«Предвозбуждение» — это наличие одного или нескольких аномальных путей электрической проводимости (также известных как обходные пути) между предсердиями и желудочками в дополнение к нормальному пути проводимости (АВ-узлу), что обычно можно выяснить с помощью простой ЭКГ. Наличие или отсутствие «предвозбуждения» обычно можно определить с помощью простой ЭКГ. Предвозбуждение встречается примерно у 0,1-0,3% населения. Некоторые пациенты с предвозбуждением протекают бессимптомно и выявляются только при физикальном обследовании, в то время как у большинства предвозбуждение обычно подтверждается ЭКГ после появления тахикардии. Требует ли предвозбуждение хирургического вмешательства или нет? У многих пациентов возникает множество вопросов, поэтому ниже я подробно расскажу о клинических исследованиях и реальных случаях, надеюсь, что смогу развеять сомнения, чтобы не ухудшить окончательно здоровье из-за небольшой проблемы, ведь в настоящее время предвозбуждение может быть полностью излечено. Как уже упоминалось, у большинства пациентов «предвозбуждение» обычно подтверждается электрокардиограммой после возникновения тахикардии, то есть чаще всего проявление «предвозбуждения» выявляется в связи с возникновением тахикардии или участием в ней (так называемое симптоматическое предвозбуждение), что является самой распространенной и наиболее типичной формой тахикардии. Наиболее распространенной и типичной из них является пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (как правило, не фатальная, но неизбежно рецидивирующая, с увеличением частоты и продолжительности эпизодов с возрастом), для которой клиническим консенсусом является проведение процедуры катетерной абляции с целью ее устранения. У небольшой части пациентов с предвозбуждением тахикардия является не типичной наджелудочковой тахикардией, а атипичной фибрилляцией или трепетанием предсердий, что в конечном итоге подтверждается электрокардиографией; катетерная абляция является предпочтительным методом лечения предвозбуждения у большинства таких пациентов, однако необходимо комплексное обследование, при котором одним пациентам проводится только лечение предвозбуждения, а другим требуются дополнительные вмешательства по поводу трепетания или фибрилляции предсердий. Для пациентов с «предвозбужденной» тахикардией показания к хирургическому лечению ясны, и большинство пациентов способны принять его без особых сомнений. А как быть с «предвозбужденными» пациентами без тахикардии (именно на них ориентирована данная статья: бессимптомные предвозбужденные пациенты)? Здесь мнения расходятся. Многие врачи считали (и продолжают считать), что бессимптомное (с тахикардией) предвозбуждение является доброкачественным, т.е. не требующим дальнейшего вмешательства. Однако это очень ошибочное мнение. Прежде всего необходимо понять, что бессимптомное предвозбуждение, скорее всего, является лишь фазой состояния, поскольку у большинства пациентов с изначально бессимптомным предвозбуждением в дальнейшем с возрастом может развиться тахикардия или другие симптомы, такие как увеличение сердца или сердечная недостаточность. В последние годы медицинское сообщество уделяет этому вопросу все больше внимания, поскольку известно немало случаев, когда при устранении «бессимптомного» предвозбуждения возникают очень серьезные осложнения, и многие из них удается скорректировать или даже обратить вспять при удалении шунтирующего пути. Проспективное исследование, опубликованное в 2012 г. в авторитетном международном журнале по сердечно-сосудистым заболеваниям Circulation, показало, что у пациентов с предвозбуждением, имевших один эпизод тахикардии (без катетерной абляции), частота развития злокачественных аритмий составила 7%, а частота гемодинамических нарушений и остановки сердца — 1,4%. процентов. Злокачественная аритмия определяется как потенциально опасный для жизни аритмический эпизод, при котором регистрируется продолжительный эпизод фибрилляции предсердий в сочетании с минимальной предвозбужденной частотой желудочков (частотой сердечных сокращений) более 240 ударов в минуту; или очень быстрый эпизод фибрилляции предсердий или желудочков, приводящий к внезапной потере эффективного кровотока, гемодинамическим нарушениям и остановке сердца, требующий проведения сердечно-легочной реанимации и/или электрической дефибрилляции. У пациентов с бессимптомным предвозбуждением, как и у пациентов с симптоматическим предвозбуждением, факторами риска развития злокачественного аритмического события являются такие особенности, как короткий период пропуска проводимости в обходных путях (приводящий к тахикардии, т.е. очень быстрому сердцебиению), суправентрикулярная тахикардия, метаморфозирующаяся в фибрилляцию предсердий, и наличие нескольких обходных путей. Другое исследование, опубликованное в 2014 году в том же журнале, показало, что у бессимптомно предвозбужденных пациентов в течение периода наблюдения был высокий риск развития желудочковой аритмии (смертельной аритмии), которая требовала коррекции в течение нескольких минут. У пациентов с бессимптомным предвозбуждением значительно чаще, чем у пациентов с симптоматическим предвозбуждением, встречались желудочковые аритмии, которые требовали коррекции в течение нескольких минут или приводили к смерти, в то время как по частоте злокачественных аритмий достоверных различий не было. Другими словами, у пациентов с предвозбуждением вероятность развития фибрилляции желудочков при отсутствии вмешательства была выше, чем у пациентов с бессимптомным предвозбуждением, чем у пациентов с симптоматическим предвозбуждением. Факторами, ассоциирующимися с развитием фибрилляции желудочков, были укорочение обходного периода предвозбуждения (что, как правило, приводит к учащению желудочкового ритма и гемодинамическим нарушениям, которые в конечном итоге приводят к фибрилляции желудочков) и метаморфоза суправентрикулярной тахикардии в фибрилляцию предсердий. Таким образом, хотя наличие или отсутствие симптомов оказывает существенное влияние на выбор метода лечения пациентов с предвозбуждением, на прогноз больного влияет не наличие или отсутствие симптомов, а электрофизиологические характеристики предвозбужденного шунтирующего канала. В нашей клинической практике мы столкнулись с рядом пациентов, у которых после эффективной реанимации в связи с внезапными злокачественными аритмическими событиями было подтверждено наличие бессимптомного предвозбуждения. Эти пациенты обычно были бессимптомны и не подвергались дальнейшему обследованию, но в определенной стрессовой ситуации (например, после приема алкоголя, физической нагрузки, эмоционального возбуждения) возникала внезапная фибрилляция предсердий с предвозбуждением, гипотензивный шок, потеря сознания, обморок и другие явления, но, к счастью, в конце концов спасатели оказывались вовремя и с помощью экстренной электрической реанимации выходили из опасности; после этого мы проводили им радиочастотную абляцию, коррелировали предвозбудительные шунтирующие пути, и пациенты выздоравливали. (Конкретные случаи см. в моей статье «Самое доминирующее шунтирование предвозбуждения в истории»). Кроме того, в клинику поступали молодые пациенты с увеличением сердца, сердечной недостаточностью и невозможностью ходить, у которых было выявлено предвозбуждение, но в анамнезе не было явных эпизодов тахикардии. Позже предвозбуждение было устранено с помощью радиочастотной абляции, и после нескольких лет наблюдения «стареющее» сердце вновь обрело молодость, уменьшилось в размерах, улучшилась сердечная деятельность, повысилось качество жизни и восстановилась жизнь нормального человека. Один из наиболее запомнившихся мне случаев за время многолетней практики: 8 лет назад (в конце 2007 г.) к врачу обратился 20-летний Ху по поводу увеличенного сердца. На тот момент левый желудочек уже был значительно увеличен до 80 мм (в норме у людей с нормальным телосложением он не превышает 55 мм), что сопровождалось значительным снижением сердечной функции. После тщательного обследования было установлено наличие предвозбуждения, и тогда шунтирующий канал был удален с помощью радиочастотной абляции. После нескольких лет непрерывной корректировки медикаментозного лечения левый желудочек Маленького Ху в этом году восстановился до 56 мм, а его сердечная функция значительно улучшилась по сравнению с предыдущей. Это связано с тем, что некоторые предвозбужденные шунтирующие тракты растут в особом месте (особенно правый шунтирующий тракт со свободной стенкой), у некоторых восприимчивых людей это легко приводит к несогласованности сократительной деятельности левого и правого желудочков сердца (два желудочка не работают вместе, тянут друг друга за кожу, увеличивая нагрузку на сердце), и в конечном итоге это будет подобно резинке, которая чрезмерно растягивается и теряет свою эластичность, что в конечном итоге приведет к увеличению сердца, снижению сердечной функции и даже повлияет на жизнь пациента. Из вышесказанного следует, что даже если у пациентов с предвозбуждением нет симптомов тахикардии, риск развития злокачественных аритмий все равно выше, особенно риск фибрилляции желудочков гораздо выше, чем у симптоматических пациентов с предвозбуждением, а у некоторых бессимптомных пациентов с предвозбуждением также будут наблюдаться увеличение сердца, гипоплазия сердца и другие осложнения. Как же предотвратить это и как дать рекомендации по лечению? Пациентам с бессимптомным предвозбуждением рекомендуется сначала пройти полное ультразвуковое исследование сердца на предмет выявления структурных аномалий, и если вмешательство по поводу предвозбуждения не проводилось, то необходимо регулярно проводить повторное ультразвуковое исследование сердца, чтобы избежать серьезного увеличения сердца без ведома пациента и отсрочки лечения. Во-вторых, необходимо регулярно контролировать ЭКГ. Если имеется «перемежающееся предвозбуждение» (т.е. не все ЭКГ показывают предвозбуждение), то большинство случаев относятся к «низкому риску», и соответствующие ЭКГ должны быть сохранены (рекомендуется ксерокопирование, поскольку бумага ЭКГ обесцвечивается и плохо отображается), а за пациентом следует наблюдать на предмет тахикардии. Необходимо следить за симптомами тахикардии (поскольку вначале она может протекать бессимптомно, но впоследствии у многих людей появляется тахикардия) и наблюдаться у кардиолога. Если на ЭКГ постоянно отмечается «предвозбуждение», рекомендуется провести ЭКГ с физической нагрузкой. Если предвозбуждение исчезает во время физической нагрузки (что свидетельствует о длительном, но низком рефрактерном периоде предвозбуждения), это говорит о том, что пациент относится к группе «низкого риска» и может находиться под регулярным наблюдением. Если предвозбуждение при физической нагрузке сохраняется, рекомендуется рассмотреть возможность проведения чреспищеводной электрофизиологии или внутрисердечной электрофизиологии. Из них внутрисердечная электрофизиология является наиболее точной и представляет собой малоинвазивную процедуру с низким уровнем риска, которая проводится в стационаре и позволяет эффективно оценить проводящую функцию предвозбужденных шунтирующих путей, измерить соответствующие электрофизиологические параметры и определить наличие или отсутствие множественных шунтирующих путей. После проведения электрофизиологического исследования можно узнать электрофизиологические характеристики самих предвозбужденных обходных путей, на основании чего определить преимущества и недостатки абляции с учетом особенностей состояния пациента и других факторов и принять решение о следующем шаге терапевтической стратегии. В общем случае, если электрофизиологическое исследование уже проводилось, обычно рекомендуется сразу проводить радиочастотную абляцию для удаления избыточного предвозбуждения обходного пути с помощью радиочастотной абляции, чтобы избежать необходимости проведения электрофизиологического исследования или радиочастотной абляции повторно при возникновении тахикардии в будущем. Кроме того, существуют вопросы, не связанные с наличием или отсутствием риска предвозбудимого парацентеза, а именно: наличие предвозбудимого парацентеза влияет на школьные медосмотры, медосмотры при приеме на работу и на репродуктивные возможности, причем в большей степени это проявляется у молодых людей. Учитывая, что катетерная аблация в настоящее время является очень мощным средством лечения предвозбуждения (по сути, нет такого предвозбуждения, которое нельзя было бы аблатировать), а риски, связанные с этой процедурой, на самом деле очень малы, многие молодые люди после медицинского обследования выбирают катетерную аблацию, чтобы удалить лишние коллатеральные пути предвозбуждения и не оставлять никаких ограничений на учебу, работу и другие аспекты своей жизни. Таким образом, у некоторых пациентов предвозбуждение не обязательно приводит к суправентрикулярной тахикардии, так называемое «бессимптомное предвозбуждение» (но, скорее всего, лишь временно бессимптомное), но если предвозбуждение существует, то оно имеет определенные последствия: 1) повышенный риск фибрилляции желудочков (фатальной аритмии), 2) позднее развитие фибрилляции предсердий с предвозбуждением и т.д. Повышается риск развития злокачественной аритмии, 3. Это влияет на прохождение медкомиссии при поступлении на учебу и работу, 4. Это влияет на организацию родов. Хотя старая поговорка гласит: «Тело волосы кожа, полученная от родителей, не смеет разрушаться», но это предвозбуждение не есть благо, а есть или причина неприятностей, при современном уровне медицинского обслуживания это излишество будет устранено, сердце станет здоровее, качество жизни также улучшится. В общем, рекомендуется лечить предвозбуждение агрессивными вмешательствами, не подвергая себя излишнему риску.