Перкутанная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ).
Перкутанная эндоскопическая гастростомия обеспечивает безопасный, эффективный, нехирургический способ организации длительного энтерального питания.
Назогастральный зонд против чрескожной эндоскопической гастростомии
Наиболее часто используемым методом энтерального питания является установка назогастрального зонда, который, несмотря на свою эффективность, сопряжен со многими трудностями и осложнениями при клиническом применении. Эти трубки толстые и сделаны из твердой резины или пластика, что причиняет большой дискомфорт пациенту, часто перекрывает просвет и заставляет постоянно менять трубки, к тому же трубки часто могут смещаться. Стенка трубки в течение длительного времени раздражает слизистую оболочку пищевода, поэтому возможно возникновение эзофагита, а гастро-эзофагеальный рефлюкс возникает часто, поскольку питательная трубка нарушает нормальную функцию кардии. Частый рефлюкс может привести к аспирационной пневмонии. Длительное использование назогастрального зонда также предрасполагает к паротиту и разрушению носового хряща. Ван Чжимин, отделение общей хирургии, Нанкинский военный госпиталь Перкутанная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) используется в клинической практике с 1980 года, обеспечивая безопасный, эффективный, нехирургический способ установления долгосрочного доступа к энтеральному питанию, и в настоящее время широко применяется в клинической практике. Ежегодно в США с помощью этой методики лечится около 200 000 пациентов. Метод вытягивания был впервые использован Пон-ски и Гаудерером, и хотя на основе этого метода был создан ряд усовершенствований, метод вытягивания по-прежнему является наиболее часто используемым методом.
Предоперационная подготовка
Правильная предоперационная подготовка может помочь снизить частоту осложнений. Пациенты должны быть голодными в течение 8 часов до операции, и антибиотики для бактерий G+ должны назначаться регулярно. Цефазолин хорошо известен тем, что убивает эти и другие распространенные организмы. Пациента следует уложить в лежачее положение с приподнятой головой для уменьшения аспирации, поскольку такое положение не позволяет легко ввести гастроскоп в пищевод, поэтому пациента обычно сначала укладывают в левостороннее положение, а затем возвращают в лежачее положение. Для своевременной аспирации орофарингеальных выделений и обеспечения адекватного снабжения пациента кислородом следует использовать отсасывающее устройство.
Техника вытягивания
После позиционирования пациента вводится пероральный сироп лидокаина или внутривенная седация, а место пункции брюшной полости очищается и дезинфицируется. Камера опускается после введения гастроскопа. Когда полупрозрачное острие гастроскопа видно со стороны брюшной стенки, это указывает на то, что ткань между желудком и брюшной стенкой отодвинута и стенка желудка находится в прямом контакте с брюшной стенкой.
Место пункции гастростомы следует выбирать там, где наиболее ярко светится трансиллюминатор гастроскопа, обычно в левой верхней части живота. Давление пальца на место прокола брюшной стенки видно через гастроскоп как акупрессурный след на стенке желудка. После выбора оптимального места пункции применяется местная инфильтрационная анестезия и игла извлекается, при этом кончик иглы можно увидеть в желудке при отводе воздуха.
После инъекции местного анестетика в месте пункции делается разрез примерно в 1 см на коже и в полость желудка вводится троакар. Затем через троакар в полость желудка вводится длинная проволока. Как только проволока оказывается внутри желудка, ее зажимают биопсийными щипцами под гастроскопом, а затем выводят изо рта при извлечении гастроскопа. Конечная проволока трубки ПЭГ защелкивается на проволоке вне рта, затем проволока затягивается с брюшной стенки в месте прокола, проводя трубку ПЭГ из пищевода в желудок и вытягиваясь из тела из места прокола. В этот момент снова вводится гастроскоп и проверяется положение головки трубки ПЭГ, отмечая любое чрезмерное натяжение прокладки внутри головки катетера. По окончании исследования гастроскоп извлекается, а трубка ПЭГ фиксируется путем прикрепления язычка к корню трубки ПЭГ снаружи брюшной стенки, что позволяет сохранить тесный контакт между стенкой желудка и брюшной стенкой.
Изначально ПЭГ был разработан для обеспечения долгосрочного энтерального питания для пациентов, у которых нормальная функция желудочно-кишечного тракта, но которые не могут питаться перорально. Всем пациентам, которые, как ожидается, не смогут потреблять питательные вещества в течение более 2 недель или более, должна быть предоставлена питательная поддержка. Если у пациента нормальная функция желудочно-кишечного тракта и ожидаемая продолжительность энтерального питания не превышает 30 дней, для обеспечения питания можно установить назогастральную или назоэнтеральную трубку. Если ожидаемая продолжительность энтерального питания составляет >30 дней, следует рассмотреть возможность установки гастростомы. У таких пациентов могут быть тяжелые неврологические или возрастные нарушения глотания, травматическая или неопластическая обструкция ротоглотки, а также пациенты, находящиеся в критическом состоянии и нуждающиеся в длительной интубации трахеи.
Спектр показаний к применению ПЭГ расширяется, и он был использован у пациентов с ожогами (даже через кожу места ожога) для облегчения введения энтеральной гипертермической нутритивной поддержки. Он также используется у пациентов с раком пищевода, головы и шеи, получающих адъювантную терапию. Пациенты с тяжелой челюстно-лицевой травмой также могут получить пользу от ПЭГ.
К непищевым применениям ПЭГ относятся желудочно-кишечная декомпрессия при нарушении опорожнения желудка, неоперабельной кишечной непроходимости; также в педиатрии при медикаментозных и желчных фистулах; наружный дренаж желчи обратно в организм пациента; одновременное размещение нескольких ПЭГ в качестве метода иммобилизации желудка у пациентов с пищеводной хиатальной грыжей и перекрутом желудка.
Противопоказания к ПЭГ делятся на три категории: абсолютные, относительные и потенциальные противопоказания.
К абсолютным противопоказаниям относятся: нарушения свертываемости крови, перитонит, перитонеальный диализ, варикозное расширение вен стенки желудка, отсутствие желудка и любое состояние, препятствующее проведению гастроскопии.
Относительные противопоказания — это те состояния, которые ранее считались абсолютными противопоказаниями, но которые можно устранить с помощью ультразвуковой визуализации, хорошей предоперационной подготовки и агрессивного лечения ПЭГ.
Следующие состояния не являются противопоказаниями к ПЭГ, но должны выполняться с осторожностью, так как существует вероятность возникновения осложнений.
К ним относятся: послеоперационные, расширенные коллатерали тонкой кишки, вентрикулоперитонеальные шунты и тяжелые сердечные заболевания. Послеабдоминальная хирургия также не противопоказана, если возможны точные манипуляции и видна точка трансиллюминации, но для таких пациентов необходимо найти безопасное место пункции.
Хороший уход за кожей после гастростомии очень важен.
Часто можно увидеть выделения или грануляции вокруг отверстия канала из-за отторжения. С этим легко справиться, отчистив выделения перекисью водорода и обнажив участок. Грануляционную ткань можно прижечь раствором нитрата серебра. Избегайте использования непроницаемых повязок, так как они могут легко повредить нижележащую кожу.
После того, как ПЭГ-трубка надежно установлена, следующий вопрос — как через нее питаться. Интерстициальное питание предпочтительнее, поскольку его легче вводить (не требуется насос), оно хорошо переносится и соответствует физиологическим нормам. Выбор формулы должен соответствовать энергетическим потребностям пациента, уровню переносимости и состоянию системного заболевания. Количество желудочного остатка следует регулярно измерять до полной переносимости препарата, и если оно превышает 100 мл, следует подумать о непереносимости.
Трубки ПЭГ следует заменять при их износе, обструкции или фистуле.
При преждевременном и неосторожном удалении ПЭГ-трубки возможно возникновение перитонита, который должен быть выявлен незамедлительно и пролечен с помощью дренажа назогастрального зонда, внутривенной регидратации и антибиотиков. Если у пациентки имеются признаки перитонита или бактериемии, необходимо провести экстренное кесарево сечение.
Некоторые трубки ПЭГ необходимо извлекать эндоскопически для удаления или замены. В настоящее время они разработаны более практичными и могут быть удалены непосредственно снаружи тела без необходимости эндоскопического удаления. Gauderer et al. изобрели низкопрофильную гастростомическую трубку с устройством для фиксации к коже с антирефлюксным лоскутом, позволяющим проводить инфузию питательных веществ близко к кожной стоме. Устройство может быть установлено после удаления ранее установленной гастростомической трубки или непосредственно во время создания канала ПЭГ. Для пациентов, нуждающихся в мониторинге, предпочтительнее поместить в устройство стандартную трубку для питания, чтобы облегчить работу медперсоналу.