С развитием минимально инвазивных эндоскопических технологий все больше ранних форм рака желудка, предраковых поражений и подслизистых заболеваний могут быть полностью резецированы эндоскопически, что устраняет необходимость в большей хирургической травме. （Что такое ESD (эндоскопическая подслизистая диссекция)? Как работает ESD? ESD позволяет достичь высоких показателей полной резекции (92%-97%) и полной резекции (73,6%-94,7%) при раннем раке желудка, при этом показатели 5-летней общей выживаемости и 5-летней выживаемости при заболевании составляют 96,2%-97,1% и 100% соответственно. Каков процесс лечения ESD? Определение степени и глубины поражения Сначала проводят обычную эндоскопию, чтобы понять расположение, размер и морфологию поражения, в сочетании с ультразвуковой эндоскопией, эндоскопией с окрашиванием и увеличением, чтобы определить степень, характер и глубину инфильтрации поражения. После определения степени поражения проводится электрокоагуляция примерно в 3-5 мм от края поражения для маркировки поражения. При поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта маркировка проводится регулярно; при хорошо выраженных поражениях нижних отделов желудочно-кишечного тракта можно обойтись без маркировки. Подслизистая инъекция Вводимая жидкость включает физраствор, глицерин-фруктозу, гиалуронат натрия и др. Многоточечная подслизистая инъекция проводится латеральнее маркерной точки на краю поражения для поднятия поражения и отделения его от мышечного слоя, что облегчает полное иссечение поражения с помощью ESD без легкого повреждения внутреннего мышечного слоя и уменьшает такие осложнения, как перфорация и кровотечение. Разрез Часть слизистой, окружающей очаг поражения, надрезается вдоль маркерной точки или бокового края маркерной точки, а затем вся окружающая слизистая надрезается глубже в подслизистую в месте разреза. Первым местом разреза обычно является дистальный конец поражения, если иссечение затруднено, эндоскопический метод может быть изменен на противоположный. Если во время разреза возникает кровотечение, рану орошают для уточнения места кровотечения, а затем проводят электрокоагуляцию для остановки кровотечения. Подслизистая диссекция Перед проведением диссекции оценивается высота поражения. Подслизистые инъекции постепенно рассасываются со временем и могут быть повторены при необходимости для поддержания адекватной высоты поражения, выбора соответствующего терапевтического эндоскопа и принадлежностей для конкретного поражения. После иссечения поражения проводится профилактический гемостаз всех видимых сосудов на поверхности раны; для обработки потенциальных мест кровотечения используются гемостатические щипцы, аргоноплазменная коагуляция (APC) и, при необходимости, металлические зажимы; для закрытия более глубоких разрезов и трещин в мышечном слое следует использовать металлические зажимы. Интраоперационное кровотечение можно лечить с помощью разреза, гемостатических щипцов или металлических зажимов; профилактический гемостаз открытых сосудов более важен, чем гемостаз; для мелких подслизистых сосудов можно проводить прямую электрокоагуляцию с помощью различных разрезов или APC; для более толстых сосудов — электрокоагуляцию после зажима гемостатическими щипцами. В случае кровотечения во время рассечения слизистой рану можно промыть ледяным физраствором и уточнить место кровотечения с помощью APC или электрокоагуляции гемостатическими щипцами, но APC часто неэффективен при артериальном кровотечении. Если эти методы безуспешны, можно использовать металлические зажимы для закрытия места кровотечения, но это часто мешает последующему подслизистому иссечению. В случае перфорации поражение может быть отслоено металлическим зажимом после закрытия фиссуры, или фиссура может быть отслоена, а затем закрыта. Комбинация лапароскопии и эндоскопии также может быть использована для проведения более сложных и безопасных хирургических операций. Случай: 65-летний мужчина поступил в нашу амбулаторную клинику с недельным черным стулом. В то же время КТ-исследование показало, что у пациента был комбинированный желчный пузырь с камнем в желчном пузыре. 4/10/2015 под общим наркозом была выполнена эндоскопическая ESD + лапароскопическая холецистэктомия. Интраоперационная криовизуализация позволила предположить дренирование доброкачественной подслизистой холангиомы и хронический калькулезный холецистит. Послеоперационное восстановление идет полным ходом. Лечение этого пациента было полностью минимально инвазивным, что обеспечило полную резекцию поражения и минимизировало хирургическую травму.