Рак желудка является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в Китае и во всем мире, а показатели заболеваемости и смертности от него на сегодняшний день остаются в тройке лидеров среди злокачественных опухолей. В Восточной Азии Япония, Корея и Китай являются регионами с самой высокой заболеваемостью раком желудка, но характеристики заболеваемости в них различны. В целом, уровень заболеваемости раком желудка на ранних стадиях выше в Японии и Корее, на их долю приходится более 60% пациентов, у которых диагностируется это заболевание. Однако в Китае этот показатель ниже 5%, и почти все пациенты с диагнозом рака желудка находятся на прогрессирующей стадии, а некоторые из них даже диагностируются, когда опухоль уже распространилась и не поддается радикальному хирургическому лечению, поэтому прогноз у них плохой. Поэтому ситуация с лечением рака желудка в Китае все еще очень серьезная. С быстрым развитием медицинских технологий хирургия в настоящее время остается единственным возможным способом лечения рака желудка. Другие адъювантные методы лечения, включая химиотерапию, радиотерапию и интервенционную терапию, несмотря на обновление и совершенствование, могут лишь в меньшей степени задержать прогрессирование заболевания, но не могут привести к излечению. С 1881 года, когда профессор Биллрот из Венского университета (Австрия) провел первую в мире операцию по удалению рака желудка, хирургия рака желудка значительно эволюционировала за последние сто лет с развитием науки и техники и все более глубоким пониманием врачами этого типа заболевания. В 21 веке, благодаря постоянным исследованиям многих гастроэнтерологов и ученых по всей стране, радикальная операция D2 (тотальная гастрэктомия или дистальная гастрэктомия + иссечение лимфатических узлов в пунктах 1 и 2) постепенно стала стандартной хирургической процедурой при резектабельном прогрессирующем раке желудка, что значительно улучшило общую выживаемость и выживаемость без болезни у пациентов с раком желудка. Традиционно хирургическое лечение рака желудка проводится на основе открытой операции. Среди его преимуществ — четкая визуализация и простота управления. Однако такая операция обычно требует длинного разреза брюшной полости, причем почти у всех пациентов разрез брюшной полости составляет более 500 пкс, а у некоторых даже достигает 750 пкс. Такая операция более травматична, а восстановление пациента происходит медленнее, что приводит к ухудшению качества жизни в краткосрочном послеоперационном периоде. Лапароскопическая техника — это новая хирургическая техника, разработанная на основе открытой хирургии и характеризующаяся меньшей травматичностью, меньшим интраоперационным кровотечением, лучшим периоперационным качеством жизни и более быстрым послеоперационным восстановлением, и вскоре была принята широким кругом хирургов и ученых во всем мире. Первоначально (1990-2000 гг.) лапароскопия использовалась в основном для хирургического лечения доброкачественных заболеваний (лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая аппендэктомия, лапароскопическое вправление грыжи и т.д.). В последнее десятилетие она постепенно стала применяться для хирургического лечения злокачественных опухолей. При хирургическом лечении желудочно-кишечного тракта лапароскопия более широко используется при хирургическом лечении колоректального рака. При хирургическом лечении рака желудка вопрос о том, может ли лапароскопическая хирургия достичь того же эффекта, что и открытая операция, до сих пор остается весьма спорным. Как мы все знаем, иссечение лимфатических узлов является чрезвычайно важным этапом в хирургии рака желудка. Стандарт операции при раке желудка в основном определяется тем, насколько полным и адекватным было иссечение лимфатических узлов. Как уже упоминалось выше, несмотря на большой разрез, открытая хирургия по-прежнему является предпочтительной оперативной процедурой для хирургов желудочно-кишечного тракта, особенно для хирургов первичного звена, из-за четкого видения, большого операбельного пространства, маневренности и короткой кривой обучения. Лапароскопическая хирургия имеет меньшее пространство для маневрирования, требует более высоких навыков и более длительного обучения, а также требует команды опытных хирургов, умело работающих вместе для завершения процедуры. Я посетил большинство лапароскопических операций по удалению рака желудка, проводимых бригадами врачей в крупных центрах Китая. Пациентов в основном укладывают в положение «лежа на спине», а некоторых — в положение «полулежа». Во время операции положение оператора также меняется: оператор в моей команде обычно находится с левой стороны от пациента, ассистент — с противоположной стороны, а рука, держащая оптический прицел, находится между ног пациента. Некоторые операторы стоят с правой стороны от пациента, или между ног, или меняют положение в зависимости от операционной точки. Цель всех этих операций — сделать иссечение лимфатических узлов более простым и полным. При радикальной операции рака дистального отдела желудка иссечение лимфатических узлов на большой кривизне желудка завершается только до 4sb группы лимфатических узлов, без дальнейшего иссечения вверх, что относительно легко выполнить и в настоящее время более широко принято и практикуется. В случае тотальной гастрэктомии сложность и направленность диссекции лимфатических узлов заключается в основном в группах 10 и 11d, т.е. лимфатических узлах, расположенных дистальнее селезеночного бугра и селезеночной артерии. В настоящее время существует мнение, что тотальная гастрэктомия, особенно если опухоль расположена близко к селезеночному бугру, требует полного удаления этих двух групп лимфатических узлов. При открытой операции необходимо провести экстраабдоминальный клиренс, то есть полностью освободить селезенку и поджелудочную железу и поместить ткани в этой области за пределы брюшной полости, чтобы облегчить полное очищение лимфатических узлов. Однако в лапароскопической хирургии этот этап трудно выполнить из-за пространственных и операционных ограничений, поэтому возможность неполного иссечения лимфатических узлов в группах 10 и 11d остается спорным вопросом в лапароскопической хирургии рака желудка. Кроме того, ожирение, увеличенные и слившиеся лимфатические узлы, а также трудности с их отделением от окружающих тканей также являются одними из причин сложности и неполноты иссечения лимфатических узлов. Подводя итог, я считаю, что, хотя техника иссечения лимфатических узлов в Китае стала более совершенной благодаря более крупным центрам, по-прежнему важно правильно отбирать пациентов и принимать обоснованные интраоперационные решения. Какой бы ни была процедура и какое бы решение ни принималось, на первом месте должны стоять интересы пациента. Если предоперационная оценка затрудняет выполнение лапароскопической операции, следует провести обычное открытое хирургическое лечение. В случае, если интраоперационная лапароскопия не позволяет выполнить стандартное полное иссечение лимфатических узлов, следует оперативно и решительно провести промежуточную открытую операцию. Может ли лапароскопическая хирургия достичь такой же долгосрочной выживаемости, как и открытая операция Наиболее важным показателем для оценки того, может ли лапароскопическая хирургия рака желудка быть альтернативной хирургией рака желудка, является то, сравнима ли ее долгосрочная выживаемость с выживаемостью при открытой операции. Среди лапароскопических операций на желудочно-кишечном тракте лапароскопическая хирургия рака толстой кишки имеет самые убедительные медицинские доказательства. Несколько крупных международных проспективных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований показали, что лапароскопическая радикальная хирургия рака толстой кишки позволяет достичь такого же лечебного результата, как и соответствующая открытая операция, без существенной разницы в долгосрочной выживаемости между ними. Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) также рекомендует лапароскопическую хирургию для соответствующих пациентов с раком толстой кишки в тех центрах, где она доступна. В отличие от рака толстой кишки, лапароскопическая радикальная хирургия рака желудка имеет более низкий уровень доказательной медицины, и большинство опубликованных статей по лапароскопической хирургии рака желудка были сосредоточены на оперативной технике, периоперационной оценке и краткосрочных результатах, количество статей невелико, количество случаев невелико, и исследования в основном ретроспективные. Автор считает, что у такой ситуации есть несколько причин. Во-первых, заболеваемость раком желудка неравномерна во всем мире, а заболеваемость раком желудка в Европе и США, где больше крупных клинических исследований, ниже, что затрудняет сбор большого количества случаев. Во-вторых, существуют различные взгляды на значение и степень иссечения лимфатических узлов. Большинство экспертов и ученых в США рекомендуют иссечение лимфатических узлов D1, а в некоторых европейских странах даже не рекомендуют иссечение лимфатических узлов (D0), в то время как азиатские страны, во главе с Китаем, Японией и Кореей, единодушно считают иссечение лимфатических узлов D2 стандартной хирургической процедурой при прогрессирующем резектабельном раке желудка. Наконец, до сих пор не утихают споры о радикальности лапароскопической хирургии рака желудка в странах с высокой заболеваемостью раком желудка. Однако, по мнению автора, для появления, признания и широкого использования любой новой техники или метода требуется время и согласованные усилия экспертов и ученых. Поскольку Китай является страной с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, как лучше и разумнее лечить больных раком желудка — серьезная проблема, стоящая перед нами. Поскольку адъювантные методы лечения, такие как химиотерапия и радиотерапия, не улучшают выживаемость больных раком желудка, в центре внимания наших хирургов находится человеко-ориентированное, ориентированное на пациента и более рациональное хирургическое лечение, с акцентом на качество жизни и улучшение общего состояния пациентов в периоперационный период. Лапароскопическая хирургия продемонстрировала определенные преимущества в хирургическом лечении рака желудка, но предстоит пройти еще долгий путь, прежде чем она станет более распространенным и необязательным вариантом лечения. Однако мы должны твердо верить в разумные преимущества лапароскопии и стремиться создать устойчивый путь для собственного развития лапароскопии в краткосрочной перспективе.