I. Утечка цереброспинальной жидкости
(i) Обзор
Утечка спинномозговой жидкости — это разрыв арахноидальной и твердой мозговых оболочек, который позволяет спинномозговой жидкости вытекать из твердой мозговой оболочки через разрыв и попадать в организм через перелом. Утечка спинномозговой жидкости через носовую полость, слуховой проход или открытую рану является серьезным осложнением черепно-мозговой травмы и может привести к внутричерепной инфекции, частота которой составляет примерно от 2% до 9%.
(ii) Места и типы утечки спинномозговой жидкости Линь Цзиньчжи, отделение нейрохирургии, Вторая народная больница Гуандуна
Утечка спинномозговой жидкости происходит при переломах основания черепа. У детей частота травматической назальной утечки спинномозговой жидкости составляет менее 1%, поскольку череп мягкий и гибкий, а околоносовые пазухи еще не полностью развиты, хотя барабанные желудочки и сосцевидные воздушные пространства у детей развиваются раньше, поэтому ушная утечка спинномозговой жидкости не является редкостью. Время начала утечки спинномозговой жидкости варьируется в широких пределах, в большинстве случаев это происходит сразу после травмы или в течение нескольких дней в острой фазе утечки спинномозговой жидкости; однако есть несколько пациентов, у которых она развивается спустя несколько месяцев, что называется отсроченной утечкой спинномозговой жидкости. В первом случае большинство утечек заживают самостоятельно в течение недели; во втором случае, появившись, они часто сохраняются, останавливаясь и протекая, что часто приводит к вторичным внутричерепным инфекциям и рецидивирующему менингиту.
(iii) Клиническая картина
Носовое истечение спинномозговой жидкости чаще всего наблюдается при переломах переднего черепного углубления, частота встречаемости составляет 39%. В остром периоде у пациентов часто наблюдается вытекание кровянистой жидкости из полости носа, подкожная гематома орбиты, субмембранозное кровоизлияние, потеря или утрата обоняния, иногда повреждение зрительного или глазодвигательного нервов. Количество вытекающей спинномозговой жидкости зависит от положения тела, увеличиваясь в положении сидя или вниз головой и прекращаясь в положении лежа.
Утечка спинномозговой жидкости часто возникает при переломе средней черепной ямки с повреждением барабанной полости, так как скальная кость расположена на стыке средней и задней черепных ямок, и перелом средней или задней ямки скальной кости может привести к попаданию кровянистой спинномозговой жидкости в барабанную полость при повреждении полости среднего уха. При разрыве барабанной перепонки жидкость может вытекать через наружный слуховой проход, а если барабанная перепонка цела, спинномозговая жидкость может возвращаться через евстахиеву трубу в глотку или даже через заднее носовое отверстие в носовую полость, а затем вытекать из ноздрей. Кроме того, отсроченная подкожная гематома в ретроаурикулярной сосцевидной области (признак Бэттла) является распространенным признаком перелома височной кости.
Утечка спинномозговой жидкости почти всегда является результатом неадекватного начального лечения открытых черепно-мозговых травм, чаще всего из-за огнестрельных проникающих ранений мозга. Это вызвано неадекватным восстановлением дурального слоя или плохим заживлением раны вследствие инфекции.
(iv) Диагностика и лечение
1. Диагноз
Первым шагом в диагностике утечки спинномозговой жидкости является определение характера утечки, которая может быть измерена с помощью бумаги для анализа мочи на сахар из-за высокого содержания в ней сахара. Иногда к вытекающей жидкости примешивается кровь, и биохимические измерения трудно подтвердить, поэтому для определения этого можно использовать подсчет эритроцитов, сравнивая количество эритроцитов в вытекающей жидкости и в крови. Однако точный диагноз все же может быть поставлен с помощью специальных тестов, таких как рентгенография черепа и компьютерная томография.
2. Лечение
Большинство острых носовых или ушных утечек спинномозговой жидкости, вызванных переломами основания черепа, можно вылечить нехирургическими методами, однако в некоторых случаях, сохраняющихся более 3-4 недель, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства.
(1) Нехирургическое лечение
Как правило, голову приподнимают на 30 градусов в сторону пораженной стороны, чтобы мозговая ткань опустилась к отверстию для утечки, что способствует спайке и заживлению. Носовая или ушная полость также должна быть чистой и беспрепятственной. Избегайте закладывания носа и ушей, не кашляйте и не задерживайте дыхание, берегите кишечник, ограничьте потребление жидкости и давайте соответствующие лекарства для уменьшения выделения спинномозговой жидкости, например, винкристин или маннитол при обезвоживании. Приблизительно 85% пациентов излечиваются после 1-2 недель консервативного лечения.
(2) Хирургическое лечение
Устранение утечки цереброспинальной жидкости требуется только в том случае, если утечка была длительной (более 3 месяцев) или повторялась несколько раз после спонтанного заживления. Устранение утечки цереброспинальной жидкости из носа; устранение утечки цереброспинальной жидкости из уха; утечка цереброспинальной жидкости из раны.
Травма черепного нерва
Травмы черепных нервов в основном возникают при переломах основания черепа или травмах ствола мозга, затрагивающих ядра черепных нервов, или вторично при внутричерепной гипертензии, менингите и нарушениях кровоснабжения, или иногда в результате недобросовестной работы хирурга.
(i) Травма обонятельного нерва
Более половины повреждений обонятельного нерва вызваны прямым лобным насилием, при этом нити обонятельного нерва авулируются в месте пересечения с ситовидной пластинкой, что в основном сопровождается переломами околоносовых пазух. В случаях частичного нарушения обоняния впоследствии может наступить некоторое улучшение, но до восстановления часто возникают аномальные обонятельные ощущения, такие как запах горелого. Если потеря обоняния сохраняется на двусторонней основе более двух месяцев, выздоровление часто затруднено, а хороших вариантов лечения не существует.
(ii) Повреждение зрительного нерва
Часто возникает при лобных или фронтотемпоральных травмах, особенно при прямом насилии над верхним экстраорбитальным ободком, часто сопровождается переломами передней и средней черепной ямки. Лечение травм зрительного нерва затруднено, и отрезанный зрительный нерв вылечить невозможно. Если травма частичная или вторичная, следует давать нейротрофические препараты и сосудорасширяющие средства на основе эффективного купирования внутричерепной гипертензии. У пациентов с прогрессирующим ухудшением зрения в раннем периоде после травмы, с деформацией перелома, стенозом или костными шпорами в зрительном канале может быть рассмотрена операция по декомпрессии канала зрительного нерва. Существует два подхода: 1. Внутричерепной подход: вскрытие черепа через пораженный лоб, удаление твердой мозговой оболочки в верхней части орбиты и по верхнему краю птеригоидного гребня до верхней стенки зрительного канала, не повреждая обонятельный нерв в области ситовидной пластинки. 2. Экстракраниальный подход: вскрытие латеральной стенки ситовидного синуса через орбиту или нос, т.е. медиальной стенки орбиты до задней ситовидной пластинки, а затем осторожное шлифование или долото медиальной стенки зрительного канала под микроскопом для достижения декомпрессии.
(iii) Травма суставного нерва
Обычно возникает при переломе передней черепной ямки с вовлечением птеригоидной ямки или при переломе средней черепной ямки через кавернозный синус, иногда вторично при фистуле внутричерепной артерии, аневризме или тромбозе кавернозного синуса. У пациентов с полным параличом артериолярного нерва наблюдаются птоз, расширение зрачка, потеря световых рефлексов, а также слегка латерализованное, слегка нижнее и восходящее, нисходящее и внутреннее движение глаз и выпадение луча. В настоящее время не существует хороших методов лечения травматического повреждения суставного нерва, в основном полагаются на нейротрофические препараты и сосудорасширяющие средства.
(iv) Травма лицевого нерва
Частота черепно-мозговой травмы с повреждением лицевого нерва составляет 3%, а у пациентов с вытеканием крови и жидкости из наружного слухового прохода после травмы у 1/5 из них может развиться ипсилатеральная слабость лицевых мышц. Частой причиной травмы лицевого нерва является перелом средней черепной ямки и сосцевидного отростка. У пациентов с повреждением лицевого нерва наблюдается паралич лицевых мышц, потеря выражения лица на пораженной стороне, неполное смыкание век и отклонение углов рта в здоровую сторону. Если лицевой нерв поврежден проксимальнее бульбарного нерва, передние 2/3 языка теряются ипсилатерально. Раннее лечение должно быть в основном нехирургическим, с использованием дексаметазона и соответствующего количества дегидратации для уменьшения травмы и местного отека, а также нейротрофических препаратов и блокаторов кальция для улучшения метаболизма нерва и кровоснабжения сосудов, что часто может способствовать восстановлению нервных навыков. При длительно существующем полном лицевом параличе часто используется альтернативная восстановительная хирургия. Например, анастомоз лицевого подъязычного нерва или анастомоз лицевого надпочечного нерва, анастомоз лицевого паранеопластического нерва. Это может быть выполнено с хорошими результатами.
(v) Травма слухового нерва
Односторонняя или двусторонняя глухота из-за повреждения слухового нерва является важным осложнением черепно-мозговой травмы. Сообщается, что около 0,8% черепно-мозговых травм связаны с переломами горных пород и затрагивают полость среднего уха. У некоторых пациентов после травмы наблюдается шум в ушах и головокружение. Лекарства от травмы слухового нерва не существует, и основным методом лечения остается медикаментозная терапия. При шуме в ушах и головокружении, сохраняющихся на поздних стадиях заболевания, для подавления или уменьшения симптомов необходимо прибегнуть к седативным препаратам, таким как фенобарбитал, хлорпромазин, хлорпромазин или прометазин. Для людей с сильным шумом в ушах или головокружением, которые долгое время не получали лечения, может быть рассмотрена отологическая операция, направленная на разрушение блуждающего или избирательное рассечение вестибулярного нерва.
Травматическая гидроцефалия
(I) Этиология и патогенез
В большинстве случаев травматическая гидроцефалия вызывается субарахноидальным кровоизлиянием после черепно-мозговой травмы. Большое количество кровянистой спинномозговой жидкости раздражает менинги и вызывает асептическое воспаление. Между арахноидом и мягкими менингами образуются спайки, даже блокирующие арахноидальные гранулы, что приводит к нарушению циркуляции и реабсорбции спинномозговой жидкости, вызывая транспортную или обструктивную гидроцефалию; или обструктивная гидроцефалия вследствие проникающего ранения желудочков или прорыва гематомы в желудочки, блокирующего межжелудочковое отверстие, акведук или выход из четырех желудочков, т.е. один промежуточный и два боковых форамина; или сильное выбухание и смещение мозга после декомпрессии лоскута для дебридмента, что приводит к нарушению циркуляции спинномозговой жидкости. (ii) Типология и клинические проявления
(ii) Типология и клинические проявления
Острый тип возникает в течение двух недель после травмы или уже через один-три дня после травмы вследствие блокирования циркуляции спинномозговой жидкости сгустками крови (обструктивный тип) или закупорки арахноидальной мембраны эритроцитами крови, что препятствует всасыванию спинномозговой жидкости (транспортный тип). Состояние пациента быстро ухудшается, значительно повышается внутричерепное давление, часто в сочетании с тяжелым ушибом головного мозга. Хроническая форма наблюдается через 3-6 недель или даже через 6-12 месяцев после травмы и чаще всего обусловлена транспортной гидроцефалией, вызванной нарушением всасывания спинномозговой жидкости. Клиническая картина в основном представляет собой гидроцефалию с нормальным внутричерепным давлением. Постепенно появляются слабоумие, неустойчивость походки, отсутствие реакции и поведенческие аномалии. Заболевание прогрессирует медленно, с колебаниями симптомов, а также проявляется в виде стойкой неглубокой комы в течение нескольких месяцев с последующим постепенным восстановлением.
(iii) Диагностика и лечение
Диагностика: диагноз может быть подтвержден при наличии в анамнезе травмы, проявлений внутричерепной гипертензии и КТ черепа.
Лечение: После уточнения диагноза следует провести раннее наружное дренирование желудочков или вентрикуло-абдоминальное дренирование с определенной эффективностью. Эффект консервативного лечения неясен.
IV. Травма венозного синуса
Наиболее часто встречаются травмы сагиттального синуса, затем поперечного синуса и синуса слияния, которые можно разделить на частичные разрывы и полные разрывы. Во время операции необходимо просверлить отверстие вокруг перелома, удалить круг кости, провести тракционные линии с обеих сторон пазухи, подготовить кусочки мышц или фасций, затем удалить костные фрагменты или металлические инородные тела, вонзившиеся в пазуху, и осмотреть травму под отсосом. Если кровотечения больше нет, можно наложить швы на твердую мозговую оболочку. Передняя 1/3 верхнего сагиттального синуса может быть перевязана, если ее нелегко восстановить, а средняя или задняя 1/3 может быть восстановлена, если это возможно, с использованием искусственных сосудов или анастомоза подкожной вены. Перевязки поперечного синуса лучше избегать.
V. Краниофациальные повреждения
Основными осложнениями являются утечка спинномозговой жидкости и внутричерепная инфекция. Существует высокая частота внутричерепных гематом у входа в основание черепа. Лобная пазуха имеет наибольшую вероятность травмы среди воздушных пазух. Мастоидальная пазуха. Рентген, компьютерная томография и т.д. не выявляют внутричерепных фрагментов перелома, и если нет срочных клинических показаний к операции, за состоянием следует внимательно наблюдать. При наличии внутричерепных костных фрагментов необходима краниотомия для удаления внутричерепной гематомы, костных фрагментов и инактивированной ткани мозга путем исследования входа в основание черепа. Костные фрагменты удаляются из пазухи, слизистая оболочка стенки пазухи соскабливается, полость пазухи заполняется фрагментами мышц, а твердая мозговая оболочка ушивается. При повреждениях птеригоидного синуса слизистая оболочка стенки синуса отскабливается через носовой подход, а полость синуса заполняется фрагментами мышц. Одновременно очищается лицевой тракт.
Повреждения желудочков мозга
Часто наблюдается вытекание большого количества спинномозговой жидкости из раны, внутрижелудочковое кровоизлияние, глубокая кома, стойкая гипертермия и шейный анкилоз, травма более тяжелая. Травму следует очистить от внутрицеребровентрикулярных сгустков крови, удалить подвижные металлические инородные тела, многократно промыть физраствором, а желудочек непрерывно дренировать после операции, обычно примерно через 3 дня.
VII. Травматическая фистула внутреннего сонного кавернозного синуса
Перелом основания черепа или инородное тело непосредственно травмирует сегмент кавернозного синуса внутренней сонной артерии и ее ветви, что приводит к прямому попаданию артериальной крови в кавернозный синус из прорыва. Типичные симптомы: ① пульсирующий проптоз; ② уменьшение или отсутствие внутричерепного шума, сдавление сонной артерии; ③ нарушение движения глаз; ④ отек и застой конъюнктивы глаз. Лечение: Эндоваскулярная эмболизация в настоящее время является первым вариантом лечения травматического ССЗ. Если катетер не может быть правильно установлен по различным причинам (например, артериосклероз, скручивание, стеноз и т.д.), рассматриваются другие варианты лечения. К ним относятся трансартериальный и трансвенозный подходы, причем наиболее часто используется бедренная артерия. В качестве эмболизирующего материала обычно используется съемный баллон или микропружинная спираль. Съемный баллонный катетер — лучший способ эмболизации фистулы и сохранения внутренней сонной артерии открытой. Метод «полета воздушного змея» также может быть использован для эмболизации фистулы и сохранения внутренней сонной артерии открытой.
Травматическая артериальная ринорея
Травма внутренней сонной артерии, птеригопалатинной артерии или артерии перегородки при переломе основания черепа может вызвать неудержимую артериальную ринорею. Разрыв сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии может вызвать ринорею при травме головы, слепоту на один или оба глаза и тяжелый эпистаксис. Неотложное лечение: тампонада носа для остановки кровотечения, переливание крови и жидкости для восполнения объема крови в случае шока. В тяжелых случаях требуется хирургическое лечение: перевязка сонной артерии или изоляция псевдоаневризмы внутренней сонной артерии или тампонада птеригоидного синуса. (ii) Ринорея, вызванная повреждением птеригопалатинной или ситовидной артерий. Также может быть выполнена перевязка птеригопалатинной артерии или сонной артерии. Предоперационное лечение основывается на клинических проявлениях и каротидной ангиографии, чтобы определить место поражения для правильного и эффективного лечения.
Выпячивание головного мозга
Обычно делится на раннее выпячивание головного мозга и позднее выпячивание головного мозга. (1) Раннее выпячивание головного мозга (в течение недели), более обширный ушиб головного мозга, острый отек головного мозга, внутричерепная гематома или ранние осложнения, вызванные внутричерепной инфекцией и другими факторами. После симптоматического лечения, снятия повышенного внутричерепного давления, выбухающая ткань мозга может быть возвращена в полость черепа, функция мозга не вызывает значительных повреждений, может быть названа доброкачественным выбуханием мозга; (2) позднее выбухание мозга (более недели). В основном из-за неполной первоначальной дебридментации, внутричерепного удержания костных фрагментов инородного тела, вызывающего инфекцию мозга, абсцесс мозга, или подострую, хроническую гематому и т.д., так что внутричерепное давление повышается. Раздутые ткани мозга, такие как внедренные, инфицированные, некротические, могут также влиять на соседние не раздутые ткани мозга, нарушая кровообращение, формируя злокачественное выпячивание мозга или неустранимое выпячивание мозга. При лечении выпуклости мозга следует окружить ее шерстяным кругом, правильно защитить и лечить обезвоживанием и антибактериальными средствами, при гематоме или абсцессе следует удалить.
X. Абсцесс головного мозга
Абсцесс мозга является распространенным осложнением проникающей черепно-мозговой травмы и причиной поздней смерти. Частота возникновения абсцессов составляет около 10-15% в случаях неполной дебридментации, поэтому ранняя и тщательная дебридментация является ключевой мерой для предотвращения возникновения абсцессов. Лечение: Необходимо оперативное хирургическое лечение. Ранние абсцессы следует лечить путем расширения и дренирования раны и удаления инородных тел. Абсцессы в важных функциональных зонах следует сначала аспирировать путем пункции. Поздние абсцессы могут быть удалены вместе с инородными телами и синусовыми трактами.
11. Травматическая эпилепсия
Она может возникнуть в любое время после проникающей черепно-мозговой травмы, но ее частота наиболее высока в период от 3 до 6 месяцев после травмы. Ранние припадки связаны с ушибом головного мозга, отеком мозга, гематомами и вдавленными переломами. Поздние припадки часто вызваны абсцессами мозга, рубцами мозга и атрофией мозга. Клиническая картина представляет собой ограниченные припадки или припадки grand mal. В качестве основного медицинского лечения могут использоваться фенобарбитал, фенитоин натрия, метотрексат и паркинсон. Для устранения причины также может быть показано хирургическое лечение.
Краниальный остеомиелит
Часто вызывается открытым переломом черепа, который не был своевременно устранен или является неполным. На ранних стадиях наблюдается локальное покраснение, отек и боль с гнойными выделениями. На поздней стадии формируются хронические синусные тракты, присутствует эпидуральная воспалительная грануляционная ткань или абсцессы, а рентгеновские снимки показывают мертвую кость или разрушение краев костного дефекта. Лечение: В острой стадии используются противомикробные препараты, чтобы держать инфекцию под контролем и ограничить ее распространение. На поздней стадии необходимо иссечь синусный канал, удалить омертвевшую кость, эпидуральную грануляционную ткань и гной.
XIII. Краниальные дефекты
Краниальные дефекты могут оставаться после открытой дебридмента черепно-мозговой травмы или закрытой дебридмента черепно-мозговой травмы с офисной декомпрессией. Они достигают более 3 см в диаметре и сопровождаются клиническим головокружением, головной болью, а иногда тошнотой, рвотой и эпилепсией. Пациент испытывает чувство неуверенности, например, страх ушиба. Лобная область лица должна быть восстановлена. Раны можно ремонтировать через 3 месяца после заживления, но инфицированные раны следует отложить на срок более 6 месяцев после травмы. При наличии недавней инфекции, неполной дебридментации или если внутричерепное давление все еще высокое и имеется выпячивание мозга, ремонт пока нецелесообразен.
XIV. Посткраниоцеребральный травматический синдром
После черепно-мозговой травмы у многих пациентов могут наблюдаться определенные неврологические или психические расстройства, которые в совокупности называются синдромом черепно-мозговой травмы. Его также называют посттравматическим синдромом черепно-мозговой травмы, постконтузионным синдромом, посттравматическим неврозом черепно-мозговой травмы, причем названия эти различны, что свидетельствует о том, что этот синдром до сих пор не имеет единого понимания и диагностических критериев. Патогенез расстройства, вероятно, обусловлен сочетанием легкого органического повреждения мозга и патологических изменений (кровоизлияние в мозг, отек мозга, небольшие очаги размягчения мозга и легкая церебральная атрофия) с дополнительными психологическими и психиатрическими факторами. Пациенты часто жалуются на головокружение, головную боль, тошноту, анорексию, усталость, возбуждение, шум в ушах, повышенную потливость, сердцебиение, потерю памяти, психическую атрофию, бессонницу, гипогонадизм и нарушения менструального цикла. Симптомы могут быть легкими или тяжелыми и связаны с психическим и эмоциональным состоянием. Иногда трудно локализовать симптомы, даже если обнаруживаются некоторые незначительные признаки. У некоторых пострадавших могут быть легкие или умеренные отклонения в ЭЭГ, а КТ-сканирование мозга может показать легкую атрофию мозга и т.д. Лечение: Профилактика так же важна, как и лечение. Во время острой фазы пострадавший должен спокойно лежать в постели, не думать слишком много о проблеме, приостановить чтение длинных книг и т.д. После окончания острой фазы пострадавшему можно разрешить пораньше передвигаться. Дайте соответствующие седативные и анальгетические средства в соответствии с имеющимися клиническими симптомами, позаботьтесь о боли раненого, чтобы снять напряжение и тревогу раненых, думающих, что так называемые «последствия» невозможно вылечить, проведите физиотерапию, цигун, тайцзицюань и т.д. с лечением китайской медицины, чтобы активизировать кровообращение и устранить застой крови, и поощряйте раненых постепенно переходить к нормальной жизни, учебе и работе, когда симптомы прогрессируют. После того как симптомы прогрессируют, следует поощрять раненого постепенно переходить к нормальной жизни, учебе и работе.
Раздел 7: Принципы лечения черепно-мозговой травмы
I. Этапы и методы лечения черепно-мозговой травмы
Понять основные повреждения, систематически и кратко осмотреть все тело пострадавшего, немедленно заняться лечением опасных для жизни заболеваний, быстро покинуть место происшествия и перевести в больницу. Для пациентов с тяжелой травматической черепно-мозговой травмой один час после травмы является основным временем для проведения реанимационных мероприятий. Поэтому успех или неудача реанимации является ключом к своевременной и правильной реанимации пациентов с черепно-мозговой травмой на месте происшествия.
(i) В первую очередь справьтесь с асфиксией и кровотечением
Для пациентов, находящихся без сознания и в бессознательном состоянии сразу после травмы, следует обратить внимание на два момента.
1. держать дыхательные пути открытыми
2. быстро лечить активное кровотечение
(ii) Специализированное нейрохирургическое лечение в отделении неотложной помощи
Головной мозг является нервным центром, а мозговая ткань — самая хрупкая и трудно поддающаяся регенерации и восстановлению. Черепно-мозговая травма может привести к смерти и инвалидности. Основными причинами смерти от черепно-мозговой травмы являются: внутричерепное кровоизлияние и ушиб головного мозга, оба эти состояния взаимосвязаны и могут перерасти в грыжу головного мозга. Грыжа головного мозга может вывести из строя в течение 2-3 часов, и чем больше времени проходит, тем меньше шансов на успешную реанимацию, а если проходит более 6 часов, шансы на выживание невелики. Церебральное кровоизлияние имеет лучший исход, чем ушиб головного мозга, а эпидуральные гематомы при церебральном кровоизлиянии имеют наилучший исход и могут быть полностью восстановлены при своевременной реанимации.
Медицинский персонал приемного отделения больницы должен своевременно и решительно отреагировать на это состояние, внимательно наблюдая за изменениями в психическом состоянии пациента, зрачками и другими жизненно важными показателями, провести КТ черепа для определения состояния черепно-мозговой травмы и немедленно совместно с нейрохирургом оказать соответствующую терапевтическую помощь для обеспечения максимального восстановления функций мозга. Чем своевременнее лечение черепно-мозговой травмы, тем лучше прогноз для пациента. При лечении черепно-мозговой травмы врачи должны уделять внимание осмотру всего тела пациента на предмет повреждений, а комплексное лечение в первую очередь должно быть связано с компьютерной томографией головы, с немедленной предоперационной подготовкой в отделении неотложной помощи при наличии грыжи мозга. В больницах, имеющих силы для организации операционной в отделении неотложной помощи, проводится операция при черепно-мозговой травме, а затем пострадавшего отправляют обратно в нейрохирургическое отделение для дальнейшего лечения.
Во-вторых, принципы лечения
(а) классификация лечения пациентов
(1) Классификация травм В соответствии с травмой и ситуацией на момент консультации, травму можно разделить на следующие четыре ситуации и лечить отдельно.
(1) Экстренная реанимация Закрытая черепно-мозговая травма с острой травмой, стойкая кома или однажды проснулся, а затем кома, GCS 3-5, повышенное внутричерепное давление, расширенные зрачки с одной стороны или противоположной стороны также начали расширяться, очевидные изменения в жизненных показателях, критическая ситуация слишком поздно для дальнейшего обследования, должны быть расположены в соответствии с механизмом травмы и клинических особенностей, прямого бурения и краниотомии для реанимации; если это первичная травма ствола мозга, де-церебральный тонус, зрачки Если это первичная травма ствола мозга, де-церебральный тонус, большие и маленькие зрачки, гипертермия, нарушение жизненных показателей, но нет внутричерепной гипертензии, следует провести нехирургическое лечение, такое как интубация трахеи или разрез, гибернация и гипотермия, гипервентиляция, обезвоживание, гормоны и мониторинг внутричерепного давления.
(2) Подготовка к операции Если травма серьезная, кома более 6 часов или повторная кома, GCS 6-8 баллов, жизненные показатели свидетельствуют о повышенном внутричерепном давлении, следует немедленно провести необходимые вспомогательные исследования, такие как КТ и т.д., для уточнения локализации и организации экстренной операции; если внутричерепная гематома не обнаружена вспомогательными исследованиями, следует провести неоперативное лечение, установить мониторинг внутричерепного давления и регулярно проводить КТ в течение 12-24 часов; если это открытая травма, то следует провести мониторинг внутричерепного давления. Если травма открытая, пациента следует подготовить к хирургическому вмешательству, одновременно корректируя дефицит объема крови.
(3) Наблюдение в больнице Если травма тяжелая, продолжительность комы составляет от 20 минут до 6 часов, оценка по шкале GCS — 9-12 баллов, имеются положительные или подозрительные неврологические признаки, жизненные показатели слабо изменены, имеется ограниченный ушиб головного мозга без гематомы, пациента следует госпитализировать в больницу для наблюдения, при необходимости провести КТ или мониторинг внутричерепного давления, если имеются признаки повышения внутричерепного давления.
(4) Наблюдение в приемном отделении Если травма легкая, продолжительность комы менее 20 минут, оценка по шкале GCS составляет 13-15 баллов, неврологический осмотр отрицательный, жизненные показатели в основном стабильны, и нет очевидных положительных результатов вспомогательного обследования, пациента следует оставить в приемном отделении для наблюдения в течение 4-6 часов; если состояние ухудшается, пациента следует госпитализировать для дальнейшего обследования или наблюдения; если состояние стабильное или улучшается, пациента можно отправить домой отдыхать, но если присутствует одно из следующих условий, пациента следует немедленно Вернуться в больницу для последующего наблюдения при возникновении любого из следующих состояний: ① Усиление головной боли или рвота. (2) Повторное нарушение сознания. (3) Беспокойство. (4) Неодинаковый размер зрачков. (5) Угнетение дыхания. (6) Брадикардия. (vii) Паралич конечностей. ⑧ Афазия. ⑨ Судороги. ⑩ Психические аномалии.
III. Хирургическое лечение
Принцип хирургического лечения заключается в спасении жизни пациента, коррекции или сохранении важных функций нервной системы, а также в снижении уровня смертности и инвалидности. Операции при черепно-мозговой травме в основном направлены на лечение открытой черепно-мозговой травмы, закрытой травмы с внутричерепной гематомой или сопутствующих заболеваний и последствий, вызванных черепно-мозговой травмой. Хирургия — это только одна часть лечения, и важно не концентрироваться на хирургии в ущерб нехирургическому лечению и уходу.
Целью хирургического вмешательства является удаление внутричерепных гематом и других окклюзирующих повреждений для того, чтобы снять повышенное внутричерепное давление и предотвратить образование или выход грыжи мозга. Хирургия включает: удаление эпидуральной гематомы, удаление острой и хронической субдуральной гематомы, минимально инвазивный лизис и дренирование внутричерепной гематомы урокиназой, а также дебридмент и декомпрессию мозговой ткани. Следует отметить, что: 1. оперативное вмешательство после постановки диагноза; компьютерная томография для правильного выбора места открытия хирургического лоскута; 2. предоперационная разработка костного лоскута для удаления гематомы и гемостаза; 3. обратите внимание на возможность образования множественных гематом и постарайтесь не оставлять гематомы позади; 4. декомпрессия: декомпрессия должна проводиться в случаях ушиба головного мозга и сильного отека головного мозга.
(a) Хирургическое лечение острой эпидуральной гематомы
1. Показания к операции
Независимо от оценки ГКС пациента, если объем острой эпидуральной гематомы превышает 30 мм3 , гематома должна быть удалена хирургическим путем. Пациенты с объемом гематомы менее 30 мм3, толщиной менее 15 мм и смещением по средней линии менее 5 мм, с оценкой GCS выше 8 баллов и отсутствием очагового функционального дефицита могут лечиться неоперативно под тщательным наблюдением динамической визуализации и нейрохирургического центра.
2. Сроки проведения операции
Настоятельно рекомендуется, чтобы пациентам с острой эпидуральной гематомой с комой (оценка GCS менее 9 баллов) и неравномерным размером зрачка проводилось раннее удаление гематомы.
3. Процедура
Нет достаточных доказательств в пользу лучшего результата. Однако краниотомия обеспечивает более полное удаление гематомы.
(ii) Хирургическое лечение острой субдуральной гематомы
1. Показания к операции
Независимо от оценки по шкале GCS пациента с острой субдуральной гематомой, хирургическое удаление гематомы показано при условии, что КТ-сканирование показывает толщину гематомы более 10 мм или смещение по средней линии более чем на 5 мм. Всем пациентам с острой субдуральной гематомой в коматозном состоянии (GCS <9 баллов) необходимо контролировать внутричерепное давление. Пациенты с острой субдуральной гематомой толщиной менее 10 мм, смещением средней линии менее 5 мм и в коматозном состоянии (оценка по GCS менее 9 баллов) должны быть удалены хирургическим путем, если оценка по GCS при поступлении на 2 и более баллов ниже, чем в момент травмы, и/или зрачки неравномерны или фиксированы и расширены, и/или внутричерепное давление превышает 20 мм рт. ст.
2. Сроки проведения операции
Пациентам с острой субдуральной гематомой, у которых есть показания к операции, следует как можно скорее провести хирургическое удаление гематомы.
3. Процедура
Коматозные пациенты с острой субдуральной гематомой, для которой показана операция (показатель GCS 1 см, разрыв лобного синуса, тяжелое косметическое обезображивание, клинические или визуализационные признаки раневой инфекции, пневмокраниальное или тяжелое загрязнение раны), могут лечиться неоперативно.
Пациенты с закрытыми (простыми) вдавленными переломами черепа могут получать неоперативное лечение.
1. Сроки проведения операции
Для снижения риска инфекции рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.
2. Хирургический подход
Рекомендуемый хирургический подход — выколачивание фрагмента перелома и дебридмент раны. Если нет раневой инфекции, то восстановление исходного фрагмента перелома является одним из вариантов хирургического вмешательства. Пациентов с открытыми (сложными) вдавленными переломами черепа следует лечить антибиотиками.
Принципы хирургического лечения заключаются в спасении жизни пациента, коррекции или сохранении жизненно важных неврологических функций, а также в снижении смертности и инвалидности. Хирургическое лечение черепно-мозговых травм в основном направлено на лечение открытых черепно-мозговых травм, закрытых травм с внутричерепными гематомами или сопутствующими заболеваниями, а также последствий, вызванных черепно-мозговой травмой. Хирургия — это только одна часть общего лечения, никогда не следует концентрироваться только на хирургии и игнорировать нехирургическое лечение и работу по уходу.
В-четвертых, неоперативное лечение
Пациентам с черепно-мозговой травмой требуется только около 15% хирургического лечения, на самом деле, подавляющее большинство легких, средних и тяжелых по части неоперативного лечения. Даже для хирургических пациентов, после операции также необходимо провести более сложное безоперационное лечение, чем операция, чтобы все лечение было успешным.
（Пациенты с глубокой комой, западанием задней части языка, кашлем и нарушением глотания, частой рвотой могут легко вызвать механическую обструкцию дыхательных путей, поэтому выделения из дыхательных путей должны быть удалены незамедлительно.
(b) Внимательно наблюдайте за состоянием пациента: измеряйте дыхание, пульс и артериальное давление каждые полчаса или час в течение 72 часов после травмы, проверяйте сознание и изменения зрачков в любое время, обращайте внимание на любые новые симптомы и признаки.
(iii) Профилактика и борьба с отеком головного мозга и лечение для снижения внутричерепного давления
1. поместите голову в высокое положение, за исключением тех, кто находится в шоковом состоянии
2. ограничьте количество потребляемой жидкости
Поддерживайте объем мочи не менее 600 мл за 24 часа, исправьте дисбаланс водно-солевого обмена и давайте достаточное количество витаминов на основе внутривенного введения 5-10% раствора глюкозы, а также назального питания после восстановления кишечных звуков.
(iv) Лечение обезвоживания
Существует два типа препаратов, обычно используемых для лечения обезвоживания: осмотические обезвоживающие препараты и диуретики. Обычно используются следующие препараты для приема внутрь: 1. 25-50 мг дигидрохлоротиазида, 3 раза в день; 2. 250 мг ацетазоламида, 3 раза в день; 3. 50 мг аминоглютетимида, 3 раза в день; 4. 20-40 мг тахифилаксиса, 3 раза в день; 5. 60 мл 50% физиологического раствора глицерина, 2-4 раза в день. Для внутривенного введения обычно используются следующие препараты: 1. 250 мл 20% маннитола, быстрое капельное введение, 2-4 раза в день; 2. 200 мл 30% раствора мочевины в пересчете на сахар или сорбита мочевины, внутривенное капельное введение, 2-4 раза в день; 3. 20-40 мг тахизола, внутримышечная или внутривенная инъекция, 1-2 раза в день, кроме того, может также использоваться концентрированная в 2 раза плазма 100-200 мл внутривенной инъекции; 20%. человеческого сывороточного альбумина 20-40 мл внутривенно эффективно устраняет отек головного мозга и снижает внутричерепное давление.
(v) Непрерывный экстравентрикулярный дренаж или периодическое выделение определенного количества спинномозговой жидкости в случаях с контролем внутричерепного давления, или люмбальная пункция для выделения соответствующего количества спинномозговой жидкости после стабилизации состояния и т.д.
(vi) Терапия гипотермии в спячке Охлаждение поверхности тела способствует снижению метаболизма мозга, уменьшению потребления кислорода тканями мозга, предотвращению возникновения и развития отека мозга, а также играет роль в снижении внутричерепного давления.
(vii) Терапия барбитуратами Высокие дозы пентобарбитала или тиопентала натрия могут снизить метаболизм мозга, уменьшить потребление кислорода и повысить толерантность мозга к гипоксии, а также снизить внутричерепное давление. Начальная доза составляет 3-5 мг/кг внутривенно, концентрацию в крови следует измерять в течение периода дозирования. Эффективная концентрация в крови должна составлять 25-35 мг/л. Если обнаруживается повышение внутричерепного давления, дозу следует немедленно увеличить, и она может быть рассчитана на 2-3 мг/кг.
(viii) Гормональная терапия Дексаметазон 5-10 мг внутривенно или внутримышечно, 2-3 раза в день; гидрокортизон 100 мг внутривенно, 1-2 раза в день; преднизон 5-10 мг перорально, 1-3 раза в день, для устранения отека головного мозга и снижения повышенного внутричерепного давления.
（По оценкам, на каждые 0,13 кПа (1 мм рт. ст.) снижения парциального давления CO2 в артериальной крови мозговой кровоток может уменьшиться на 2%, что приводит к соответствующему снижению внутричерепного давления.
(x) Применение нейротрофических препаратов Эти препараты включают: кетамин, глутамат, аденозинтрифосфат (АТФ), цитохром С, коэнзим А, хлорэстерол, цитидилхолин, γ-аминотирозин и т.д.. Их можно использовать или комбинировать в зависимости от состояния. Чаще всего используется следующая комбинация: цитохром С 15-20 мг, коэнзим А 50μ, аденозинтрифосфат 20-40 мг, обычный инсулин 6-10μ, витамин В650-100 мг, витамин С1 г и хлорид калия 1 г, добавленные к 10% раствору глюкозы 500 мл, называемая энергетической комбинацией для внутривенной инфузии, 1~2 дозы ежедневно, 10~15 дней в качестве курса лечения.
(xi) Профилактика осложнений и усиление сестринского ухода На ранней стадии основное внимание следует уделять профилактике инфекций легких и мочевыводящих путей, а на поздней стадии необходимо обеспечить питание, предотвратить образование язв, усилить функциональную подготовку и т.д.