% (20 случаев). Из 1473 пациентов с сосудистой компрессией у 1105 (75%) ответственные сосуды соприкасались с нервными корешками, но явного углубления на нервных корешках не было; у 368 (25%) пациентов было явное углубление на нервных корешках.
3. Арахноидальные спайки с корешками тройничного нерва: в 1363 случаях (93%) этой группы можно было обнаружить спайки с нервом с локальным утолщением арахноидальной мембраны. Тип I: спайки корешка тройничного нерва in situ, когда тройничный нерв проходит нормально, но имеются арахноидальные спайки, вызывающие фиксацию корешка нерва, составляет 28% (382 случая) от типа I. Тип 11: эктопические спайки корешка тройничного нерва, когда корешок нерва смещен и деформирован, и имеются арахноидальные спайки, вызывающие его фиксацию, распространен в типе II, составляет 72% (981 случай).
4. Место компрессии вдоль нервного корешка: Из 1473 пациентов с сосудистой компрессией у 481 (32,6%) было сдавлено два или более сосудов, но интраоперационно ответственным был признан один сосуд. Из них у 46,9% ответственный сосуд был сдавлен в области вхождения корешка нерва в ствол мозга, у 44,7% — в середине нерва, а у 8,4% — вблизи бурсы Михаила.
ДИСКУССИЯ
Сосудистая компрессия нерва играет решающую роль в патологии невралгии тройничного нерва, что было продемонстрировано в большом количестве случаев¨. В нормальных условиях тройничный нерв находится в коллатеральной связи с прилегающими кровеносными сосудами, которые часто соприкасаются друг с другом, но тройничный нерв неподвижен, находится в «плавающем» состоянии, без сдавливающей силы между нервом и сосудами. показали, что 29 из 50 тройничных нервов были в контакте с прилегающими артериями. В группе из 387 пациентов с лицевым спазмом у 27% был контакт тройничного нерва с верхней мозжечковой артерией или передней нижней мозжечковой артерией, но ни у одного из них в анамнезе не было боли. Только в трех случаях в этой группе не было сосудистой компрессии, и была обнаружена только атрофия нервного корешка до 1/3 от его первоначального размера; в остальных 1473 случаях была обнаружена сосудистая компрессия. В 1363 случаях (93%) была обнаружена различная степень арахноидальных спаек, которые иммобилизовали тройничный нерв, в результате чего нормальный сосудисто-нервный контакт превратился в постоянную и неизменную компрессию из-за иммобилизации тройничного нерва. Дуань Юньпин предположил, что «арахноидальные спайки являются этиологической основой невралгии тройничного нерва». В нашей группе только в 110 случаях (7,0%) наблюдалась простая сосудистая компрессия без арахноидальных спаек, которая была обусловлена врожденной компрессией заросшими сосудами или артериосклерозом. Авторы пришли к выводу, что сдавление сосудов нерва произошло в результате врожденного перерастяжения или атеросклеротического сдавления и, что более важно, в результате арахноидальных спаек, вызвавших фиксацию тройничного нерва, что превратило нормальный контакт между нервом и сосудом в сдавление. Арахноидальные спайки присутствовали в 93% случаев. За исключением некоторых пациентов, которые перенесли вторичную операцию, где причина спаек могла быть определена, другие случаи были вызваны компрессионным раздражением, воспалительной реакцией или другими факторами, вызвавшими спайки, которые не могут быть определены на основе текущего опыта и требуют дальнейшего изучения.
В начале изучения MVD считалось, что тройничный нерв в области ствола мозга (REZ) 2-3 мм является зоной с дефицитом миелина и что сдавление сосудов может вызывать болевые приступы. Позднее хирургическое вмешательство показало, что сдавление сосудов могло присутствовать во всех областях от бурсы Михаила до ствола мозга. Существует электронно-микроскопическое ультраструктурное подтверждение того, что в сдавленных нервных корешках при невралгии тройничного нерва наблюдается региональная демиелинизация. Это изменение влияет на импульсную афферентную функцию волокон тройничного нерва, вызывая подпороговое возбуждение сенсорных ядер тройничного нерва, оставляя нервные окончания в состоянии гиперчувствительности со сниженными порогами сенсорной стимуляции. В этой группе 46,9% мест сдавления сосудов находились в РЭЗ, 44,7% в середине нервного корешка и 8,4% вблизи бурсы Михаила, что подтверждает наличие сдавления сосудов во всем сегменте нервного корешка. Кроме того, сосудистая компрессия вдали от REZ, например, когда разросшаяся верхняя мозжечковая артерия давит на среднюю треть нервного корешка, часто оказывает компрессионный эффект в дополнение к натяжению REZ, что также является важной причиной боли. Поэтому при проведении операции MVD необходимо исследовать весь тройничный нерв от мешка Михаила до моста головного мозга. При обнаружении сдавления сосудов необходимо обратить внимание на спайки нервных корешков. При наличии спаек важно добиться полного освобождения нерва, что облегчит имплантацию спейсера и позволит избежать ангуляции сосуда после установки спейсера. После обнаружения компрессии ответственного сосуда следует также проверить его на наличие компрессии других сосудов. 32,6% (481 случай) из этой группы имели компрессию нескольких сосудов. Лечение только одного сдавленного сосуда часто приводит к плохим послеоперационным результатам или рецидиву боли через некоторое время.
Сообщения об отрицательном результате интраоперационной компрессии сосудов различны. В 1980-х годах процент без сосудистой компрессии составлял 18-28,5%; в 1996 году Баркер и др. сообщили, что сосудистая компрессия была обнаружена у 1204 пациентов, у 132 из которых после первой операции боль не уменьшилась, и им была проведена повторная операция для подтверждения наличия сосудистой компрессии. Авторы пришли к выводу, что причинами высокой частоты отрицательной компрессии сосудов были.
(1) Невозможность обследования корешка тройничного нерва на всем протяжении;
(2) Эктопические спайки с тройничным нервом и сдавливание сосудов у основания тройничного нерва;
(3) Отсутствует сжатие маленького безымянного сосуда. Опыт хирурга может в значительной степени снизить количество негативных результатов исследования.