I. Остеоартикулярная анатомия лучезапястного сустава Лучезапястный сустав состоит из восьми костей запястья, оснований 1-5-й пястных костей, дистальных концов лучевой и локтевой костей, которые образуют дистальный лучелоктевой сустав, лучевой и локтевой запястные суставы, среднезапястные суставы, карпометакарпальные суставы и межзапястные суставы, соответственно. (рис. 1 — слайд 2) Дистальный лучелоктевой сустав состоит из вертикальной и поперечной частей. Вертикальная часть состоит из локтевой выемки лучевой кости и окружной суставной поверхности головки локтевой кости, а поперечная часть — из головки локтевой кости и треугольного волокнистого хряща (TFC-TriangleFibrousChartilage). (рис. 2 — 3) В зависимости от разницы в анатомической длине дистального отдела локтевой и дистального отдела лучевой кости выделяют положительный локтевой вариант: дистальный отдел локтевой кости длиннее дистального отдела лучевой кости, отрицательный локтевой вариант: дистальный отдел локтевой кости короче дистального отдела лучевой кости и нейтральный локтевой вариант: дистальный отдел лучевой и локтевой кости равны по длине. (рис. 3 — слайд 5) Норма: положительный варус +2 мм, отрицательный варус -4 мм. Варус локтевого сустава имеет важное биомеханическое значение для кистевого сустава, изменяя осевую нагрузку между лучевой и локтевой костями, контактное давление в луче-локтевом суставе и напряжения на лунной поверхности. Около 80% дистально передаваемых напряжений в нейтральном локтевом варианте распределяется в лучезапястном суставе и около 20% — в локтевом. Некоторые фундаментальные и клинические исследования показали, что варусная деформация локтевого сустава тесно связана с ишемическим некрозом лунной кости, синдромом ульнарно-запястного ущемления и дистальной стабильностью лунно-локтевого сустава. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC-Triangle FibrousCartilage Complex) имеет более сложный состав, основными компонентами которого являются треугольный фиброхрящ, мениск запястья, локтевая коллатеральная связка запястья, пястная радиально-ульнарная связка, дорсальная радиально-ульнарная связка и сухожильная оболочка локтевого разгибателя лучевой кости (extensor carpi radialis brevis). (Рисунок 4 — Слайд 7) Основные функции ТФКК включают амортизацию локтевой стороны запястья от стрессовых воздействий, отделение дистального лучелоктевого сустава от лучезапястного сустава, соединение лучевой и локтевой костей и стабилизацию дистального лучелоктевого сустава. Лучезапястный карпометакарпальный сустав — двухосный эллиптический или мыщелковый сустав, состоящий из навикулярной, луночковой, трехглавой (эллиптические суставные поверхности) и дистальной лучевой суставных поверхностей и треугольного фиброхряща, которые не соединены со средним и дистальным лучезапястными суставами (разделены межкостными связками костей запястья и треугольным фиброхрящом). (рис. 5 — слайд 11) Капсула сустава тонкая и рыхлая, укреплена внутри- и внекапсульными связками. Среднезапястный сустав состоит из двух рядов костей запястья с дистальной и проксимальной сторон, напоминающих S-образную форму. Лучевая часть состоит из плюсневой кости и большой и малой многоугольных костей (т.е. STT-сустав) и напоминает скользящий сустав с малой амплитудой движения; локтевая часть состоит из мыщелка, крючковидной кости, а также плюсневой, лунной и дельтовидной костей и напоминает мыщелковый сустав с большой амплитудой движения. (Рис. 6 — слайд 14) Проксимальный ряд межкостных суставов запястья включает: навикулярно-лунатный сустав: проксимальная медиальная поверхность навикулярной кости прилегает к латеральной поверхности лунатной кости, которая соединяется навикулярно-лунатной межкостной связкой (SLIL); лунато-трикетральный сустав: медиальная поверхность лунатной кости прилегает к нижней поверхности трикетрума, который соединяется лунато-трикетральной межкостной связкой (LTIL); горохо-трикетральный сустав: пальмарная поверхность трикетрума прилегает к дорсальной поверхности гороховой кости, которая состоит из капсулы, укрепленной периферическими связками и сухожилиями. Укрепленная, гороховидная кость имеет сухожильные и связочные прикрепления, аналогичные надколеннику, и играет роль стабилизатора локтевой стороны запястья. (Рис. 7 — слайд 17) Дистальный межфаланговый сустав состоит из большего и меньшего трохантеров, надколенника и крючковидной кости, соединенных прилегающими межкостными связками (больший и меньший трохантеры, меньший трохантер и надколенник). Дистальный межфаланговый сустав имеет очень малую амплитуду движения и является практически единым звеном, поэтому разрыв связок очень маловероятен. (Рис. 7 — Мираж 17) 1-й карпометакарпальный сустав: состоит из большого трохантера и основания 1-й пястной кости, сустав седловидной формы, капсула сустава толстая и рыхлая, капсула сустава укреплена связками вокруг капсулы сустава, сустав гибкий, стабильный, может выполнять широкий спектр разнонаправленных действий. (рис. 8-слайд 18) Карпометакарпальный сустав 2С5: состоит из основания пястной кости 2С5 и мелких многоугольных костей, головки и крючковидной кости, из которых 2-й и 3-й карпометакарпальные суставы очень стабильны и минимально подвижны; 5-й карпометакарпальный сустав обладает большей подвижностью и уступает только 1-му карпометакарпальному суставу, а также является седловидным суставом, его капсула более рыхлая, чем в 2D, 3D и 4-м карпометакарпальных суставах, капсула вокруг 2-го и 3-го карпометакарпальных суставов укреплена дорсальными карпометакарпальными и межкостными связками. Капсула карпометакарпального сустава 2C5 окружена дорсальной карпометакарпальной связкой и межкостной связкой. （Кровоснабжение запястья обеспечивается лучевой, локтевой и межкостной артериями. Движения запястья контролируются и координируются мышцами запястья (сухожилиями), которые также играют важную роль в стабильности запястья. Сгибатели: лучевой и локтевой сгибатели (сухожилия), пальмарный отросток (сухожилие), разгибатели: лучевой и локтевой разгибатели (сухожилия), сгибатели: сгибатель hallucis longus (сухожилие), поверхностный глубокий разгибатель (сухожилие), разгибатель hallucis longus (сухожилие), разгибатель digitorum superficialis (сухожилие), разгибатель digitorum longus (сухожилие), разгибатель digitorum superficialis (сухожилие), разгибатель digitorum longus (сухожилие), разгибатель digitorum superficialis (сухожилие), разгибатель digitorum longus (сухожилие), разгибатель digitorum longus (сухожилие). （Классификация запястных связок: по месту начала и окончания связки делятся на внесуставные связки, расположенные между костями запястья и лучевой, локтевой или пястной костями, и внутрисуставные связки, которые начинаются и заканчиваются между костями запястья; по суставным частям они делятся на лучезапястные связки, средние карпометакарпальные связки, карпально-метакарпальные связки, дорсальные карпометакарпальные связки и межкарпальные суставные связки. Функции: обеспечивают механическую поддержку лучезапястного сустава, контролируют и регулируют движения лучезапястных суставов, поддерживают стабильность лучезапястного сустава, обеспечивают завершение функции лучезапястного сустава. Пальмарная лучезапястная связка (рис. 10 — слайд 28) Лучевая коллатеральная связка или лучевая пупочная связка (Radioscaphoid Ligament — RSL): берет начало с дорсальной стороны лучевого бугорка и заканчивается у бугорка пупка Лучевая связка головки пупка (Radioscaphocapitate Ligament — RSCL): берет начало от лучевого бугорка и дистальной пальмарной губы лучевой кости и заканчивается дистально у бугорка и головки пупка. Длинная радиолунная связка (LongRadiolunate Ligament-LRL): берет начало от пальмарной губы дистального отдела лучевой кости и заканчивается у лучевого края пястной поверхности лунной кости Короткая радиолунная связка (ShortRadiolunate Ligament-SRLL): берет начало от пястного края дистальной лунной ямки лучевой кости и заканчивается у пястной поверхности лунной кости, которая, как считается, является утолщением только капсулы запястья. Утолщение капсулы запястья Радиоскафолунатная связка-RSLLorLigamentof Testut: глубокая ульнарная поверхность радиоскафолунатной связки, берущая начало на пальмарной поверхности межкондилярного гребня дистальной лучезапястной суставной поверхности лучевой кости и заканчивающаяся на пальмарной поверхности проксимального полюса навикулярной кости и переплетающаяся с навикулярно-лунной связкой, небольшой участок которой заканчивается на радиальном крае пястной поверхности лунатной кости Метакарпальная ульнарная карпальная связка (рис. Ульнолунная связка (ULL): начинается на пальмарном аспекте дистального отдела локтевой кости, продолжается вместе с SRL и заканчивается на пальмарном полюсе лунной кости Ульнодистальная связка (CUTL): лежит на ульнарном аспекте UL, имеет то же происхождение, что и другие пальмарные ульнокарпальные связки, и заканчивается на проксимальной пальмарной поверхности трикветра Ульнокапитальная связка (CUTL): лежит на ульнарном аспекте UL, имеет то же происхождение, что и другие пальмарные ульнокарпальные связки, и заканчивается на проксимальной пальмарной поверхности трикветра Ульнокапитальная связка (CUTL). Ульнокапитальная связка (CUCL): берет начало у основания локтевого шиловидного отростка и пальмарной поверхности лучелоктевой связки, заканчивается у черепа и прилегающей к нему межкостной связки Дорсальная лучезапястная связка (DRCL): берет начало у дорсального края суставной поверхности дистального отдела лучевой кости, относительно широкая, пересекает лунотрикетральную кость, пупочно-лунный сустав, заднюю поверхность трикветрального сустава и заканчивается у задней поверхности трикветральной кости. Он пересекает дорсальную поверхность луночкового, навикулярного и лунотрикетрального суставов и заканчивается на дорсальной поверхности трикветрума. (рис. 12 — слайд 32) Дорсальная межпястная связка (ДМПС): берет начало на дорсальной поверхности трикветрума, продолжается радиально от места соединения ДРК и заканчивается на поясничной части ладьевидной кости и на большом и малом трохантерах. (рис. 12-фантом 32) Пястно-запястная медианная связка (рис. 13-фантом 34) Малая и большая многоугольные связки нависания (Scaphotrapezium TrapezoidLigament-STTL): берет начало у дистального полюса кости нависания и заканчивается на пальмарном аспекте большой и малой многоугольных костей Капитель нависания (Scaphocapitate Ligament-SCL): берет начало у дистального полюса кости нависания и заканчивается у цефалического тела Трикветрокапитальная связка (TCL): берет начало на пястной поверхности трикветрума и заканчивается у тела черепа Трикветрогаматная связка (THL): берет начало на пястной поверхности трикветрума и заканчивается на пястной поверхности крючковидной кости Пизогаматная связка (PHL): берет начало от сухожилия сгибателя локтевого сгибателя запястья и заканчивается на пястной поверхности крючковидной кости. Пизохаматная связка (PHL): продолжение сухожилия сгибателя локтевого запястья, берет начало на дистальном конце пяточной кости и заканчивается у крючка крючковидной кости Проксимальная межкостная связка запястья Скафолунатная межкостная связка (SLIL): делится на три части: дорсальную — между дорсальным аспектом проксимальной медиальной поверхности плюсневой кости и дорсальным углом латеральной поверхности лунной кости, и проксимальную — на проксимальной стороне плюсневого сустава, где она соединяется с суставным хрящом и срастается с лунной костью. Проксимальная часть — расположена на проксимальной стороне пупочного сустава, связка срастается с суставным хрящом в месте прикрепления к пупочной кости. (Рис. 13 — Мираж 36) Лунотрикетральная межкостная связка (LTIL): расположена между лунотрикетральными костями, делится на пальмарную, дорсальную и проксимальную порции, пальмарная сторона толще, чем дорсальная. (Рисунок 14 — слайд 38) Надкостнично-треугольная связка? （Скафотрикетральная межкостная связка (STIL): дорсальная часть — берет начало дорсально от поясничного аспекта навикулярной кости, проходит через дорсальный полюс луночковой кости, прикрепляется к нему и заканчивается дорсально к трикетруму; пястная часть — берет начало дистальнее места прикрепления навикулярно-луночковой связки навикулярной кости и заканчивается пястно к трикетруму; Пизотрикетральная связка (PTIL): расположена между луночковой костью и трикетрумом. Pisotriquetral ligament-PTL Дистальная межтрохантерная связка (рис. 15 — слайд 41) Трапециевидная межкостная связкаCTTIL: поперечный связочный пучок между большей и меньшей трохантерными костями, делится на пястную и дорсальную части. TrapeziocapitateInterosseousLigament- TCIL): связка делится на пальмарную, дорсальную и глубокую части, первые две части начинаются от медиальной стороны малой многоугольной кости и заканчиваются у тела черепа. Капитохаматная межкостная связка (CHIL): делится на три части: пальмарную, дорсальную и глубокую, причем первые две части берут начало от медиального края черепа и заканчиваются у латерального края крючковидной кости. Дистальное карпометакарпальное суставное пространство узкое, а межкостная связка короткая и жесткая и рассматривается как кинематическое целое. Карпометакарпальный сустав и межфаланговые связки (рис. 16 — слайд 42) III. Кинематика запястья Лучезапястный сустав представляет собой кинематическую суставную систему, движение в которой не ограничивается плоскостями сгибания-разгибания и лучезапястного сустава, а фактически является разнонаправленным, универсальным суставом с синхронной координацией между костями запястья в контексте сложной системы внутренних и внешних связок, направляющих, сдерживающих и приводящих в движение мышцы предплечья. Благодаря сложным биомеханическим процессам он координирует изменение положения кисти и предплечья, передает мышечное усилие кисти и, наконец, полностью завершает функцию кисти. Таким образом, лучезапястный сустав является одним из важнейших гарантов завершения функции кисти, которая зависит от уникального кинематического поведения костей запястья, морфологии костей запястья (включая дистальный конец локтевой кости), целостности запястных связок и функционального состояния соответствующих мышц. Изучение кинематических закономерностей при физиологических и патофизиологических состояниях кистевого сустава имеет большое значение для понимания механизмов повреждения кистевой нестабильности. Традиционная концепция, согласно которой дистальный и проксимальный ряды костей запястья представляют собой относительно неподвижную систему, а их движение происходит в среднезапястном и лучезапястном суставах, т.е. между дистальной и проксимальной костями запястья, а также между проксимальной и дистальной лучезапястными сочленяющимися поверхностями (Johnston 1907), не учитывает важный вопрос — движение костей запястья относительно друг друга (Henke 1859). С продолжением исследований и открытий все больше подчеркивается важность межзапястного движения (Virchow 1902) в биомеханическом механизме лучезапястного сустава. В связи с этим возникли различные теории или модели кинематики запястья. Трехзвенная система или система центральной цепи (Gilford 1943) рассматривает лучезапястный комплекс как систему центральной цепи (состоящей из двух одношарнирных суставов), в которой лунная кость находится в нестабильном состоянии как интеркалированный элемент, а на латеральном фланге цепи расположена ладьевидная кость, выполняющая роль стабилизатора. Плечевая кость расположена на флангах цепи и выполняет функцию стабилизатора. (рис. 17, слайд 46) Позже эта теория была расширена и дополнена для создания кривошипно-ползунного механизма (Fisk 1970, Linscheid 1972), в котором подчеркивается «кривошипное» стабилизирующее действие кости навикулы на центральную цепь, при этом кость навикулы располагается в среднем запястном суставе, чтобы избежать нагрузок. Эта теория подчеркивает «кривошипное» стабилизирующее влияние навикулярной кости на центральную цепь, при этом навикулярная кость переходит в среднезапястный сустав, чтобы избежать разрушения кинематической цепи под нагрузкой, но в ней меньше внимания уделяется роли особой геометрии костей запястья, особенно проксимального ряда костей запястья, и взаимодействию костей запястья со связочным аппаратом в кинематике лучезапястного сустава. Теория «механической колонны» (Navarro 1921), напротив, предлагает продольную колонную модель лучезапястного сустава, которая предполагает наличие трех механических колонн в лучезапястном суставе: латеральной, или кинематической, колонны, к которой относятся ладьевидная кость и большой и малый трохантеры, основная роль которых заключается в поддержке большого пальца и проведении нагрузки между двумя рядами костей запястья, и центральной, или колонны сгибания-разгибания, к которой относятся лунатная, капитель и крючковидная кости, пальмарное сгибание и дорсальное разгибание, а также дорсальное сгибание и дорсальное разгибание. Талейсник (1976) утверждал, что гороховидная кость не играет роли в движении запястья и должна быть удалена из медиальной колонны, а между дистальными рядами костей запястья, которые представляют собой целостную двигательную единицу, движения незначительны, и поэтому большой и малый бугорки должны быть объединены в центральную колонну (рис. 18-фантом 49). (рис. 18-слайд 49) Согласно теории «эллипсоидного кольца» (Lichtman 1981), запястный сустав напоминает поперечное кольцо, состоящее из четырех независимых сегментов: дистальных костей запястья, навикулярной, луночковой и треугольной костей. Каждое звено соединено с расположенными по обе стороны от него звеньями связками. Непрерывность связок обеспечивает синхронность и согласованность движений запястья. Разрыв любого из этих звеньев приводит к дисфункции запястья, поэтому в данной теории большее значение придается проксимальным костям запястья, особенно их взаимному перемещению (межзапястным связкам). Вебер, напротив, придерживался другой теории столбчатого расположения костей запястья. Он разделил кости запястья на две колонны: лучевую несущую колонну костей запястья, состоящую из лунатной кости, капители, навикуляра и малого трохантера, и ульнарную управляющую колонну костей запястья, состоящую из трикветрума и крючковидных костей. Спирально-треугольный крючковидный отросток является ключевым для определения положения кистевого сустава при изменении нагрузки. Геометрия лунаты — один из наиболее важных аспектов костей запястья (Kauer 1980). Метакарпально-дорсальный: пястный полюс больше дорсального дистальнее и проксимальнее, клиновидный в сагиттальной плоскости, клиновидный рисунок постепенно становится менее выраженным от лучевой к локтевой стороне; радиально-ульнарный: тот же клиновидный рисунок, причем лучевая сторона меньше локтевой; вышеуказанный геометрический рисунок определяет, что луната может легко вращаться в дорсальную и локтевую стороны. Геометрия самой лунной кости, а также взаимная стабилизация, обеспечиваемая плюсневой и треугольной костями, определяют положение и движение лунной кости между черепом и лучевой костью. Взаимодействие между костями запястья, особенно проксимальными костями запястья, играет важную роль в движении и стабильности запястья. Проксимальные кости запястья поддерживаются в механической целостности межзапястными связками, а лунная кость рассматривается как вращательный (торсионный) позвоночник между плюсневой и дельтовидной костями (Ruby 1987, Horri 1991, Ritt 1995), который находится в состоянии равновесия при движениях, создаваемых межзапястными связками плюсневой кости (сгибание) и лунотрикетральными межзапястными связками (разгибание), а дельтовидная кость является входом цепи локтевого запястья с очень ограниченным контактом с поверхностями локтевого сустава. Контакт с суставной поверхностью локтевой кости очень ограничен. Движение трикветрума соответствует движению лунной кости благодаря тому же направлению клина в сагиттальной плоскости, что и лунная кость, а его движение или стабильность связаны с движением навикулярно-лунной кости, а также с особенностями ее контакта со средними запястными суставами, такими как дорсальная ротация трикветрума при разделении лунной кости и трикветрума и пальмарная ротация навикулярно-лунной кости. В нормальных условиях дистальный конец ладьевидной кости соприкасается с большой и малой многоугольными костями и черепом, проксимальный конец располагается между черепом и лучевой костью, а сама ладьевидная кость находится в пальмарно разогнутом положении, а при разделении ладьевидно-лунной кости одновременно происходит дорсальное разгибание трехгранной кости и лунной кости, а ладьевидная кость находится в пальмарно разогнутом положении. При уменьшении размера многокоронковой кости и расстояния между лучевыми костями (кистевая пястная флексия и лучевая девиация) навикулярная кость находится в пальмарном сгибании (ротации), и, наоборот, навикулярная кость находится в дорсифлексии, причем механизм зависит от целостности самой навикулярной кости и ее нормального прикрепления к связкам между лунатой и трикветрумом. При переломе плюсневой кости ее проксимальный конец поворачивается в дорсальном направлении вместе с лунатой и трикветрумом, что может привести к нестабильности дорсальной вставки, а дистальный конец сгибается пальмарно, что приводит к укорочению плюсневой кости и деформации горбатой спины. В случае навикулярно-лунной сепарации происходит разрыв навикулярно-лунной связки, и проксимальный полюс навикулярной кости располагается между лучевой и цефалической костями в измененном положении, вызывая пальмарную флексию навикулярной кости и дорсальную ротацию лунной кости и дельтовидной мышцы. Проксимальный ряд костей запястья находится в движении друг с другом при сгибании и разгибании кисти, а также при лучевом и локтевом отклонении, но не является неподвижным функциональным целым. В основе этого взаимодействия между проксимальным рядом костей запястья лежит уникальная геометрия отдельных костей запястья и целостность межзапястных связок (Kauer 1974, deLange 1985, 1990, Kauer 1992), причем наибольшее движение между ладьевидной костью и в значительной степени целостность межзапястных связок определяют поведение ладьевидной кости, а лунно-трехгранное межзапястное движение меньше, всего 1-2 мм в дистальном и проксимальном направлении. Морфология суставной поверхности лунного треугольника и связки в совокупности образуют самофиксирующуюся систему, которая обеспечивает движение в дистальном и проксимальном направлениях, радиальное отклонение — дистальное, локтевое отклонение — возвращение в проксимальное. Движения каждой кости запястья опять же взаимозависимы. Физиологически дистальные кости запястья действуют как единое целое, в то время как проксимальные кости запястья демонстрируют взаимозависимые межзапястные движения, определяемые геометрией костей запястья и их уникальными связками. Кинематическое поведение проксимальных костей запястья зависит от положения дистальных костей запястья и взаимоподвижности проксимальных костей запястья. В центральной цепи луната имеет уникальное кинематическое состояние, причем на уровне лучезапястного сустава при лучевом отклонении и пястном сгибании — луната ротируется пальмарно (по отношению к лучевой кости), а при локтевом отклонении и дорсальном разгибании — луната ротируется дорсально (по отношению к лучевой кости). Отмечено (Sarrafian, 1977), что при крайнем пальмарном сгибании запястья 40% движения приходится на лучезапястный сустав и 60% — на среднезапястный, а при крайнем дорсифлексировании на лучезапястный сустав приходится 66,5% движения, а на среднезапястный — 33,5%. Эти исследования позволяют предположить, что при пальмарном сгибании навикулярная кость взаимодействует с проксимальным рядом костей запястья, а при дорсальном разгибании — с дистальным рядом костей запястья. Хотя приведенные выше теории не всегда совершенны в разработке кинематики запястья, а некоторые аспекты даже противоречивы, их понимание все же может помочь нам понять многомерность движения запястья и указать направление для будущих исследований. В-четвертых, распределение напряжений в костях запястья На напряжение в костях запястья влияют направление напряжения, точка воздействия, способ воздействия, а также геометрия и ориентация межзапястного сустава, поверхности лучезапястного сустава. При нейтральном положении межзапястного сустава 50%-61% напряжений, переносимых дистальными костями запястья, передаются через череп на ладьевидную и лунную кости, 17%-30% — на суставы STT и 15%-21% — на суставы HT. В нейтральном положении лучезапястного сустава 50%-56% нагрузки распределяется в лучезапястном суставе, 29%-35% — в лучезапястном суставе и 10%-21% — в локтевом дельтовидном суставе. Соотношение максимального пикового давления между подколенной ямкой и луночковой ямкой дистального отдела лучевой кости составляет 1,5:1, а величина напряжения и максимального пикового давления зависят от положения лучезапястного сустава, причем напряжение в лучевой подколенной ямке ↑, а в локтевой луночковой ямке ↑. V. Stabilisation mechanism of the carpal bones Stabilisation mechanism of the midcarpal joint: when axial stress is applied to the distal carpal bones, the distal carpal bones move proximally as a functional whole, with mild dorsiflexion relative to the proximal carpal bones, generating stress → proximal carpal bones, resulting in palmar flexion and rotation of the navicular bone (under the control of the navicular size polypoidal ligaments and the metacarpal navicular capitellar ligaments), and when the navicular-lunate ligaments are intact (especially their dorsal part), the moment of flexion of the navicular bone is transmitted → lunate, and the head of the navicular bone is directed towards the lunate, and the head of the navicular bone is directed towards the lunate. По отношению к лунате череп смещается пальмарно, усиливая тенденцию к сгибанию лунаты. В треугольной кости наблюдаются два вида движения: момент пальмарного сгибания лунной кости передается → треугольной кости, вызывая тенденцию к пальмарному сгибанию, а момент дорсального разгибания черепа и крючковидной кости передается → треугольной кости, вызывая тенденцию к дорсальному разгибанию, причем первый вариант является доминирующим. В заключение следует отметить, что при осевой нагрузке проксимальный ряд костей запястья сохраняет одинаковый характер движения или вращения — вращение в сторону пальмарной флексии, лучевое отклонение и легкая задняя ротация. Если связки, связанные со средним запястным суставом, не повреждены, то возникает механизм стабилизации среднего запястного сустава, и вращательная дорсифлексия дистальных костей запястья сдерживает пальмарную флексию проксимальных костей запястья. Разрушение связочных структур приводит к формированию нестабильности проксимальных костей запястья, характеризующейся лучевым отклонением, флексией пясти и полувывихом пясти в сторону черепа Механизм стабилизации проксимальных костей запястья: При стрессе проксимальные кости запястья имеют два противоположных кинематических поведения: одно инициируется навикулярной костью Другой механизм запускается дистальной костью запястья и передается на треугольную кость через связку среднего запястного сустава, что приводит к тенденции дорсального разгибания проксимальной кости запястья. Эти два противоположных механизма создают соответствующие моменты в пястном и трехгранном суставах, которые при целостности связок могут сдерживать друг друга, укрепляя и поддерживая стабильность суставов; при повреждении связок пястной кости происходит дальнейшее пальмарное сгибание и передняя ротация пястной кости, а лунной кости — дорсифлексия; при повреждении трехгранных связок лунная кость вместе с пястной костью разрушается при пальмарном сгибании. Таким образом, целостность пупочно-лунной и лунотреугольной связок имеет большое значение для стабильности проксимальных межзапястных костей. Механизм стабилизации лучезапястного сустава: В лучезапястном суставе в силу анатомических особенностей кости запястья при нагрузке имеют тенденцию к смещению в ладонную и локтевую стороны (что определяется морфологией суставных поверхностей дистального отдела лучевой кости), ладонная лунно-лунная связка и дорсальная лунно-дельтовидная связка сдерживают смещение костей запястья в ульнарную сторону, а ладонный выступ суставных поверхностей дистального отдела лучевой кости и комплекс локтевых запястных связок сдерживают смещение в ладонную сторону, и при повреждении и ослаблении вышеуказанных поддерживающих и ограничивающих связок кости запястья могут смещаться в ладонно-запястную сторону. При повреждении или ослаблении вышеуказанных поддерживающих и ограничивающих связок кости запястья могут смещаться в пястно-ульнарную сторону, а иногда и полностью вывихиваться. Существует множество общих терминов или понятий, связанных с нестабильностью запястья, и множество различий между ними. Для клинической справки можно использовать следующие общие термины или понятия. Нестабильность запястья: Травматическая нестабильность запястья — повреждение запястья, приводящее к изменению или потере нормального анатомического расположения костей лучезапястного сустава и вызывающее изменение нормального кинематического поведения лучезапястного сустава (Dobyns, Linscheid, Kauer). Состояние, при котором одна или несколько костей запястья движутся ненормально из-за костных аномалий, повреждений связок, дряблости суставов и т.д., что приводит к изменению кинематического поведения лучезапястного сустава (Ekenstam). Это группа клинических признаков, характеризующихся нарушением комбинаторного соотношения или движения костных компонентов лучезапястного сустава вследствие травмы, воспаления и врожденной дряблости связок сустава. Патологические механизмы, вызывающие нестабильность запястья: повреждение связок, заживление перелома или деформации перелома, сочетание двух вышеперечисленных причин (Tian Guanglei). В настоящее время понятие нестабильности расширено до любой травмы запястья, вызывающей уже существующую или потенциальную нестабильность. 2.Промежуточный или встроенный (Intercalated Segment): относится к части или всему проксимальному ряду костей запястья, в основном к лунной кости. 3, интеркалированная или инкрустированная дорсальная нестабильность (DorsalIntercalatedSegmentInstability, сокращение DISI)): относительно лучевой кости или черепа, часть или весь проксимальный ряд костей запястья (в основном лунная кость) в положении дорсального разгибания. 4. нестабильность волярного интеркального сегмента (VISI): часть или весь проксимальный ряд костей запястья (лунате) находится в положении пальмарной флексии по отношению к лучевой кости или черепу. 5, Диссоциация (Dissociation) и недиссоциация (Nondissociation): относится к дистальному или проксимальному ряду костей запястья, прилегающему к двум костям запястья между разрывом связки или нет. Недиссоциативная нестабильность запястья (CIND): возникает между дистальным и проксимальным рядами костей запястья или между рядом костей запястья и прилегающей поперечной костной системой, при этом повреждение происходит во внесуставных связках или связках капсулы сустава. Диссоциативная нестабильность запястья (CID): возникает между костями запястья или между костями запястья одного ряда костей запястья, при этом происходит полный или частичный разрыв внутренних связок между костями запястья, в тяжелых случаях возможен разрыв внесуставных связок или связок капсулы сустава. 8.Композитная нестабильность запястья — комбинированная или комплексная (CIC)：CIND и CID существуют в одно и то же время. 9.Мидкарпальная нестабильность（MI）: нестабильность, вызванная травмой на уровне среднего запястного сустава. 10.Ульнарный перевод или транслокация (UT): кости запястья в целом смещены в локтевую сторону; или положение навикулярной кости остается неизменным, в то время как другие кости запястья смещены в локтевую сторону, и между навикулярной и лунной костями образуется аномальная щель. 11.Дорсальная транслокация (Dorsal Translation или Translocation, аббревиатура DT): относительное смещение лучевых костей запястья в дорсальную сторону. 12. Пальмарная трансляция или транслокация (сокращенно PT): противоположность DT. 13.Динамическая нестабильность (Dynamic Instability): обычная рентгенограмма не имеет аномальных находок, при приложении внешней силы или при специальных манипуляциях или осмотре можно выявить аномалии костей запястья. Статическая нестабильность (Static Instability): обычная рентгеновская пленка может показать аномальную сортировку костей запястья. 15, Медиальная нестабильность (Medial Instability): медиальный столб костей запястья нестабилен. Латеральная нестабильность (Lateral Instability): нестабильность латеральных рядов костей запястья. 17, Проксимальная нестабильность (Proximal Instability): нестабильность проксимального динамического столба костей запястья, включая лучезапястный сустав и нестабильность среднего запястного сустава. 18, Дорсальный подвывих (Dorsal Subdislocation): относительно лучевой кости кости кости запястья смещены в дорсальную сторону. 19, Подвывих пястной кости (Volar Subdislocation): по отношению к лучевой кости кости кости запястья смещены в пястную сторону. 20, Адаптивная карпальная или псевдокарпальная нестабильность (AdaptiveCarpus or Pseudo Carpal Instability): сама связка не повреждена, из-за деформации перелома лучевой или пястной кости, болезни Кинбока и других причин адаптивное расположение костей запястья аномально, что приводит к возникновению нестабильности. VII.Классификация нестабильности запястья Не существует общепринятой системы классификации нестабильности запястья, однако в качестве критериев классификации могут быть использованы некоторые объективные показатели, такие как время получения травмы, этиология, локализация, постоянство, направление и характер. Нестабильность запястья считается острой, если время травмы не превышает 2 недель, подострой — в течение 2-4 недель и хронической — более 4 недель. Время получения травмы является важным показателем результатов лечения повреждений связок запястья, т.е. чем своевременнее лечение, тем больше шансов на заживление поврежденной связки и, конечно, тем удовлетворительнее конечный результат, и, наоборот, исход остается достаточно неопределенным, даже при наличии многочисленных реконструкций связок и других методов лечения, доступных в настоящее время. Наиболее частыми причинами повреждений связок лучезапястного сустава являются травмы и ревматоидный артрит, но нередко встречаются и люди с явными признаками нестабильности сустава, но без симптомов или без влияния на повседневную жизнь, которые в основном наблюдаются у молодых женщин или подростков и могут быть связаны с врожденной дряблостью связок или же дряблость связок может быть просто временным процессом физиологического развития. Клинический опыт в нашей стране и за рубежом показывает, что наиболее частым видом травмы является межкостное разделение навикулярной кости, затем следует межкостное разделение лунотрикетральной кости, которое в нашей клинике встречается значительно реже, чем в зарубежных странах. Возможно, это связано с тем, что его не так легко распознать при обычной рентгенографии, как межкостное разделение навикулярной кости, а применение артроскопии запястья не очень популярно. Статическая и динамическая нестабильность запястья часто является проявлением степени повреждения связочного аппарата и требует специальных инструментов исследования или артроскопии для вынесения суждения, особенно в последнем случае на стандартной рентгеновской пленке обычно не видно никаких отклонений, а для тех, кто не имеет клинического опыта, велика вероятность пропусков. В связи с анатомической формой самого луночкового отростка, его костным расположением с соседними костями запястья или лучевой и локтевой костями, а также уникальностью его связочных соединений, роль, которую он играет в поддержании стабильности запястного сустава, чрезвычайно важна, и считается, что луночковый отросток является важным анатомическим и визуализационным ориентиром для изучения физиологических и патофизиологических движений в запястном суставе, и что он создает промежуточную или встроенную дорсальную нестабильность в зависимости от направления смещения луночкового отростка (Dorsal IntercalatedSegmentInstability (сокращенно DISI) и VolarIntercalatedSegmentInstability (сокращенно VISI). Нестабильность запястья подразделяется на четыре вида: недиссоциативная нестабильность запястья (сокращенно CIND), диссоциативная нестабильность запястья (сокращенно CID), комбинированная нестабильность запястья ( CarpalInstabilityCombinedor Complex, сокращенно CIC) и адаптивная кистевая нестабильность. Понятие осевой нестабильности в основном относится к состоянию, при котором разобщение между основанием пястной и запястной костей существует одновременно. Идеальная система классификации нестабильности запястья не только должна максимально полно охватывать все связанные с ней показатели, но и отвечать следующим условиям: во-первых, быть простой, легко запоминающейся и удобной для клинического применения; во-вторых, точно и непосредственно направлять диагностику и лечение; в-третьих, способствовать статистике и обобщению клинических случаев. В настоящее время существует множество систем классификации нестабильности запястья, и определения каждой из них существенно отличаются друг от друга, что значительно затрудняет понимание. В основе классификации лежат клинические проявления, рентгенологические изменения, анатомические аномалии и т.д. Разные системы классификации акцентируют внимание на разных аспектах, а некоторые классификации объединяют все перечисленные изменения. Система классификации Mayo является очень подробной и всеобъемлющей, однако она несколько сложна, неудобна для клинического применения и трудно запоминается. Важнейшей ее особенностью является то, что в зависимости от степени повреждения связочного аппарата нестабильность запястья подразделяется на раздельную, нераздельную, смешанную и адаптивную (нестабильность запястья), в соответствии с чем можно относительно четко определить характер, степень и протяженность нестабильности запястья и повреждения связочного аппарата запястья. Типология Талейсника, подразделяющая нестабильность запястья на медиальную, латеральную и проксимальную в зависимости от места возникновения нестабильности, достаточно лаконична и понятна, ее легко запомнить и понять. В частности, описывается природа нестабильности запястья, которая в данной классификации подразделяется на динамическую и статическую. Понятия динамической и статической нестабильности могут позволить клиницистам точно и четко определять характер нестабильности запястья, что компенсирует недостаток прежнего представления о динамической нестабильности и делает понятие нестабильности запястья более полным. Автор считает, что это лаконичный, легко понимаемый и запоминаемый метод классификации, пригодный для клинического применения. Статический тип Динамический тип Латеральная нестабильность Медиальная нестабильность Проксимальная нестабильность 1. полигональная межкостная нестабильность 1. лунотреугольная межкостная сепарация (статическая VISI) 1. лучезапястная нестабильность 2. цефалическая межкостная сепарация 2. треугольная крючковидная межкостная сепарация Ульнарное смещение 3. лунотреугольная межкостная сепарация a. Динамическая VISI Дорсальный подвывих (DISI с SLD) b. без SLD Подвывих пястной кости DISI 2. Нестабильность среднего запястного сустава (вторичная DISI без SLD) Типология Тейлисника Статический тип Динамический тип Латеральная нестабильность Медиальная нестабильность Проксимальная нестабильность 1. полигональная межкостная нестабильность 1. лунно-треугольная межкостная сепарация (статическая VISI) 1. лучезапястная нестабильность 2. цефалическая межкостная сепарация 2. треугольная межкостная сепарация ульнарное смещение 3. лунно-луночковая межкостная сепарация a. Динамический дорсальный подвывих VISI (DISI с SLD) b. Пальмарный подвывих DISI без SLD 2. Нестабильность среднего запястного сустава (вторичная DISI без SLD) Классификация McMurtry — это более сложная и подробная система классификации, основанная на серии повреждений надкостницы. Классификация Viegas уделяет больше внимания надкостнице как типу нестабильности. В классификации Viegas большее внимание уделяется перилунатной нестабильности как классификации, основанной на лучевой и локтевой перилунатной нестабильности. Существуют и другие методы классификации, которые также используются в клинической практике. Независимо от метода, если он может также указывать на место повреждения или поражения и характер поражения, что может помочь клиницистам выбрать точный метод лечения и оценить эффект лечения, то такая классификация заслуживает уважения.