Основными компонентами жидкостей организма являются вода и электролиты. Она делится на две части — клеточную и внеклеточную жидкости, количество которых зависит от пола, возраста и упитанности. Количество жидкости в организме взрослых мужчин обычно составляет 60% от массы тела; количество жидкости в организме взрослых женщин — около 55% от массы тела. У детей жира меньше, поэтому соотношение количества жидкости в организме к массе тела выше, у новорожденных — до 80% от массы тела. С возрастом количество жира в организме увеличивается, и после 14 лет соотношение количества жидкости в организме и массы тела у детей становится таким же, как у взрослых. Нарушения баланса жидкости могут приводить к нарушениям гомеостаза организма. Дифференциальная диагностика нарушений баланса жидкости: 1. Изотоническая дегидратация: также известна как острая или смешанная дегидратация. Этому типу обезвоживания наиболее подвержены хирургические больные. Вода и натрий теряются пропорционально, натрий сыворотки крови остается в пределах нормы, а осмоляльность внеклеточной жидкости остается нормальной. Это приводит к быстрому уменьшению объема внеклеточной жидкости (включая объем циркулирующей крови). Стимуляция рецепторов давления в стенках мелких входных артериол почек в результате снижения внутритубулярного давления и уменьшения содержания Na+ в жидкости дистальных почечных канальцев вследствие снижения скорости гломерулярной фильтрации приводит к возбуждению ренин-альдостероновой системы и увеличению секреции альдостерона. Альдостерон способствует реабсорбции натрия в дистальных канальцах, при этом вместе с натрием увеличивается количество реабсорбированной воды, что приводит к восстановлению объема внеклеточной жидкости. Поскольку потерянная жидкость является изотонической и по существу не изменяет осмоляльность внеклеточной жидкости, первоначально не происходит переноса внутриклеточной жидкости во внеклеточное пространство, чтобы компенсировать недостаток внеклеточной жидкости. Поэтому количество внутриклеточной жидкости не изменяется. Но такая потеря жидкости продолжается долгое время, внутриклеточная жидкость также будет постепенно выводиться наружу, вместе с потерей внеклеточной жидкости, что приведет к клеточному обезвоживанию. 2, гипотонический водный дефицит: также известен как хронический водный дефицит или вторичный водный дефицит. Вода и натрий отсутствуют одновременно, но дефицит воды меньше, чем потеря натрия, поэтому уровень натрия в сыворотке крови ниже нормального диапазона, а внеклеточная жидкость гипотонична. Организм снижает секрецию антидиуретического гормона, в результате чего реабсорбция воды в почечных канальцах уменьшается, а мочеотделение увеличивается, чтобы повысить осмотическое давление внеклеточной жидкости. Однако объем внеклеточной жидкости уменьшается еще больше, и в циркуляцию поступает интерстициальная жидкость, которая частично компенсирует объем крови, но при этом уменьшение объема интерстициальной жидкости больше, чем плазмы. При выраженном снижении объема циркулирующей крови организм перестает учитывать осмоляльность и пытается поддерживать объем крови. Возбуждение ренин-альдостероновой системы приводит к тому, что почки снижают экскрецию натрия и увеличивают реабсорбцию CI- и воды. Поэтому содержание хлорида натрия в моче значительно снижается. Уменьшение объема крови, в свою очередь, стимулирует заднюю долю гипофиза, вызывая усиление секреции антидиуретического гормона и увеличение реабсорбции воды, что приводит к олигурии. Если объем крови продолжает снижаться, то возникает шок, когда вышеуказанная компенсаторная функция уже не в состоянии поддерживать объем крови. Такой шок, вызванный массивной потерей натрия, также называется гипонатриевым. Гипертонический водный дефицит: также известен как первичный водный дефицит. Хотя воды и натрия не хватает одновременно, но дефицит воды превышает дефицит натрия, поэтому уровень натрия в сыворотке крови превышает нормальный диапазон, а внеклеточная жидкость гипертонична. Центр жажды, расположенный в нижней части зрительного таламуса, стимулируется гипертонусом, и пациент испытывает жажду и пьет воду, в результате чего количество воды в организме увеличивается, чтобы снизить осмотическое давление. С другой стороны, гипертонус внеклеточной жидкости может вызвать усиление секреции антидиуретического гормона, в результате чего увеличивается реабсорбция воды почечными канальцами и уменьшается выделение мочи для снижения осмоляльности внеклеточной жидкости и восстановления ее объема. Если водное голодание продолжается, то повышенная секреция альдостерона, вызванная значительным снижением объема циркулирующей крови, усиливает реабсорбцию натрия и воды для поддержания объема крови. В тяжелых случаях водного голодания внутриклеточная жидкость перемещается во внеклеточное пространство из-за повышения осмотического давления внеклеточной жидкости, в результате чего происходит уменьшение объемов как внутриклеточной, так и внеклеточной жидкости. В конечном итоге степень дегидратации внутриклеточной жидкости превышает степень дегидратации внеклеточной жидкости. Обезвоживание клеток головного мозга приводит к его дисфункции. 4, слишком много воды: также известна как водная интоксикация или разбавленная гипонатриемия. Это означает, что общее количество воды, поступающей в организм, превышает количество выводимой воды, в результате чего вода задерживается в организме, вызывая снижение осмотического давления крови и увеличение объема циркулирующей крови. Водная перегрузка возникает реже. Только в случае избыточной секреции антидиуретического гормона или почечной недостаточности, когда организм принимает слишком много воды или получает слишком много внутривенных жидкостей, вода накапливается в организме, что приводит к водной интоксикации. В это время увеличивается объем внеклеточной жидкости, снижается концентрация натрия в сыворотке крови и уменьшается осмоляльность. Поскольку осмотическое давление внутриклеточной жидкости относительно высоко, вода перемещается в клетки, в результате чего осмотическое давление как внутриклеточной, так и внеклеточной жидкостей снижается, а объем увеличивается. Кроме того, увеличенный объем внеклеточной жидкости подавляет секрецию альдостерона, что приводит к снижению реабсорбции Na+ дистальными канальцами и увеличению экскреции Na+ с мочой, что приводит к еще большему снижению концентрации натрия в сыворотке крови. Дисрегуляция обмена жидкости и кислотно-основного равновесия часто является сопутствующим симптомом или следствием основного заболевания. Необходимо принимать своевременные меры по предотвращению таких нарушений. Обычно для восполнения суточной потребности в воде и глюкозе внутривенно вводят около 1500 мл 5%-10% раствора глюкозы, 500 мл 5% грейпфрутового физраствора, 130-40 мл 10% КС, чтобы сохранить катаболизм белков и избежать кетоацидоза, который может возникнуть при избыточном сжигании жира. У пациентов с лихорадкой объем добавки обычно может быть увеличен в соответствии с критерием, согласно которому при каждом повышении температуры тела на 1С0 потеря гипотонической жидкости с кожи составляет от 3 до 5 мл/кг. У пациентов с умеренным потоотделением потеря жидкости с кожи составляет около 500-1000 мл (с содержанием NaC 11,25-2,50 г); при обильном потоотделении потеря жидкости с кожи составляет около 1000-1500 мл. У пациентов с трахеотомией суточное испарение воды со свистом в 2-3 раза превышает норму, составляя 1000 мл или около того. Всем им необходимо увеличить подачу регидратации.