Оссификация краниальной гематомы — редкое заболевание, которое встречается в основном у детей, и о его начале, клинической картине и принципах лечения в литературе не сообщалось. В этом исследовании мы ретроспективно проанализировали клинические особенности и методы данных 8 случаев оссификации черепной гематомы у детей, пролеченных хирургическим путем с января 2000 года по декабрь 2006 года, с целью предоставления рекомендаций по профилактике и плану лечения оссификации черепной гематомы у детей. Субъекты и методы Общие данные В этой группе было 8 детей, 6 мальчиков и 2 девочки, средний возраст 16,7±23,3 месяцев. Средний возраст составил 16,7±23,3 месяца. 6 случаев были в возрасте до 1 года, 1 случай в возрасте 4 лет и 1 случай в возрасте 5 лет. История родов: 1 случай был рожден путем кесарева сечения, остальные 7 случаев были рождены через влагалище; 4 случая имели в анамнезе осложненные роды (включая 1 случай кесарева сечения), 3 случая родились нормально, и 1 случай развился после удара головой об угол стола. Местом локализации гематомы была правая теменная область в одном случае, правая теменно-затылочная область в одном случае, правая затылочная область в одном случае и левая теменная область в остальных пяти случаях. Посттравматическая гематома была небольшой, размером примерно 3*2*2 см, в то время как постнатальная гематома была больше, размером от 5*4*3 см до 10*8*6 см. Клиническая картина У всех детей первым симптомом было локальное мягкое образование, которое не выходило за пределы костного шва, а затем постепенно становилось более твердым. Все дети были обследованы предоперационно с помощью компьютерной томографии для определения места и протяженности поражения, степени оссификации гематомы и формы черепа (рис. 2-4). В некоторых случаях на рентгенограммах была видна соответствующая деформация черепа (рис. 5). Лечение Все дети были пролечены хирургически. В семи случаях гематома была иссечена с оссифицированной оболочкой, а в одном случае череп был репозиционирован с помощью краниопластики из-за значительной внутричерепной компрессии. Все восемь детей перенесли краниопластику. В зависимости от пожеланий оператора выполнялся продольный челночный, S-образный, подковообразный или прямой разрез гематомы, что позволяло частично иссечь разросшийся избыточный скальп, вскрыть надкостницу, отделить поверхность оссифицированной массы до ее основания и обнажить всю оссифицированную гематому. В некоторых случаях оссификация верхней части гематомы еще не была завершена (рис. 6), и теменную часть оссифицированной гематомы удаляли электроножом, костным долотом или кусательными щипцами, чтобы открыть и получить доступ к внутренней части гематомы, которая была выстлана слоем мембранной ткани. Гематома выстлана слоем мембранной ткани, толщина которой зависит от длительности заболевания, более толстой у пациентов с более длительной продолжительностью заболевания, с отложениями железосодержащего гематоксилина и некоторыми фиброзными тканями, и с темно-красной кровянистой жидкостью в полости гематомы у пациентов с более короткой продолжительностью заболевания. Основанием гематомы была нормальная кость черепа, но у всех восьми детей наблюдалась явная деформация черепа в результате сдавливания и потери нормальной округлой структуры. У одного 4-летнего ребенка внешний вид черепа был лишь слегка ненормальным, со слегка приподнятой оссифицированной оболочкой гематомы, но нормальная черепная кость была явно сжата, поэтому с помощью фрезерного ножа сжатую черепную кость и оссифицированную оболочку гематомы срезали вместе, удалили нормальную черепную кость, которая была сжата и вдавлена, а оссифицированную оболочку гематомы использовали в качестве костного лоскута для восстановления кости. Затем оссифицированная оболочка гематомы используется в качестве костного лоскута для восстановления дефекта костного окна и приклеивается к краю нормального черепа (рис. 7). Надкостница, подкожная клетчатка и кожа головы были ушиты послойно. В зависимости от интраоперационного кровотечения, пятерым детям были перелиты эритроциты, а троим — нет. Патология подтвердила оссификацию гематомы черепа и наличие коллагенизации стенки фиброзной капсулы с очаговой кальцификацией. Дети находились под наблюдением от 2 месяцев до 6 лет после операции, с хорошим ростом и развитием, без неврологических осложнений и без рецидивов деформации черепа. Обсуждение Краниальные гематомы возникают в результате скопления крови под надкостницей, не выходящей за пределы костного шва. Они возникают в основном в неонатальном периоде, очень редко встречаются в других возрастах и имеют совершенно иное клиническое течение в младенчестве и детстве, чем в подростковом и взрослом возрасте. Частота черепных гематом у живорожденных, по литературным данным, составляет от 0,4% до 2,49%, при этом наблюдаются трудные роды, но реже в сочетании с переломами черепа. После образования гематомы местная надкостница приподнимается, и в голове образуется масса, которая, если ее не лечить, обычно спонтанно рассасывается в течение 3 недель. В менее распространенных случаях внутри гематомы происходит субпериостальный остеогенез, и периметр гематомы начинает механизироваться и постепенно оссифицироваться, что приводит к значительной локализованной деформации черепа. О частоте оссификации черепных гематом не сообщалось. Патогенез образования гематомы неизвестен и может быть связан с травмой. Гематома образуется, когда плод рождается с прямой силой или сдвигом между надкостницей и черепом из-за сжатия и тяги головки родовым каналом во время затяжных родов или применения родовспомогательного средства. Новообразованная гематома обычно располагается на вершине, с высоким напряжением, трудно надавливаемая, флуктуирующая локализованная масса, ограниченная надкостницей и местом прикрепления шва кости черепа. Положение головы при рождении связано с развитием краниальных гематом. Hartley и др. обнаружили, что у новорожденных, родившихся в переднем и поперечном затылочном положении, вероятность развития краниальных гематом значительно выше, чем у новорожденных, родившихся в заднем затылочном положении. В отличие от этого, Черчилль и др. сообщили, что черепные гематомы не возникали, если кесарево сечение проводилось до начала родов, но возникали, если кесарево сечение проводилось после начала родов, предполагая, что сдавливание головки плода родовым каналом после начала родов тесно связано с образованием черепных гематом. Однако также сообщалось, что не все случаи черепной гематомы связаны с травмой, а Винтер и Петриковский и др. сообщали о черепных гематомах у плодов без явной травмы в анамнезе. В данной группе четверо детей имели в анамнезе осложненные роды, затяжные роды и использование родовспомогательных средств, включая транзиторную гипоксическую асфиксию в одном случае и трудные роды с последующим кесаревым сечением в одном случае; один ребенок родился без черепной гематомы, которая развилась после травмы, а остальные трое не имели в анамнезе травмы. Поэтому можно предположить, что травма является основной причиной черепной гематомы, но патогенез пока не может быть полностью объяснен. К счастью, у большинства детей нет внутричерепных травм, связанных с соединением, а только черепные повреждения. После образования гематомы черепа локальное образование в основном рассасывается в течение 1 недели без каких-либо остаточных явлений. В крайне редких случаях рассасывание гематомы нарушается, и надкостница, поднятая гематомой, начинает субпериостальный остеогенез для формирования новой костной ткани на поверхности гематомы. Механизация или оссификация гематомы сначала происходит у края гематомы и постепенно распространяется к вершине гематомы, где ранние изменения, похожие на яичную скорлупу, затвердевают в течение нескольких недель и образуют костную ткань, выступающую над нормальной поверхностью черепа, толщина которой зависит от продолжительности заболевания. В самом коротком случае, в возрасте 2 месяцев, апикальная часть гематомы оссифицировалась лишь частично и имела тонкую стенку, при этом значительное окостенение наблюдалось у основания. Самая длительная продолжительность заболевания составила 4 года, при этом гематома имела локальную твердость, толщину около 0,6 см и незначительную деформацию внешнего вида. Деформированный череп был сдавлен внутричерепно, и мозговая ткань была деформирована в результате сдавления, а оссифицированная часть была сформирована как нормальный череп во время операции. Гистопатологическое исследование стенки кисты внутри оссифицированной гематомы выявило множественные центры оссификации и новую костную ткань, состоящую из плотной волокнистой соединительной ткани. Chung et al. предположили, что во время развития черепной гематомы не происходило кальцификации и что это был в основном процесс оссификации. Однако в этой группе случаев наряду с пролиферацией фиброзной ткани и коллагенизацией стенки кисты была обнаружена очаговая кальцификация. Возможно, что процесс оссификации сопровождается кальцификацией, отсюда и термин «кальцификация краниальной гематомы». Почти половину всех черепных гематом можно предотвратить, если позаботиться о том, чтобы избежать травмы плода при рождении. Если гематома не рассасывается в течение 2 недель, Морган и др. рекомендуют аспирацию для удаления гематомы, чтобы избежать возможности локализованной кальцификации, но локализованная аспирация также несет риск инфекции. Хирургическое лечение показано, когда гематома оссифицируется. После образования оссификации аспирация содержимого на ранних стадиях оссификации не представляется эффективной, а оссифицированная ткань, окружающая гематому, все равно постепенно затвердевает и уплотняется. Если болезнь затягивается, оссифицированная гематома может вызвать значительную деформацию черепа и даже сдавить череп и повлиять на развитие мозговой ткани. Мы считаем, что существует два основных механизма воздействия оссифицированной гематомы на расположенный под ней нормальный череп: во-первых, образование оссифицированной гематомы действует как фиксатор и ограничитель на расположенный под ней череп, не позволяя ему продолжать расширяться и увеличиваться по мере нормального роста остальной части черепа ребенка, и, во-вторых, прямое сжатие черепной пластинки большим напряжением гематомы во время образования оссифицированной гематомы. Обе силы в конечном итоге приводят к компрессионной деформации черепа. Остеогенные гематомы часто значительно выступают над поверхностью черепа, вызывая асимметрию черепа, и могут стать причиной значительного психологического дистресса во время роста и развития ребенка; операцию следует проводить на ранней стадии, чтобы облегчить психологический дистресс, ограничить развитие мозговой ткани из-за деформации черепа и по косметическим причинам. Однако если череп значительно сдавлен, то сдавленный череп следует рассечь и изменить его форму, чтобы воссоздать нормальную форму черепной крышки. Резорбируемые материалы более широко используются в краниопластике, поскольку они более биосовместимы и не остаются в организме навсегда. Большинство ученых считают, что краниопластику следует проводить при сдавливании черепа, однако показания к этому неясны. В семи случаях гематома была удалена, а ее края были сформированы путем применения небольшой абразивной дрели для уплощения костных краев выступающей гематомы, чтобы сформировать непрерывную кривую с нормальным черепом с обеих сторон, без формирования краниотомии. У одного ребенка со значительным сдавлением черепа череп был иссечен, а оссифицированная теменная часть гематомы была слегка сформирована и помещена в виде костного трансплантата на дуральную поверхность, что позволило избежать необходимости разрушения нормального черепа, изменения его формы и фиксации титаном, что привело к более удовлетворительному и экономически эффективному результату. У всех детей наблюдалось частичное улучшение депрессии черепа и удовлетворительный внешний вид после длительного наблюдения. Мы считаем, что, в отличие от вдавленных переломов, оссификация гематомы черепа является относительно хроническим процессом, и сдавление нормальной ткани мозга происходит относительно мягко. Кроме того, поскольку возраст начала заболевания у детей относительно молодой, в основном в возрасте до 1 года, ранняя операция по снятию компрессии оссифицированной гематомы может дать нормальному черепу возможность развиваться и восстанавливать форму, поэтому для большинства младенцев и детей со сдавлением черепа, как правило, нет необходимости вскрывать сдавленный череп и восстанавливать его форму, а только удалять оссифицированную гематому. Только одному из восьми детей в этой группе потребовалось рассечение и репозиционирование, и у всех был практически нормальный вид черепа. Заключение Краниальные гематомы у детей следует предотвращать, и если они не рассасываются в течение 3-4 недель после образования, их следует пунктировать, аспирировать и наложить повязку с местным давлением. Если гематома оссифицирована, следует провести раннюю краниопластику.