На протяжении всей жизни человек не может жить без лекарств от серьезных и незначительных заболеваний, а в пожилом возрасте, когда болезни преобладают, он принимает еще больше лекарств. Правильно подобранные лекарства могут облегчить болезнь, снять симптомы, улучшить психическое, физическое состояние, аппетит, сон и другие дискомфортные ощущения, а также повысить качество жизни при выживании в условиях болезни. Неподходящие лекарства могут вызывать различные побочные реакции, повреждения органов и даже опасные для жизни состояния у тех, кто их принимает. При наличии у пациентов аллергии определенные препараты могут вызывать аллергические реакции различной степени, которые в тяжелых случаях могут быть опасны для жизни. Побочные реакции, связанные с лекарствами, могут возникать при несоблюдении пациентами правильных рекомендаций врача, например, при слишком высокой разовой дозе, слишком длительном курсе лечения, неправильной дозировке, неправильном способе введения, сочетании слишком большого количества лекарств или при наличии противопоказаний к сочетанию лекарств, что приводит к повреждению тканей и нарушению функции соответствующих органов. Почему лекарства вызывают нефротоксичность? Почки, как известно, являются важным выделительным органом в организме, но они также являются одним из основных органов метаболизма лекарств. Большинство лекарств метаболизируется в печени и затем выводится почками. Некоторые лекарства метаболизируются и выводятся только почками, а некоторые накапливаются в почках в концентрациях, значительно превышающих концентрацию в крови. При почечной недостаточности выведение препарата из почек замедляется, что приводит к повышению концентрации препарата в крови и увеличению вероятности развития токсических побочных эффектов; или препарат накапливается и осаждается в тканях почек, что приводит к локальному повреждению тканей почек. Основными механизмами возникновения нефротоксических эффектов являются прямое токсическое действие препарата, иммунный ответ на препарат, приводящий к повреждению почек, отложение препарата в почке, блокирующее почечные канальцы и повреждающее почечный интерстиций, и непрямое действие препарата, повреждающее почку. Какие лекарства могут быть нефротоксичными? К препаратам, которые явно нефротоксичны, относятся аминогликозиды, амфотерицин В и пептидные (ванкомицин, полимиксин) антибиотики, которые могут непосредственно повреждать эпителиальные клетки почечных канальцев. Препараты, которые вызывают повреждение почек косвенно, такие как сульфаниламиды и метотрексат, могут увеличить образование камней в почках; β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), рифампицин, метилсульфоксипиримидин и гидразинебендазол могут вызвать повреждение почек из-за иммунного ответа; другие препараты, такие как диуретики, АПФ и НПВС, могут вызвать повреждение почек, влияя на почечную гемодинамику. Кроме того, контрастные вещества и маннитол могут повреждать почки из-за высокой проницаемости; циклоспорин, митомицин, 5-фторурацил и пероральные контрацептивы могут вызывать микроангиопатическое повреждение почек и сходные проявления гемолитико-уремического синдрома. Кто подвержен риску побочных реакций на лекарства? Если у пациента гипотония, гиповолемия и обезвоживание, если у пациента сопутствующая диабетическая нефропатия, умеренный или тяжелый стеноз почечной артерии и существующая почечная недостаточность, перфузия почечной крови низкая, и пациент чувствителен к токсическим побочным эффектам препарата, и существует большой риск повреждения почек, если не скорректировать дозу при применении препаратов с определенной нефротоксичностью. Если доза препарата, который в основном метаболизируется в почках, не корректируется в соответствии с функцией гломерулярной фильтрации, существует риск накопления препарата и повышения его уровня в крови, что приводит к увеличению частоты возникновения различных побочных реакций. Поэтому для пожилых людей, людей с диабетической нефропатией, людей с тяжелой гипопротеинемией, людей с сердечной недостаточностью, людей с нарушением функции печени и почек, а также людей с низким объемом крови, прием лекарств должен рассматриваться комплексно, и соответствующий препарат, соответствующая доза и интервал приема лекарства и курс должны быть выбраны в соответствии с конкретной ситуацией пациента. Врачи должны индивидуализировать применение лекарств, и пациенты не должны полагаться только на инструкции к лекарствам, принимая их, или увеличивать дозу лекарства по своему усмотрению. Почему пожилые люди чаще страдают от связанного с лекарствами острого повреждения почек? Пожилые пациенты находятся в состоянии сниженной резервной функции всех органов, т.е. внешне они вроде бы функционируют нормально, но при различных стрессовых условиях, таких как воспаление, операция, лекарства и другие факторы, у них проявляются отклонения в работе каждой системы, и они склонны к острому повреждению почек или острой почечной недостаточности. Мы часто говорим, что у пожилых людей существует скрытая почечная недостаточность, имея в виду, что показатели, которые мы обычно используем для измерения функции почек, — креатинин сыворотки крови и показатели мочевины — находятся в пределах нормы по результатам лабораторных исследований, поэтому люди думают, что функция почек в норме. Однако в действительности их истинная функция гломерулярной фильтрации снижена до 30-40% от нормы. По мере старения людей, особенно старше 80 лет, скорость гломерулярной фильтрации в основном составляет 20-30 мл/мин. Поскольку уровень креатинина в сыворотке крови значительно связан с объемом мышц и мышечным метаболизмом в организме, у пожилых пациентов активность снижается, мышцы атрофируются, а мышечный метаболизм замедляется, поэтому выработка креатинина в сыворотке крови низкая, а повышение — небольшое. Вместо этого в качестве меры фильтрационной функции почек у пожилых пациентов следует использовать клиренс креатинина или скорость гломерулярной фильтрации. Каковы клинические признаки лекарственного поражения почек? Когда молодой или среднего возраста пациент принимает препарат, который не является нефротоксичным, проблем обычно не возникает, тогда как применение препарата, который является нефротоксичным, при одинаковой дозе и продолжительности лечения у молодых и пожилых людей может иметь разные результаты, особенно у пожилых пациентов старше 75 лет, когда нефротоксичный препарат применяется без снижения дозы или увеличения интервала между приемами, большинство пациентов легкого возраста не имеют жалоб на дискомфорт. Преходящие отклонения в анализе мочи, такие как наличие протеинурии и/или гематурии, или увеличение количества клеток эпителия мочевых канальцев, или увеличение количества ферментов НАГ в моче, β2-микроглобулина в моче и повышенная ноктурия, выявляются при тщательном мониторинге рутинного анализа мочи, и моча может прийти в норму, если препарат своевременно отменить. Если прием препарата продолжается, может наблюдаться постепенное повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, а в тяжелых случаях — олигурия и анурия, что приводит к острому повреждению почек и острой почечной недостаточности. Некоторые пациенты могут испытывать тошноту, потерю аппетита, недомогание и другие неприятные ощущения. Поэтому раннее выявление начала повреждения почек возможно только при активном мониторинге мочеиспускания и регистрации объема мочи. Это особенно актуально, когда применяются препараты с явной нефротоксичностью. Как предотвратить возникновение лекарственного повреждения почек? Многие связанные с наркотиками повреждения почек имеют медицинское происхождение. Это происходит из-за недостаточной осведомленности врача о токсическом действии используемых препаратов или неспособности индивидуализировать их применение. Для снижения частоты побочных лекарственных реакций в клинической практике важно, чтобы каждый врач постоянно сверялся со справочником лекарственных средств или инструкцией к препарату для полного понимания побочных лекарственных реакций, лекарственных взаимодействий, применения препарата, и особенно дозы и интервала приема препарата при почечной недостаточности. Убедитесь, что вы знаете препарат наизусть и наизусть. Далее важно знать текущее состояние пациента, например, функцию почек (акцент следует делать на GFR, а не на сывороточный креатинин), наличие обезвоживания, недоедания, гипотонии, сердечной недостаточности, а также наличие сопутствующих препаратов, таких как диуретики и анальгетики. Независимо от применения препаратов с нефротоксичностью или без нее, первым шагом должно быть понимание текущей почечной ситуации до начала приема. Необходимо провести обычные анализы мочи и почечных функций, а также анализы мочи на ферменты, осмоляльность мочи и белки малых молекул мочи, если они доступны, чтобы понять функцию почечных канальцев. Большинство вызванных лекарствами повреждений почек обратимы, если мы заботимся о том, чтобы понимать состояние функции почек до приема лекарств, внимательно наблюдаем за изменениями объема мочи, мочеиспускания и функции почек во время приема лекарств, выявляем отклонения на ранней стадии и прекращаем прием лекарств на ранней стадии.