The Lancet: Увеличение веса повышает частоту мертворождений
Увеличение веса матери до рождения второго ребенка связано с повышенным риском мертворождения и смерти на первом году жизни. Medscape взял интервью для этого исследования.
Увеличение индекса массы тела (ИМТ) между двумя родами составило от 2 до 4 (увеличение веса на 6-11 кг) у 15% женщин и более 4 у 6% женщин. Такое увеличение веса, без учета увеличения веса первородящих, привело к увеличению риска мертворождения на 30%-50%. Для женщин с нормальным весом такое же увеличение веса связано с повышением риска младенческой смертности в первом триместре на 27-60%. Для женщин с избыточным весом, напротив, исследования показали, что снижение ИМТ на 2 (вес 6 кг) может снизить риск детской смертности на 50%.
Избыточный вес и ожирение становятся всемирной проблемой из-за связи с осложнениями беременности и могут иметь прогностическую роль в неонатальной смертности. Увеличение веса между беременностями связано с преэклампсией, гестационным диабетом, преждевременными родами и мертворождением. Эта связь более выражена у женщин с нормальным весом, чем у женщин с избыточным весом или ожирением.
Поэтому профессора Кнаттингиус и Вилламор исследовали влияние прибавки в весе между беременностями на мертворождаемость и неонатальную смертность во втором триместре. Завивание пуповины встречается очень часто и связано с чрезмерной длиной пуповины, маленькими плодами, избытком амниотической жидкости и частыми движениями плода.
Влияние запутывания пуповины на перинатальные исходы
Свободно обвитая пуповина оказывает незначительное влияние на плод, в то время как тугое обвитие и множественные петли могут повлиять на кровоснабжение плода, создавая риск изменения сердечной деятельности плода, перинатальной гипоксии, асфиксии и даже смерти.
По этой причине Наранг и др. провели исследование вагинальных родов плодов с обвитием пуповиной.
Однако профессор Гюрсой и др. представили свой взгляд на это исследование, которое было опубликовано в журнале Archives of Gynecology and Obstetrics.
Они отметили, что изучение влияния обвития пуповины на материнскую и младенческую заболеваемость важно для акушеров. В связи с этим они выражают благодарность Narang et al. за интерес к этой общей, но нерешенной теме.
В большинстве исследований по этому вопросу были получены противоречивые результаты, при этом большинство из них подчеркивает, что обвитие пуповиной не влияет на перинатальные исходы. Однако некоторые исследователи предполагают, что обвитие пуповины может привести к гипоксии или даже церебральному параличу.
Профессор Гюрсой и др. пришли к выводу, что исследование, по-видимому, имело необъективный дизайн для отбора пациентов, что могло привести к неожиданным результатам.
Авторы исследования сообщили, что отобрали 2000 пациентов, которые соответствовали критериям исследования (одна или более недель обвития пуповиной, возможность вагинальных родов).
Они утверждали, что обмотка пуповины оказывает значительное влияние на рН пупочной артерии, включая значения рН и лактата.
Патологические биохимические колебания в группе без кордовой раны могут быть обусловлены патологическим рассечением пупочной артерии, когда рН пупочной артерии составляет 7, что является важным параметром, влияющим на долгосрочный прогноз.
Наматывание пуповины и кесарево сечение
В исследовании не упоминались пациентки, которые подходили для участия в исследовании и рожали путем кесарева сечения.
Кесарево сечение отмечается у 11,1-35% пациенток из-за обвития пуповиной, что является одним из четырех основных показаний к кесареву сечению в Китае.
Согласно этим отчетам, хотя обвитие пуповины само по себе не является показанием к кесареву сечению, снижение частоты сердечных сокращений плода в результате обвития пуповины, например, может стать поводом для кесарева сечения.
Хотя роды — сложный процесс, исследователи исключили почти все факторы, которые могли бы на него повлиять.
В этот момент у пациентки оставался только один возможный фактор, который потребовал бы кесарева сечения — обвитие пуповины и количество недель, в течение которых она была обмотана вокруг шеи.
Именно поэтому они предлагают авторам провести исследование в этой области, чтобы можно было утверждать, что обвитие пуповины не является важным фактором в процессе родов.
Пуповинная вата и рН крови новорожденных
В заключение следует отметить, что, хотя ретроспективные исследования, сообщающие о том, что обвитие пуповины влияет на кислотно-основное состояние пупочной артерии, в определенной степени подтверждают результаты данного исследования, неизвестно, будут ли эти факторы оказывать долгосрочное влияние на соответствующие аспекты. Эта «неизвестность» требует от нас большей осторожности в выводах по этому вопросу.
В ответ Наранг и др. поблагодарили профессора Гюрсоя и др. за глубокое изучение и оценку эксперимента. Однако есть небольшая поправка к их оценке «патологических колебаний значений рН и лактата в группе без кордовых ран в исследовании».
Их исследование показало, что рН крови новорожденных в группе с пуповинной раной был немного ниже, чем в группе без пуповинной раны; однако патологические колебания рН у новорожденных, не входящих в эти две группы, часто свидетельствуют о наличии нарушения пуповинной крови из-за переплетения пуповины, что приводит к биохимическим нарушениям.
Однако у тех новорожденных, которые смогли перенести вагинальные роды, наблюдалось лишь незначительное снижение рН из-за способности плаценты быстро компенсировать ишемию, и еще в меньшем количестве случаев наблюдались патологические изменения рН.
Однако в группе с пупочной раной неспособность компенсировать ишемию пупочной артерии приводит к внутриутробному дистрессу, что вынуждает делать второе кесарево сечение. Они не смогли определить, присутствовало ли это состояние у плодов пациенток, рожденных путем кесарева сечения, и поэтому не включили их в исследование.
Существует несколько причин для рассмотрения вопроса об исключении детей, рожденных путем кесарева сечения с обвитием пуповины вокруг шеи.
Во-первых, первоначально они хотели оценить только влияние вагинальных родов на прогноз для детей с пуповиной.
Во-вторых, для исключения ошибок, поскольку наиболее распространенная причина экстренного кесарева сечения — внутриутробный дистресс — может быть вызвана различными причинами (например, загрязнением околоплодных вод, застоем родов, отсутствием схваток, застоем второй стадии родов, диспропорцией головогруди и т.д.).
Если эти условия также присутствуют, обвитие пуповины становится причиной внутриутробного дистресса и показанием к кесареву сечению.
Поскольку они изучали только вагинальные роды, нет данных о кесаревом сечении по причине обвития пуповиной.
В связи с этим группа проводит дальнейшие исследования, чтобы лучше прояснить этот аспект проблемы.
Исследователи провели когортное исследование данных регистрации рождений из Шведского медицинского центра в период с 1992 по 2012 год, включая 456 711 женщин, родивших первого и второго ребенка в этот период, и оценили влияние повышенного ИМТ матери при первых и вторых родах на мертворождения (28 недель и позже) и младенческую смертность (до 1 года).
Из этих участников у 13,1% между родами ИМТ снизился на ≤ 1, у 45,9% вес не изменился (изменение ИМТ от -1 до < 1), а у 41,1% ИМТ увеличился на ≥ 1.
Риск мертворождения и неонатальной смерти был в 1,55 раза выше у женщин с увеличением ИМТ >4 по сравнению с женщинами, у которых вес между родами существенно не изменился. Риск мертворождения линейно возрастает с увеличением ИМТ, причем у женщин с увеличением ИМТ >4 риск мертворождения на 50% выше, чем у женщин с прежним весом.
При нормальном весе первого ребенка при рождении (<25 кг/О) увеличение веса между родами увеличивает младенческую смертность при вторых родах, при этом увеличение ИМТ от 2 до 4 или 4 приводит к высокой младенческой смертности.
Хотя увеличение веса приводит к линейному увеличению младенческой смертности, только при увеличении ИМТ ≥ 4 смертность возрастает после 1 года.
Важно отметить, что для женщин, имевших избыточный вес при первых родах, увеличение веса между родами не повлияло на младенческую смертность. Кроме того, для женщин с избыточным весом (ИМТ >25 кг/О) снижение материнского ИМТ более чем на 2 значительно снижало младенческую смертность, но для женщин с нормальным весом потеря того же веса увеличивала риск младенческой смертности.
В этих когортных исследованиях было получено достаточно доказательств связи между увеличением веса и мертворождением между двумя родами, как у женщин с нормальным весом, так и у женщин с избыточным весом. Исследования также показали, что увеличение веса между беременностями также повышает риск последующих мертворождений.
Исследования показывают, что женщинам с нормальным весом следует контролировать увеличение веса до беременности, а женщинам с избыточным весом — похудеть.