Что такое транскатетерная радиочастотная абляция? Не могли бы вы рассказать нам о принципе лечения? Профессор Лю Шаоцзюнь: Медицина испробовала различные методы абляции или энергии абляции, такие как радиочастотная абляция, криоабляция, ультразвуковая абляция, лазерная абляция, микроволновая абляция и т.д., но наиболее часто в клинической практике сейчас используется радиочастотная абляция. Транскатетерная радиочастотная абляция предполагает введение в сердце через кровеносный сосуд стандартного тестового и абляционного электродного катетера. Конкретный механизм, вызывающий тахикардию, сначала определяется с помощью электрофизиологического исследования сердца, а затем локально выделяется контролируемый радиочастотный ток, который подается на металлический конец катетера (обычно называемый «большой головкой»). При контакте «наконечника» с тканью выделяется тепло, которое обезвоживает местную ткань миокарда и вызывает сухой некроз, блокируя таким образом аномальную электрическую активность и достигая терапевтической цели. Радиочастотная абляция является наиболее часто используемой энергией для абляции при сердечных аритмиях из-за управляемости энергии, ограниченного повреждения при абляции и четко определенных границ. Например, катетер для абляции с контролем температуры может вызвать необратимый сухой некроз локального миокарда и прекратить тахикардию, когда температура между дистальным концом и тканью достигает 55°C. Если механизм тахикардии заключается в фокальном эктопическом повышении возбудимости, то местом абляции является локальная область, где расположены очаги эктопической возбудимости; механизм, по которому возникает большинство тахикардий, — обратное сгибание, т.е. ток продолжает вращаться по петле. Если петля находится в предсердии, возникают предсердная тахикардия и трепетание предсердий; если петля находится в атриовентрикулярном узле или охватывает как предсердия, так и желудочки, может возникнуть атриовентрикулярная или атриовентрикулярная складчатая тахикардия, или то, что мы называем суправентрикулярной тахикардией; аналогично, петля в желудочке может вызвать желудочковую тахикардию. В случае ретроградной тахикардии абляция заключается в блокировании ретроградной петли и предотвращении циркуляции тока в ней. Механизм фибрилляции предсердий и желудочков более сложен, и в большинстве случаев одновременно задействованы множественные складки и/или повышенная эктопическая возбудимость. Существуют ли различные процедуры для транскатетерной радиочастотной абляции? Профессор Шаоцзюнь Лю: Да, в зависимости от метода калибровки и используемого катетера для абляции. С одной стороны, транскатетерная радиочастотная абляция выполняется с использованием различных методов калибровки, включая традиционный метод двухмерной калибровки и метод трехмерной калибровки, который широко используется в последнее десятилетие или около того. Так называемые калибровки представляют сложную электрофизиологическую информацию и анатомические взаимоотношения сердца хирургу, который эмпирически определяет механизм тахикардии, а электрофизиологическое исследование сердца является ключом к успешной транскатетерной абляции тахикардии. Даже при самых простых наджелудочковых тахикардиях, если катетерная абляция не удалась, наиболее частой причиной является непонимание механизма редких наджелудочковых тахикардий, таких как Mahaim или PJRT; другой распространенной причиной неудачи является непонимание анатомических вариантов сердца, связанных с тахикардией. При двухмерной маркировке в основном используется рентгеновское излучение для определения анатомического места установки катетера для маркировки и абляции внутри отведения, а ЭКГ с поверхности тела и внутриполостные ЭКГ регистрируются с помощью многосекторной электрофизиологии сердца. Этот подход имеет высокий процент успеха при проведении абляции распространенных типов аритмий, таких как суправентрикулярная тахикардия, но при сложных аритмиях информация, предоставляемая двухмерным подходом, менее подробна и точна. Трехмерная визуализация позволяет наглядно и четко связать электрическую активность различных отделов сердца с трехмерным анатомическим положением сердца. Использование трехмерной томографии сердца может повысить точность диагностики сложных тахикардий, например, понять, является ли механизм тахикардии складчатым или очаговым эктопическим возбуждением, а также расположение складчатых петель и эктопических очагов возбуждения. Кроме того, трехмерные ориентиры также могут точно направлять успешную катетерную абляцию, поскольку они предоставляют трехмерную информацию об электрической анатомии сердца, и особенно подходят для ориентиров и абляции сложных тахиаритмий. С другой стороны, технология катетеров для радиочастотной абляции постоянно совершенствуется. Ранние катетеры для абляции имели меньшую длину дистальных электродов, а также проксимальных электродов, что приводило к меньшим интраоперационным повреждениям, но и к меньшей вероятности полного удаления эктопических возбудимых очагов или петель сгибания. В дальнейшем все чаще стали использоваться катетеры для абляции с относительно длинными дистальными электродами, известные как катетеры с «большой головой», с различными размерами, такими как 3,5 мм, 4 мм и 8 мм. В последние 10 лет в клинической практике также используется катетер для абляции с инфузией холодного солевого раствора. Это связано с тем, что основной механизм абляции заключается в использовании тепловой энергии для удаления электрической активности из аномальной ткани миокарда. Однако иногда эта тепловая энергия концентрируется на поверхности миокарда, и недостаточно тепла поступает в более глубокие участки миокарда, подлежащие абляции. Катетер для абляции с инфузией холодного физраствора генерирует локальное тепло, одновременно распыляя холодный физраствор (в большинстве случаев комнатной температуры, но «холодный физраствор» относительно температуры тела) вокруг «большой головы». Это охлаждает дистальный конец абляционного катетера до локальной поверхности ткани миокарда, позволяя энергии проникать глубже и повышая эффективность абляции. Помимо энергии и температуры абляции, еще одним важным параметром для успешной абляции является давление между дистальным концом абляционного катетера и тканью миокарда. Если давление слишком высокое, а абляционный катетер слишком тугой, то, скорее всего, произойдет феномен «хлопка», что увеличивает риск перфорации миокарда. Использование катетеров для абляции под давлением может предоставить оператору информацию в режиме реального времени о давлении между дистальным концом катетера для абляции и тканью миокарда, что позволяет оператору своевременно отрегулировать катетер для поддержания давления в разумных пределах. Прогресс транскатетерной радиочастотной абляции многогранен: помимо постоянного совершенствования и улучшения техники калибровки и технологии абляционного катетера, наше понимание аритмии также улучшается и углубляется, а понимание механизмов тахикардии становится все более полным и глубоким. Показания к катетерной абляции становятся все более широкими. В чем разница между транскатетерной радиочастотной абляцией и обычной операцией, и каковы преимущества первой? Профессор Лю Шаоцзюнь: Транскатетерная абляция — это минимально инвазивная процедура лечения тахиаритмий, при которой делается небольшой разрез диаметром около 2 мм у основания бедра или в подключичной области, а тест и абляционный катетер доставляются к сердцу через периферические кровеносные сосуды, что имеет преимущества минимальной травмы и быстрого восстановления. Недостатки, связанные со слишком сильной травмой и неполнотой электрофизиологических исследований и измерений маркеров, в настоящее время практически отсутствуют. Сегодня хирургическое лечение тахиаритмий — это, по сути, минимально инвазивная транскатетерная абляция.