Миелопатия является распространенным клиническим состоянием и важной причиной физической инвалидности. Раннее выявление и профилактика чрезвычайно важны для улучшения прогноза. К распространенным причинам миелопатии относятся опухоли, остеохондроз, компрессионное повреждение вследствие острой травмы спинного мозга, рассеянный склероз, оптический нейромиелит и идиопатический поперечный миелит. В тексте обсуждаются многочисленные метаболически-питательные и токсические факторы, способствующие развитию миелопатии, а также клинические проявления, специфические диагностические и терапевтические подходы к таким нарушениям. Метаболический дефицит питательных веществ Дефицит меди Медь является важнейшим микроэлементом в организме и в основном содержится в мышцах, печени, мозге и сердце. Медь участвует в синтезе многих ферментов, таких как дофамин-бета-гидроксилаза, катализирующая превращение дофамина в норадреналин, и супероксиддисмутаза, выводящая из организма супероксид, — оба фермента являются медьсодержащими. Медь является важным диетическим питательным веществом с низкой суточной потребностью, большая часть которой всасывается через двенадцатиперстную кишку и небольшая часть через желудок. Гематологические проявления дефицита меди хорошо известны и включают мегалобластическую анемию, подобную той, что наблюдается при пернициозной анемии. Хотя существуют различные причины дефицита меди в нервной системе, особенно при заболеваниях спинного мозга, наиболее распространенной причиной дефицита меди является аномальное поглощение меди. Многие пациенты с дефицитом меди имеют в анамнезе операции на желудке, особенно бариатрические операции для лечения морбидного ожирения. Нарушенное всасывание меди при целиакии также может привести к дефициту меди. Другая этиология дефицита меди связана с чрезмерным потреблением цинка, который вызывает высокую экспрессию хелаторов и металлотионеинов, но медь имеет более сильное сродство к металлотионеинам, чем цинк, и медь конкурирует с цинком за связывание металлотионеинов; связывание остается в клетках кишечной стенки и выводится с фекалиями по мере оттока клеток кишечной стенки, снижая всасывание меди. Цинк входит в качестве безрецептурной диетической добавки в ряд безрецептурных средств от простуды и гриппа, а также используется в качестве средства для скрепления зубных протезов. Сообщалось, что чрезмерное потребление цинка может привести к цинковой токсичности, которая может вызвать дефицит меди, поэтому на упаковке большинства цинкосодержащих продуктов сегодня имеется предупреждение о чрезмерном потреблении цинка. Gao Lixia и др. сообщили о 7 случаях медьдефицитной миелопатии со средним возрастом 54,5 года (39-72 года). В 3 случаях наблюдалась анемия с медленно прогрессирующим течением; в 5 случаях было онемение рук и ног, в 1 случае неустойчивость при ходьбе и в 1 случае слабость в обеих нижних конечностях; во всех 7 случаях была потеря ощущения вибрации и положения в обеих нижних конечностях и положительные признаки конусовидного фасцикула, что указывает на повреждение боковых и задних столбов спинного мозга; в 2 случаях на МРТ спинного мозга наблюдался высокий сигнал в заднем столбе грудного отдела продолговатого мозга, взвешенный по Т2. Сывороточная медь была ниже нормы, а сывороточный цинк был повышен в одном случае. Лечение глюконатом меди 2 мг/сут улучшило состояние только в 3 случаях. Клиническими проявлениями дефицита меди были в основном спастическая параплегия и сенсорная атаксия (подобно подострой комбинированной дегенерации). Другие формы включают демиелинизацию центральной нервной системы, периферическую невропатию и неврит зрительного нерва. Неврологические проявления дефицита меди очень похожи на проявления дефицита витамина В12. Кроме того, клинические случаи дефицита меди и витамина В12 встречаются вместе. Дефицит меди может быть связан как с анемией и неврологическими повреждениями, так и с неврологическими повреждениями без гематологических повреждений, таких как анемия. МРТ показывает T2-взвешенный гиперсигнал в среднем шейном мозге и заднем столбе грудного мозга. Аномальный сигнал может исчезнуть после лечения препаратами меди. Дефицит витамина B12 Витамин B12, также известный как кобаламин, является одним из важных коферментов в метаболизме человека и участвует в таких метаболических процессах, как молекулярная перестройка, перенос метила, синтез ДНК и метионина. Витамин B12 играет важную роль в созревании красных кровяных телец и поддержании нормального функционирования нервной системы, а его дефицит может привести к пернициозной анемии и неврологическим повреждениям. Организм не может самостоятельно синтезировать витамин B12, поэтому основным источником является животная пища, особенно печень. Во время всасывания витамин B12 должен образовать комплекс с внутренними факторами, выделяемыми слизистой желудка, чтобы всосаться в кишечнике. Существует 3 этапа диагностики дефицита витамина B12: (i) определение общего количества витамина B12 в сыворотке крови; (ii) определение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина как функциональных дефицитов витамина B12; (iii) определение функциональных транспортеров целого витамина B12 (транспортеры витамина B12 II и I) и диагностика заболевания в соответствии с их аномальными комбинациями соответственно. Метилкобаламин (действует как витамин B12), во внутриклеточном метилкобаламине кобальт является III-валентным буром, который должен быть преобразован в I-валентный кобаламин, чтобы оказывать свое физиологическое действие. Когда процесс его преобразования нарушен, это вызывает кобаламин A, или B, или C, или D, или E, или F, или H болезнь и т.д. Нарушенный метаболизм аденокобаламина в митохондриях вызывает метилмалоновую кислоту. Метилмалоновая ацидурия может вызывать психотические симптомы, бред, биполярный аффективный психоз и двусторонний паралич верхних двигательных нейронов нижних конечностей. Такие дефекты, как нарушение поглощения метилкобаламина и кобаламина транспортера II при болезни кобаламина С и болезни кобаламина D, могут вызвать подострую комбинированную дегенерацию. Дефицит фолата Фолат содержится в организме в форме тетрагидрофолата как кофермент системы переноса углеродных единиц и участвует в метаболизме нуклеотидов, аминокислот и других веществ. Нуклеотиды являются материальной основой для синтеза ДНК и РНК, и недостаток фолиевой кислоты может привести к нарушению синтеза и того, и другого, тем самым влияя на образование клеток и приводя к анемии. В 1967 году Унгар сообщил о случае мегалобластической анемии и невропатии, напоминающей подострую комбинированную дегенерацию (ПКСД) спинного мозга, у пациента, длительно принимавшего противоэпилептические препараты и имевшего нормальный уровень витамина B12 в сыворотке крови. Добавление фолиевой кислоты после неэффективного лечения витамином В12 привело к значительному улучшению показателей крови и неврологических симптомов. Пинкус и др. (1973) сообщили о случае СКД, когда лечение только витамином В12 было неэффективным, а после перехода на фолиевую кислоту симптомы улучшились. Таким образом, дефицит фолиевой кислоты считается одной из причин миелопатии. Миелопатия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты, встречается реже, чем миелопатия, вызванная дефицитом витамина В12, и часто сочетается с другими видами недостаточности питания. Дефицит фолиевой кислоты связан с желудочно-кишечными расстройствами, злоупотреблением алкоголем и длительным применением таких лекарств, как метотрексат и метотрексат пириметамин. Дефицит витамина Е Витамин Е является важным антиоксидантом, который всасывается в кишечнике и связывается с белком-транспортером альфа-токоферола, предотвращая чрезмерное окисление ненасыщенных жирных кислот, содержащихся в биопленках. Дефицит витамина Е приводит к окислению ненасыщенных жирных кислот в биопленках свободными радикалами и другими пероксидами с образованием окисленных липидов, что приводит к клеточной дегенерации и потере нормальной физиологической функции. В 1987 году Ситрин и др. сообщили о двух случаях пациентов с муковисцидозом с дефицитом витамина Е и неврологическими поражениями, включая аномальную походку, нарушение ходьбы, снижение ощущения положения и вибрации, а также положительный знак Ромберга при осмотре. Очевидно, что дефицит витамина Е может привести к поражению спинного мозга. Дефицит витамина Е обычно связан с синдромами нарушения всасывания, включая расстройства пищеварительного тракта, муковисцидоз, холестаз и ряд других кишечных расстройств. Дефицит витамина Е также может быть следствием недостатка бета-липопротеинов и генетических дефектов синтеза и секреции цельных частиц. Пищевые, лекарственные и химические отравления лабазником Лабазник — один из самых старых известных продуктов питания с нейротоксическими свойствами. Бета-оксаламино-L-аланин, извлеченный из лабазника, может вызвать повреждение двигательных нейронов в верхних отделах спинного мозга. Бета-N-метиламино-L-аланин, извлеченный из порошка сульфорафана, вызывает боковой амиотрофический склероз. Эти продукты издавна употреблялись коренным населением Гуама. Конзо Конзо — это болезнь спастической параплегии или квадриплегии, вызванная пищевым отравлением. Оно возникает при употреблении маниоки, содержащей цианид и т.д., когда в рационе пациента не хватает белка. Заболевание начинается остро со слабости конечностей или нижних конечностей. При осмотре отмечается только повреждение пучка конусов, при этом наблюдается повышенный мышечный тонус, гиперактивные сухожильные рефлексы и положительные признаки пучка конусов. Сенсорные нарушения отсутствуют. Хлориодохинолин, препарат, используемый для лечения кишечных паразитарных заболеваний, может вызывать подострую спинально-оптическую нейропатию. она наблюдалась в Японии с 1955 по 1970 год. Механизм, по которому хлориодохинолин вызывает невропатию, неизвестен, и, поскольку он является хелатором меди, его патогенный механизм может быть аналогичен механизму медьдефицитной миелопатии. Химиотерапевтические препараты Известно, что ряд химиотерапевтических препаратов может вызывать развитие миелопатии. К ним относятся цисплатин, доксорубицин, винкристин, цитарабин и интратекальный метотрексат. Интратекальные инъекции химиотерапевтических препаратов могут увеличить количество самого компонента препарата или входящих в его состав консервантов и замедлителей в спинномозговой жидкости, что повышает вероятность развития миелопатии. Радиация Радиационная миелопатия считается разновидностью токсической миелопатии, и у пациентов могут развиться поражения спинного мозга спустя месяцы или годы после получения радиации. Отравление фосфорорганическими соединениями Фосфорорганические соединения — распространенный ингредиент пестицидов, и отравление фосфорорганическими соединениями также является причиной миелопатии. Одним из основных химических компонентов, вызывающих миелопатию, является триметоат фосфат. Это соединение входит в состав различных пищевых масел и является одной из основных причин токсической невропатии имбиря на Ямайке — заболевания, которое было распространено несколько десятилетий назад. Героиновая зависимость Героиновая зависимость также связана с миелопатией, причем при ингаляционном или внутривенном введении героина возникают признаки МРТ, сходные с таковыми при поперечном миелите. Другие причины миелопатии и спинальной нейропатии С 1992 по 1993 год на Кубе наблюдалась редкая пандемия нейропатии зрительного нерва, в ходе которой было инфицировано более 50 000 человек. Примерно у 1/3 этих пациентов развилась периферическая нейропатия, атаксия, потеря слуха и дорсальная миелопатия. Причиной эпидемии является недоедание; кроме того, факторами риска возникновения заболевания считаются курение, злоупотребление алкоголем и чрезмерное потребление сахара. Многие пациенты получают лечение кобаламином, фолиевой кислотой и другими комплексами витаминов группы В, и их симптомы проходят. Печеночная миелопатия встречается относительно редко и характеризуется спастической параплегией нижних конечностей с иногда возникающими сенсорными нарушениями, в основном у пациентов с портальными шунтами (возникшими в результате операции или развивающимися спонтанно). Патофизиологический механизм неясен и может быть связан с аммиаком или другими печеночными метаболитами, или, возможно, с повышенным уровнем марганца. Дефицит миелина в боковых столбах спинного мозга был выявлен при патологоанатомическом исследовании. Хотя некоторые пациенты испытывали симптоматическое облегчение после трансплантации печени, особо эффективного лечения не существует.