【Абстракт】 Цель — изучить меры периоперационного ведения пожилых пациентов с опухолями головного мозга для снижения послеоперационных осложнений. Методы Методом систематического обзора изучено хирургическое лечение 140 пациентов. Результаты Среди 140 пациентов 37 доброкачественных опухолей были полностью резецированы в 35 случаях и большинство из них — в 4 случаях; 103 злокачественные опухоли были полностью резецированы в 85 случаях и большинство из них — в 18 случаях; симптомы исчезли в 55 случаях, улучшились в 60 случаях и не изменились в 25 случаях через 2 месяца после операции; послеоперационные осложнения наблюдались в 25 случаях из 48; смерть наступила в 4 случаях через 1 месяц после операции. Заключение Тщательная предоперационная подготовка и обследование, активное лечение сопутствующих заболеваний, усиленное наблюдение за осложнениями и раннее назначение упреждающих мероприятий позволяют значительно снизить послеоперационные осложнения и улучшить прогноз. Фань Гуанмин, отделение нейрохирургии, Chaoyang Downtown Hospital, провинция Ляонин, Китай [Ключевые слова] Опухоль головного мозга; пожилые люди; послеоперационные осложнения; периоперационный период Опухоли головного мозга могут возникать в любом возрасте, чаще встречаются у взрослых и реже у пожилых людей, составляя в целом от 3% до 8,9% всех внутричерепных опухолей [1], частота периоперационных осложнений у пожилых людей значительно выше, чем у молодых и среднего возраста, и пожилые люди чаще страдают от опухолей мозга, чем молодые и среднего возраста [2]. С развитием нейрохирургии операционная смертность снизилась до 0-5%, однако хирургические осложнения по-прежнему неизбежны, и частота неблагоприятного прогноза после операции остается высокой [3]. У пожилых пациентов плохая сердечно-легочная функция, сниженная компенсаторная функция, часто сопровождающаяся поражением других органов и нарушениями внутренней среды, в сочетании с воздействием общей анестезии краниотомии на функцию органов пациента, что чревато возникновением различных послеоперационных осложнений. Вопрос о том, как уменьшить послеоперационные осложнения опухоли головного мозга у пожилых людей, является одной из главных проблем нейрохирургов. С августа 2005 г. по июль 2009 г. в мозговое отделение больницы при Медицинском колледже вооруженной полиции поступил 251 случай опухоли головного мозга у пожилых людей (старше 60 лет), из которых 140 случаев были пролечены хирургически и диагностированы патологически. Данные этой группы проанализированы и обобщены с целью обсуждения периоперационных мероприятий при опухоли головного мозга у пожилых людей, направленных на снижение послеоперационных осложнений. 1 Клинические данные 1.1 Общие данные В этой группе 140 случаев, 72 мужчины, 68 женщин, возраст 60-88 лет, средний возраст (69±6,1) лет. 1.2 Место локализации опухоли Супратенториальные опухоли встречались в 98 случаях и составили 70% (среди них: полушарие головного мозга, парафальк 66 случаев, основание передней черепной ямки 2 случая, седловидная область, основание средней черепной ямки, птеригоидный гребень 14 случаев, боковой желудочек, трехстворчатый желудочек 10 случаев, мозоль 2 случая, базальные ганглии 1 случай), субтенториальные опухоли — 42 случая и составили 30% (среди них: вермис мозжечка, полушарие мозжечка 16 случаев, мостомозжечковый угол 10 случаев, затылочное отверстие магнум ствола мозга 5 случаев, тетралогия Фаллота 11 случаев). 11 случаев). Описание: 85 случаев глиомы (из них: 47 случаев полушария головного мозга, 21 случай бокового желудочка, трехстворчатого желудочка, тетрапаренхимального желудочка, 2 случая области мозолистого тела, 1 случай области базальных ганглиев, 10 случаев мозжечка, 4 случая ствола мозга); 19 случаев менингиомы (из них: 9 случаев полушария головного мозга и парафаламинарной мозговой ямки, 4 случая птерионального гребня и паллидальной области, 1 случай вермиса мозжечка, 1 случай полушария мозжечка, 2 случая переднего основания черепной ямки, 2 случая среднего основания черепной ямки и 1 случай области затылочного отверстия магнум). 1.3 Характер опухоли 37 случаев доброкачественных опухолей, что составляет 26,4% (из них 18 случаев менингиомы, 7 случаев опухоли гипофиза, 10 случаев опухоли нервных оболочек и 2 случая краниофарингиомы); 103 случая злокачественных опухолей, что составляет 73,6% (из них 85 случаев глиомы, 15 случаев метастатической опухоли мозга, 1 случай злокачественной лимфомы, 1 случай агрессивной опухоли гипофиза, 1 случай злокачественной менингиомы). Описание: 85 случаев глиомы (14 случаев олигодендроглиомы; 22 случая вентрикулярной менингиомы; 18 случаев глиобластомы; 3 случая медуллобластомы; 28 случаев астроцитомы); 15 случаев метастатической опухоли головного мозга (первичные очаги: 12 случаев рака легкого, 1 случай рака желудка, 1 случай рака щитовидной железы, 1 случай рака прямой кишки, первичные очаги контролировались), 1 случай злокачественной менингиомы, 1 случай агрессивной опухоли гипофиза. 1.4 Первые симптомы и клинические проявления 47 случаев головной боли и рвоты (33,6%), 35 случаев эпилепсии (25,0%), 27 случаев психиатрических симптомов (19,3%), 19 случаев гемипареза (13,6%), 18 случаев нарушения чувствительности (12,8%), 16 случаев головокружения (11,4%), 14 случаев снижения зрения (10%), 10 случаев мозжечковых симптомов (7,1%), 10 случаев снижения слуха и шума в ушах (7,1%). ), снижение слуха и шум в ушах — в 8 случаях (5,7%), симптомы со стороны черепных нервов — в 6 случаях (4,2%) во второй группе. 1.5 Дооперационные сопутствующие заболевания Гипертония 29 случаев (20,7%), ишемическая болезнь сердца 28 случаев (20,0%), хронический бронхит и эмфизема 23 случая (16,4%), сахарный диабет 18 случаев (12,8%), недостаточное питание 19 случаев (13,5%), злокачественные новообразования других органов 15 случаев (10,7%), инфаркт головного мозга 10 случаев (7,1%) и почечная недостаточность 6 раз (4,3%), всего 148 случаев, из них: в 32 случаях — в сочетании с 1 заболеванием, в 18 случаях — в сочетании с 2 заболеваниями, в 16 случаях — в сочетании с 3 заболеваниями, в 8 случаях — в сочетании с 4 заболеваниями. 2 Результаты хирургического лечения и осложнения 2.1 Хирургия 2.1.1 Из 37 случаев доброкачественных опухолей: 35 случаев — полное иссечение, 4 случая — основное иссечение. 2.1.2 Из 103 случаев злокачественных опухолей: 85 случаев тотального иссечения, 18 случаев большой резекции, из них 7 случаев дебридмента и декомпрессии. 2.1.3 Во всех случаях использовалась общая анестезия, хирургическая резекция проводилась под микроскопом Leica. 2.1.4 Опухоли в седловидной области: 1 случай тотального иссечения через субфронтальный подход, 3 случая тотального иссечения через птеригоидный подход и 6 случаев тотального иссечения через назо-птеригоидный подход, во всех случаях достигнута цель декомпрессии зрительного нерва. 2.1.5 Опухоли в области понтоцеребеллярного рога: 8 случаев тотальной резекции, 2 случая большой резекции. 2.1.6 Менингиома: из 19 случаев (18 доброкачественных менингиом, 1 злокачественная менингиома) в 16 случаях выполнена тотальная резекция, в 3 случаях — большая резекция, в 6 случаях — предоперационная тотальная церебральная ангиография (для уточнения кровоснабжения), в 4 случаях — интервенционная эмболизация кровоснабжающей артерии (для уменьшения интраоперационного кровотечения). 2.1.7 Метастазы в головной мозг: от 2 до 4 опухолей (одна большая опухоль, остальные — маленькие), хирургическая резекция больших опухолей с окклюзирующим эффектом). 2.2 Осложнения 2.2.1 Инфекция легких 15 раз (10,7%); кровотечение из стрессовой язвы 8 раз (5,7%); внутричерепная гематома 6 раз (4,2%); эпилепсия 5 раз (3,6%); инфаркт головного мозга 4 раза (2,8%); дисфагия и удушье 4 раза (2,8%); внутричерепная инфекция 3 раза (2,1%); инфекция в разрезе 2 раза ( 1,4%); тромбоз глубоких вен — 1 раз (0,7%). Общее количество осложнений составило 25 случаев, 48 раз. 2.2.2 В течение 1 месяца после операции произошло 4 смерти (в том числе 2 смерти от внутричерепной гематомы, 1 смерть от обширного инфаркта мозга и 1 смерть от внутричерепной инфекции), смертность составила 2,85%. 2.3 Комплексное лечение и наблюдение 2.3.1 Через 2 месяца после операции симптомы исчезли в 55 случаях, улучшились в 60 случаях и не изменились в 25 случаях. 2.3.2 Глиома: из 85 случаев в 36 случаях было проведено лечение γ-ножом по границе опухолевой полости, дополненное лучевой терапией и химиотерапией всего мозга, в 24 случаях — лучевая терапия всего мозга и химиотерапия, в 6 случаях — только химиотерапия, остальные пациенты были потеряны для последующего наблюдения. 2.3.3 Метастазы в головной мозг: лечение γ-ножом по границе опухолевой полости и небольших опухолей, дополненное общемозговой лучевой терапией и химиотерапией, при активном лечении первичных очагов. 2.3.4 В 2 случаях опухоли в области мосто-мозжечкового угла после резекции большинства из них были обработаны γ-ножом; 3 Обсуждение 3.1 Анализ особенностей заболеваемости пожилых пациентов с опухолями головного мозга 3.1.1 Пожилые люди имеют различную степень функциональной деградации и поражения различных систем и органов всего организма, плохое состояние здоровья, низкие компенсаторные возможности, а некоторые из пациентов не могут выдержать удар краниотомии. 3.1.2 Лечение опухолей головного мозга у пожилых людей также прежде всего сочетается с другими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, эмфизема, сахарный диабет, недостаточное питание, почечная недостаточность и т.д., что удлиняет период восстановления и повышает риск развития осложнений. 3.2 Анализ причин хирургических осложнений гериатрической опухоли головного мозга 3.2.1 Инфекция: пожилые люди имеют низкий иммунитет и слабую сопротивляемость организма, а пожилые пациенты с опухолью головного мозга, страдающие хроническим бронхитом, склонны к респираторной инфекции вследствие интубации под общим наркозом, рвоты и неправильного питания, а также послеоперационного постельного режима; некоторые пациенты с сахарным диабетом и недостаточным питанием склонны к инфекции послеоперационных разрезов, задержке заживления и незаживлению, а также могут быть связаны с внутричерепными инфекциями. ; требуется интраоперационная катетеризация, а послеоперационная катетеризация может быть сохранена, особенно у пожилых пациентов мужского пола с гиперплазией предстательной железы, что увеличивает вероятность развития инфекции мочевыводящих путей. 3.2.2 Кровотечение из стрессовой язвы: стрессовая язва — это острая эрозия и язва слизистой оболочки желудка, вызванная тяжелой травмой, ожогом, хирургическим вмешательством и другими серьезными заболеваниями, часто сочетающаяся с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и представляющая угрозу для жизни. При стрессе в организме высвобождается большое количество катехоламинов, повышается уровень гастрина в сыворотке крови, увеличивается количество желудочной кислоты, а кровоток слизистой оболочки желудка снижается, вызывая обширное кровотечение слизистой оболочки пищеварительного тракта, которое в дальнейшем вызывает некротическое изъязвление слизистой оболочки, приводящее к верхнему желудочно-кишечному кровотечению [4]. При поражении ствола мозга и четырехжелудочковой системы оно чаще возникает в послеоперационном периоде. Пожилые люди более склонны к развитию стрессовых язв ЖКТ в связи с их хрупкостью и низкой способностью противостоять стрессу. 3.2.3 Послеоперационное кровотечение: распространенными причинами являются: склероз сосудов у пожилых людей, плохая ломкость; нарушение механизма свертывания крови; резкое снижение внутричерепного давления; трудности или неполнота интраоперационного гемостаза; интраоперационные операционные травмы; реперфузионные травмы; неправильное интраоперационное положение; низкое внутричерепное давление до закрытия черепа; забивание цефалических гвоздей через череп; неровный дренаж, сочащаяся кровь; гипертония, дефицит витамина K1, меньшее количество тромбоцитов и т.д. [5]. 3.2.4 Церебральный инфаркт: пожилые люди в основном страдают склерозом сосудов, стенозом сосудов, необходимостью послеоперационной дегидратационной терапии, концентрацией крови, не могут расширить сосуды для лечения, легко осложняют острый церебральный инфаркт, особенно больные менингиомой с аномальным механизмом коагуляции, это более вероятно для осложнения острого церебрального инфаркта. 3.2.5 Эпилепсия: причинами судорог являются: 1. повреждение центральной передней и задней извилины и близлежащей коры; 2. повреждения, вызванные интраоперационным вытяжением, электрокаутерией и воздействием на кору головного мозга; 3. послеоперационный отек головного мозга и кровоизлияние; 4. послеоперационные нарушения обмена веществ в клетках нейронов и т.д. [6]. Супратенториальные опухоли склонны к осложнению эпилепсией, поэтому пациентам с предоперационными судорогами или нарушениями ЭЭГ необходимо профилактически назначать противоэпилептическое лечение. 3.3 Усиление периоперационного лечения и профилактика осложнений 3.3.1 Улучшение предоперационного обследования: понимание состояния здоровья и сопутствующих заболеваний пожилых пациентов с опухолями головного мозга, улучшение визуализации головы (например, КТ черепа, МРТ черепа + усиление) и специальных исследований (например, предоперационная аудиометрия чистым тоном и слуховые вызванные потенциалы при невроме слухового нерва; острота зрения, поле зрения и зрительные вызванные потенциалы при опухоли гипофиза; эндокринологическое обследование при опухоли гипофиза и краниофарингиоме перед операцией). Опухоль гипофиза, краниофарингиома, эндокринологическое обследование перед операцией и т.д.). 3.3.2 Физиологическая и психологическая подготовка: те, кто после операции должен быть прикован к постели, должны практиковать мочеиспускание и дефекацию в постели до операции; при операции, которая может затронуть черепные нервы задней группы, пациенты должны быть обучены правильному способу откашливания, откашливания мокроты и глотания; понять ожидания семьи в отношении эффекта от операции, объяснить состояние пациентам и членам их семей, скорректировать психологическое состояние пациентов, чтобы обеспечить подготовку и корректировку психического статуса пациентов и членов их семей. Обсуждение и оценка: скорректировать сопутствующие заболевания, учесть время проведения операции, для пациентов, страдающих от недоедания, диабета, злокачественных опухолей, получающих лучевую терапию или химиотерапию и длительно применяющих иммуносупрессивные препараты и т.д., необходимо скорректировать ситуацию до операции, чтобы повысить сопротивляемость пациента, предоперационные измерения, чтобы хорошо провести подготовительную работу, спланировать границы костного окна, разработать наиболее рациональный доступ, хирургический доступ и выбор позиции с учетом микроскопа и возможных интраоперационных проблемы. 3.3.4 Интраоперационные меры предосторожности: 1. Время операции не должно быть слишком большим, иначе это приведет к усилению кровотечения, а также увеличит риск операции. Слишком долгое время анестезии может привести к трудностям в реанимации; 2. Низкая сопротивляемость пожилых людей, строгая асептика во время операции; 3. Интраоперационная защита функциональной зоны: тщательно определить анатомические метки во время операции, чтобы избежать натяжения функциональной зоны; если пациент находится в функциональной зоне или вторгается в нее, в зависимости от ситуации взвесить все за и против операции, выполнить частичную резекцию или провести консервацию; 4. Хорошая связь с анестезиологами: если во время открытия черепа наблюдается сильное кровотечение, можно снизить артериальное давление, а перед закрытием черепа можно Если во время краниотомии наблюдается сильное кровотечение, можно понизить артериальное давление, а перед закрытием черепа — соответствующим образом повысить. Если во время закрытия черепа дуральное напряжение высокое, можно провести соответствующую гипервентиляцию. Заранее предупредить анестезиолога о скором окончании операции и уменьшить дозу лекарств, чтобы стремиться к тому, чтобы пациент как можно быстрее пришел в себя после окончания операции. 3.3.5 Профилактика послеоперационных осложнений: 1. Сроки интубации трахеи: если пациент может открыть глаза, пожать руку в соответствии с инструкцией, имеет спонтанное дыхание и Sp02 в норме после операции, его можно сразу интубировать; при более глубокой анестезии и затуманенном сознании, чтобы предотвратить повторное кровотечение из-за удушья трубкой и колебаний артериального давления, его можно соответствующим образом успокоить и вернуть в палату с эндотрахеальной интубацией; 2. Предотвращение внутричерепного кровотечения: перед операцией отрегулировать артериальное давление до нормального диапазона и избежать резкого падения внутричерепного давления во время операции. Перед закрытием черепа необходимо адекватно повысить артериальное давление, а закрывать череп следует после наблюдения отсутствия активного кровотечения в течение 5 мин. В послеоперационном периоде в течение 8 ч старайтесь не использовать сосудорасширяющие препараты, адекватно применять гемостатические средства, контролировать артериальное давление ниже базального уровня и по возможности избегать внешних раздражителей. 3. Профилактика больших припадков: пациенты с супратенториальными опухолями мозга склонны к эпилепсии, поэтому перед операцией необходимо регулярно исследовать электроэнцефалограмму, а тем, у кого до операции наблюдаются эпилептические припадки или аномалии ЭЭГ, следует проводить противоэпилептическую терапию. Вальпроат натрия можно вводить до пробуждения от общей анестезии и поддерживать в течение примерно 24 ч после операции, а валиум можно использовать в течение 8~10 ч для пациентов с тяжелыми судорогами; 4. Контроль внутричерепного давления (ВЧД): общий метод заключается в контроле внутричерепного давления у изголовья кровати, а ВЧД — в предотвращении возникновения судорог. (4) Контроль внутричерепного давления (ВЧД): общий метод — приподнять голову кровати на 20°, отрегулировать количество и тип дегидратирующих препаратов (маннитол, тахикардия, альбумин и т.д.) в соответствии с ВЧД, при необходимости добавить гормоны; больным, у которых нет контроля ВЧД, следует обращать внимание на косвенные признаки внутричерепного давления, например: усиливается ли головная боль при кашле или при быстрой инфузии? Уменьшается ли головная боль при обезвоживании? Как долго длится облегчение? Сколько раз головная боль может купироваться дегидратационными препаратами; 5. Кровотечение из стрессовых язв: поражения ствола мозга, четырех желудочков склонны к образованию стрессовых язв желудочно-кишечного тракта после операции, послеоперационное профилактическое применение омепразола натрия и других средств, ингибирующих секрецию желудочной кислоты, мониторинг PH желудочной жидкости, чтобы значение PH было больше 4 [8]. Нейрохирурги — не хирурги, и оперативное лечение — это не просто хирургическое лечение, а включает в себя множество аспектов, таких как предоперационная подготовка, послеоперационное лечение и уход, каждый из которых тесно связан с прогнозом пациента и не должен игнорироваться. Тщательная предоперационная подготовка и оценка состояния пациента, активное лечение сопутствующих заболеваний, усиленное наблюдение за осложнениями и заблаговременное принятие упреждающих мер позволяют значительно снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить прогноз.