[Аннотация] Цель — изучить причины осложнений и профилактические меры при трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП). Методы Ретроспективно обобщены клинические данные 549 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), перенесших ТУРП. Результаты Осложнения включали: уретро-простатический электрокожный синдром (УПЭС) в 4 случаях, проявившийся острой почечной недостаточностью в 1 случае с успешным купированием, постоянное недержание мочи в 1 случае, временное недержание мочи в 5 случаях, контрактуру шейки мочевого пузыря в 4 случаях, стеноз уретры в 17 случаях, раннее кровотечение в 7 случаях и отсроченное кровотечение в 25 случаях. Основные причины: перфорация брюшины предстательной железы и разрез венозного синуса, гемолиз, вызванный гипотоническим ирригационным раствором, травма наружного сфинктера, дисфункция мочевого пузыря, слишком глубокий электрорез шейки мочевого пузыря, повреждение слизистой оболочки уретры при трении о ножны электрокаутера, неполный гемостаз, остатки железы, инфекция и т.д. Профилактические мероприятия включают: создание мониторинга периферического венозного давления, освоение анатомических особенностей задней уретры и плоскости электрокаутеризации простаты под электрокаутером, бережное оперирование, тщательное удаление железы, плотный гемостаз, своевременное применение диуретиков и гипертонического солевого раствора, активное лечение основного заболевания и т.д. Заключение Причины осложнений ТУРП многофакторны, и владение мерами их профилактики и техникой эндоскопических хирургических операций является залогом улучшения клинических исходов. [Трансуретральная резекция простаты (ТУРП); гиперплазия предстательной железы; осложнения Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) является золотым стандартом лечения ДГПЖ, однако повышение технического уровня ТУРП, профилактика и снижение осложнений по-прежнему остаются важной темой для клиницистов. С января 2002 г. по февраль 2008 г. в нашей клинике ТУР была проведена 549 пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), и терапевтический эффект был удовлетворительным, о чем сообщается ниже. Данные и методы 1. Клинические данные: в данной группе 549 больных, возраст 50-86 лет, в среднем (61±7) лет, длительность заболевания 2 месяца-12 лет, в среднем (2,7±0,8) года. В 138 случаях имела место острая и хроническая задержка мочи, в 32 случаях — почечная недостаточность с жидкостью верхних мочевых путей, в 11 случаях — поверхностный рак мочевого пузыря, в 13 случаях — мелкие камни мочевого пузыря, в 132 случаях — гипертоническая болезнь, в 187 случаях — ишемическая болезнь сердца, в 87 случаях — хроническая обструктивная болезнь легких, в 4 случаях — нарушение функции печени, в 65 случаях — сахарный диабет и в 2 случаях — инфаркт головного мозга. Ректальная диагностика и измерение объема предстательной железы с помощью абдоминального УЗИ: 208 случаев гиперплазии предстательной железы первой степени, 312 случаев второй степени и 29 случаев третьей степени. Уродинамическое исследование: 53 случая с неустойчивым мочевым пузырем, максимальная скорость потока мочи 4,3-9,3 мл/с, средняя скорость потока мочи (5,3±1,3) мл/с, объем остаточной мочи (235±68) мл. Для скрининга и исключения рака предстательной железы проводилось предоперационное рутинное исследование общего простат-специфического антигена (tPSA) и свободного простат-специфического антигена (fPSA) в сыворотке крови. Лечение: пояснично-жесткая анестезия, газификационная электрокаутерия марки Shunkang 25, 6F, мощность электрокоагуляции 160 Вт, мощность газификации 260 Вт, мощность электрокоагуляции 60 Вт, непрерывное промывание 5% GS, у больных диабетом — дистиллированной водой, устройство для промывания на расстоянии около 60 см от операционного стола. Сочетание поверхностного рака мочевого пузыря и камней мочевого пузыря лечили одновременно, при резекции использовали метод Несбита или метод Зильбера, после резекции семенной бугор сохраняли в том же месте. Использовался метод Несбита или метод Зильбера, после резекции сохранялась целостность семенного бугорка, перепончатая уретра была почти округлой и открытой, наблюдался «знак эякуляции», подтверждающий чистоту семявыносящего канала. Если при этом сохраняется обильное выделение мочи, то можно приблизительно судить о том, что сфинктер уретры не поврежден, поэтому оставляли трехпросветный мочевой катетер Фолея 20F, который удаляли через 7 дней после операции. Во время и после операции проводилось тщательное наблюдение за психическими и жизненными показателями пациента, своевременно проверялись лабораторные показатели для контроля скорости и количества регидратационного раствора, соотношения натрия и воды в регидратационном растворе. Результаты: 371 случай ТУРП, 178 случаев TVP + ТУРП; время операции: 20-180 мин, в среднем (58,0±14,5) мин; интраоперационное кровотечение: 30-600 мл, в среднем (95±35,3) мл, 5 случаев переливания крови: 200-400 мл; резекция ткани простаты: 20-95 г, в среднем (41,5±10,5) г. За психическими и жизненными показателями пациентов тщательно следили во время и после операции. Осложнения и их причины: интраоперационная ограниченная перфорация брюшины простаты — 53 случая, большая перфорация — 6 случаев, ТУР — 4 случая, возникшая в 1 случае во время операции и в 3 случаях после операции, проявившаяся острой почечной недостаточностью в 1 случае, которая была своевременно вылечена; постоянное недержание мочи, вызванное повреждением наружного сфинктера уретры — 1 случай, которому через 3 месяца была выполнена цистостомия; временное недержание мочи восстановилось до нормы в 5 случаях через 1-4 месяца после симптоматического лечения; Послеоперационная контрактура шейки мочевого пузыря 4 случая, в основном вызванная слишком глубоким введением электродов в шейку мочевого пузыря; 17 случаев легкого стеноза уретры, в основном вызванного фрикционным повреждением слизистой оболочки уретры воспалением оболочки зеркала; 20 случаев дилатации уретры через 1-3 месяца для восстановления проходимости мочеиспускательного канала; 1 случай сахарного диабета в сочетании с тяжелой контрактурой шейки мочевого пузыря, дилатация уретры неэффективна для выполнения везикостомии; 7 случаев послеоперационного кровотечения, в основном связанного с неполным интраоперационным гемостазом, из которых кровотечение 1 случай был излечен повторным гемостазом с помощью электрохирургии; 25 случаев отсроченного кровотечения были связаны в основном с неполным удалением железы и инфекцией, которые были излечены с помощью противоинфекционных средств и гемостаза; интраоперационных кровотечений и смертельных случаев не было. Обсуждение ТУРП применяется для лечения РПЖ уже более 70 лет, хотя ее хирургическое вмешательство не представляет особой сложности, оно требует высокого технического мастерства хирурга, и все еще встречаются некоторые клинические осложнения, такие как стеноз уретры, контрактура шейки мочевого пузыря, кровотечение и т.д., причины которых разнообразны, и профилактические меры должны быть направлены на освоение анатомических особенностей задней уретры и электрокожной плоскости простаты под электроклидоскопом, бережное проведение операции и тщательность. Причины кровотечения могут быть самыми разными. Однако два серьезных осложнения — ТУР и недержание мочи — очень трудно устранить после их возникновения, что напрямую влияет на хирургический эффект, поэтому в клинической практике им следует уделять первостепенное внимание. ТУР — осложнение со сложной этиологией и опасным состоянием, которое провоцируется различными факторами, среди которых наиболее важными являются интраоперационная перфорация брюшины и рассечение венозного синуса. Три случая ТУР в нашей группе были обусловлены очевидным интраоперационным вскрытием простатического венозного синуса или перфорацией брюшины, что согласуется с большинством результатов, описанных в литературе. Поскольку вскрытие венозного синуса эквивалентно прямой перфузии воды под высоким давлением, быстро поступающей в сосудистое русло, то чем ниже давление промывной жидкости, тем лучше, а расстояние между ее устройством и операционным столом должно быть освоено на уровне 40-60 см. При перфорации брюшины происходит всасывание через внебрюшинное пространство простаты, т.е. внесосудистый путь всасывания, причем порог всасывания значительно ниже, чем при внутрисосудистом всасывании, даже при более низком давлении может произойти всасывание большого количества промывочной жидкости, поэтому особенно важно во время операции максимально избежать перфорации брюшины и рассечения венозного синуса. В то же время следует обратить внимание на гипотонический промывочный раствор, особенно на дистиллированную воду, которая с большей вероятностью может вызвать поглощение воды, набухание и разрыв клеток и даже гемолиз, что может привести к острой почечной недостаточности, поэтому следует по возможности использовать промывные растворы с лучшей осмоляльностью, избегая применения дистиллированной воды. В этой группе недавно произошел случай исходной диабетической нефропатии, азотемии, на основе этой причины вызванной острой почечной недостаточностью, при операции ТУРП жизненные показатели стабильны, кровотечение меньше, нет очевидного открытия венозного синуса или перфорации брюшины, в конце операции проверяется натрий крови, низкий для 133, 4 ммоль/л, калий крови в норме, но образец крови свидетельствует о тяжелом гемолизе только для того, чтобы привлечь внимание. Кроме того, при проведении ТУР и размер объема простаты и операционное время, в принципе, должны соответствовать размеру простаты в пределах 80 г, время в пределах 60-90 мин, но в соответствии с конкретными обстоятельствами пациента, исходным физическим состоянием пациента не следует пренебрегать. В этой группе есть случай, когда время операции составило всего 50 мин, но во время операции произошла серьезная ТУР, что тесно связано с преклонным возрастом и плохим физическим состоянием пациента, и есть еще 11 случаев тяжелого ВРТ с временем операции до 1,5-2 ч, 3 случая до 2-3 ч без ТУР, что в основном связано с исходным физическим состоянием пациента и эффективными профилактическими мерами. Основные профилактические меры: (1) комплексная предоперационная оценка и адекватная коррекция сопутствующих сердечно-легочных и цереброваскулярных заболеваний пациента с целью улучшения способности пациента переносить операционную анестезию; (2) установка периферического венозного катетера, подключенного к трехходовому переключателю, для мониторинга периферического венозного давления во время операции с целью определения циркуляторной нагрузки, что является простым методом, оказывающим очень мощную помощь в профилактике ТУРС. Мы считаем, что при использовании мониторинга периферического венозного давления, особенно при совместном применении быстрого и простого биохимического монитора (типа Abbott i-STAT) для контроля изменений содержания натрия и калия в крови, время операции может быть освоено за 90-120 мин, а результаты мониторинга подтверждают ее относительную безопасность; (3) обращать внимание на интраоперационную идентификацию тканей поверхности разреза, глубину резекции сальника и давление, не просить резать периферию раньше времени, чтобы избежать преждевременной перфорации периферии, и избегать перфорации брюшины. Преждевременной перфорации брюшины можно избежать. В процессе разреза у значительного числа пациентов можно увидеть коричневые или коричневато-желтые, размером от мелких рисовых зерен до зерен риса сорго, вымываемые камни простаты, что свидетельствует о том, что глубина разреза была близка к брюшине, и тогда лучше делать только плоский разрез или неглубокий разрез до брюшины простаты, например, глубокие разрезы, то есть можно разрезать брюшину; (4) при большом РПЖ сначала применяется TVP для удаления большей части разрастания тканей простаты, и кровеносные сосуды коагулируются, затем коагулируются кровеносные сосуды. Кровеносные сосуды коагулируются, после чего ямка простаты, верхушка простаты и шейка мочевого пузыря могут быть быстро обрезаны с помощью ТУРП, что позволяет не только сократить время операции, но и избежать рассечения брюшины и венозных синусов, что может уменьшить кровотечение и всасывание ирригационной жидкости, а также эффективно предотвратить возникновение ТУРС. Недержание мочи — важное осложнение после ТУРП, причины которого многофакторны. Дисфункция мочевого пузыря — одна из основных причин временного недержания мочи после простатэктомии, и на нее же приходится определенная доля пациентов с постоянным недержанием мочи. Klan et al. сообщили, что 53% пациентов с недержанием мочи после ТУРП были связаны с нестабильностью уретры, а 47% — с повреждениями сфинктера, половина из которых была связана с нестабильностью уретры. Основными причинами временного недержания мочи являются дисфункция мочевого пузыря, локальная воспалительная стимуляция отека ямки, влияющая на механизм закрытия сфинктера, или хирургическое повреждение части наружного сфинктера. В нашей группе пять случаев временного недержания мочи были связаны именно с этим. Основной причиной постоянного недержания мочи является повреждение заднего поперечного мышечного сфинктера уретры, при операции ТУРП гладкомышечный сфинктер в стенке кольца уретры поврежден в той или иной степени, послеоперационное мочеиспускание в основном контролируется наружным сфинктером, защита наружного сфинктера является ключом к профилактике постоянного недержания мочи. Основные профилактические меры: (1) освоить интраоперационную идентификацию анатомических маркеров заднего сфинктера уретры, метод заключается в отведении электродиагностического микроскопа к луковице уретры, через многократное чередование быстрого открытия и закрытия спринцовки, нормальное закрытие наружного сфинктера можно наблюдать, в это время электродиагностический микроскоп и затем продвигается вперед, чтобы мягко стимулировать уретру, наружный сфинктер можно увидеть, чтобы сократиться, и внимание на сперматека и расстояние между шейкой мочевого пузыря, так что точное расположение наружного сфинктера. Это позволяет точно определить положение сфинктера. (2) При электрокаутеризации апикальных желез вблизи карункулы следует использовать метод иссечения от начала до конца. При электрокаутеризации апикальных желез за пределами карункулы с обеих сторон или на дистальной стороне карункулы категорически запрещается делать слишком длинный и глубокий разрез в горизонтальном направлении, а небольшие тонкие слои тканей следует иссекать по дуге от промежности по диагонали к уретре, чтобы обеспечить резекцию предстательных желез и защитить целостность карункулы и наружного сфинктера. Однако в литературе встречаются сообщения о том, что во время ТУРП может быть выполнена резекция семенного канатика, при этом подчеркивается, что между предстательной железой и наружным сфинктером имеется четкая пониженная граница, и если ножницы электродезикатора располагаются выше этой границы, то нет необходимости особо беспокоиться о повреждении наружного сфинктера. (3) Во время электрорезекции следует отводить прицел назад и выводить его к луковице уретры на дистальной стороне семенного канатика, чтобы наблюдать, остаются ли апикальные железы и открыты ли они в субциркулярной форме, но не следует добиваться того, чтобы апикальная мембрана уретры была полностью открыта в циркулярной форме, что может привести к слишком глубокому разрезу с обеих сторон и травмированию мышцы наружного сфинктера. Pan Bainian [9] считает, что если длина разреза составляет 2,0 см, а глубина нисходящего разреза — 0,6 см, то можно травмировать наружный сфинктер, что приведет к недержанию мочи. (4) В конце электрокожного разреза ямки простаты в двух наружных задних отделах часто возникает кровотечение, как правило, в индентичной уретральной трубке после сдавливания происходит самоостановка, следует избегать чрезмерного электрокоагуляционного гемостаза, чтобы защитить контрольные нервы уретры, в шейке мочевого пузыря разрез не должен быть слишком глубоким, до воздействия кольцевых волокон, чтобы попытаться защитить внутренний сфинктер уретры, чтобы избежать возникновения стрессового недержания мочи и контрактуры шейки мочевого пузыря. (5) Необходимо регулярно проводить предоперационное уродинамическое обследование для уточнения наличия нестабильного мочевого пузыря, на основании которого можно судить об эффективности послеоперационного лечения и направлять лечение.