Тревога и депрессия являются наиболее распространенными сочетанными психологическими расстройствами у пациентов с эпилепсией, особенно у пациентов с длительными неконтролируемыми приступами. Тревога и депрессия также являются одной из основных причин снижения качества жизни у пациентов с эпилепсией.
1. Заболеваемость эпилепсией в сочетании с тревогой и депрессией
В последние годы несколько крупномасштабных популяционных и клинико-эпидемиологических исследований эпилепсии в зарубежных странах показали, что частота сочетанной депрессии у больных эпилепсией (10%-60%) значительно выше, чем в общей популяции, особенно у пациентов с трудноизлечимой эпилепсией с неконтролируемыми длительными приступами. Delay обнаружил суицидальные попытки у 112 (34,56%) из 324 госпитализированных пациентов с эпилепсией.
При обследовании 909 случайно отобранных пациентов с эпилепсией Janz показал, что 11 умерли от самоубийства без судорожных припадков в течение короткого периода времени до самоубийства, а Bruns показал, что у 6 пациентов были тяжелые суицидальные попытки из 220. Напротив, от 81% до 100% пациентов с эпилепсией, совершивших самоубийство, имели коморбидное психологическое расстройство, причем большинство из них — коморбидную депрессию.
Хотя частота коморбидной тревоги у пациентов с эпилепсией также высока, эпидемиологических данных о крупных моделях коморбидной тревоги при эпилепсии мало.
В Китае не проводилось крупномасштабных популяционных и больничных клинических эпидемиологических исследований тревоги и депрессии при эпилепсии. В исследовании 50 пациентов с эпилепсией, проведенном Xiang Daiqun и др. с использованием шкалы самооценки депрессии, частота депрессивных расстройств составила 20%. Li Yumei и др. оценили HDRS у 60 пациентов, и в 15 случаях, что составляет 25% от общего числа пациентов, был поставлен диагноз депрессии.
В исследовании, проведенном в больнице, опрос 80 пациентов с длительными неконтролируемыми припадками показал, что около 45% имели депрессивное настроение и 25% — тревогу, а у 90% из них тревога сопровождалась депрессивным настроением. Этот результат аналогичен тому, о котором сообщается в зарубежной литературе. Оба результата свидетельствуют о том, что распространенность коморбидных тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией достаточно высока.
Исследования показали, что депрессивное настроение является основной причиной самоубийств у пациентов с эпилепсией более чем в три раза чаще, чем в общей популяции. Поэтому психологические расстройства у пациентов с эпилепсией должны быть своевременно выявлены, а пациенты с психологическими проблемами должны получать раннее и активное лечение.
2. Этиология и патогенез эпилепсии в сочетании с тревогой и депрессией
Последние исследования подтвердили наличие значительной корреляции между эпилепсией и тревогой и депрессией, однако до сих пор этиология и патогенез эпилепсии в сочетании с тревогой и депрессией до конца не изучены. Давно бытовавшее мнение о том, что тревога и депрессия могут быть «нормальной» реакцией у пациентов с эпилепсией, недавно сменилось убеждением, что эпилепсия в сочетании с тревогой и депрессией может быть связана с различными факторами, включая генетические, неврологические и медицинские.
Частота коморбидной депрессии выше у пациентов с эпилепсией, имеющих семейную историю депрессии. Все эти исследования позволяют предположить, что между эпилепсией и коморбидной депрессией может существовать генетическая связь.
Возможно, существует общий нейробиологический патогенез эпилепсии и тревожной депрессии. Исследования показывают, что в развитии эпилепсии и тревожной депрессии совместно участвуют структурные аномалии в лобных и височных долях и сниженная секреция нейротрансмиттеров (гамма-аминомасляной кислоты, 5-гидрокситриптамина, норэпинефрина и дофамина) в головном мозге. Многие области мозга, вызывающие приступы, вовлечены в выражение страха, в котором миндалина играет ключевую роль, и считается, что тревожная депрессия основана на условной эмоциональной ассоциации с миндалиной.
И эта чрезмерная реакция может быть связана с нарушением тормозной регуляции в миндалине. Дальнейшие структурные и функциональные нейровизуализационные исследования у людей подтверждают, что тревожные или панические расстройства тесно связаны с нарушениями в миндалине, а более 50% пациентов с эпилепсией, у которых МРТ показала атрофию миндалины, испытывают страх. Экспериментальные исследования на животных показали, что γ-аминомасляная кислота, 5-гидрокситриптамин, норэпинефрин и дофамин участвуют в возникновении эпилептических очагов и усиливают припадки. γ-аминомасляная кислота является основным депрессивным нейротрансмиттером в центральной нервной системе и уравновешивается возбуждающими эффектами глутаматергической нейротрансмиссии.
Глутаматергическая возбудимость проявляется при судорогах, а также, как полагают, играет роль в патологической тревоге и может проявляться в виде условной гиперреакции, связанной со страхом, описанной выше.
Кроме того, клинические фармакологические исследования показали, что противоэпилептические препараты с γ-аминомасляной кислотой обладают сопутствующим анксиолитическо-депрессивным действием. Все эти данные подтверждают возможность того, что эпилепсия и тревожно-депрессивное расстройство имеют общий патогенез и что эти два заболевания могут способствовать друг другу, при этом одно состояние обостряет другое и усугубляет его.
Медицинские факторы также могут способствовать развитию тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией. Лекарственное воздействие является важным фактором риска развития депрессии в сочетании с эпилепсией. Препараты-антидепрессанты могут снижать порог судорог. В результате врачи неохотно выбирают антидепрессанты для пациентов с эпилепсией, страдающих депрессией, что может усугубить их депрессию. Некоторые препараты, в том числе противоэпилептические, также могут вызывать депрессию, например, фенобарбитал, который тесно связан с изменениями поведения и депрессией, и другие противоэпилептические препараты, которые могут снижать уровень фолата в организме, что также может привести к возникновению депрессии.
3, Эпилепсия в сочетании с влиянием факторов тревоги и депрессии
Hermann et al. разделили потенциальные факторы влияния на четыре категории, а именно: неврологические (возраст начала заболевания, локализация поражения, продолжительность, этиология и тип приступа), психосоциальные (осведомленность об эпилепсии, дистресс, дискриминация и стресс), фармакологические (монотерапия, полифармация и уровень концентрации препарата в плазме) и социально-демографические (возраст, пол и образование).
Частота и тяжесть приступов оказывали значительное влияние на тревогу и депрессию пациентов. Частота приступов была наиболее важным предиктором психологических нарушений и значительно коррелировала с психологическими нарушениями .Bake et al. Сравнительное исследование двух групп пациентов с контролируемыми и неконтролируемыми приступами (>1 приступа/месяц) показало, что тревожно-депрессивные симптомы были значительно выше в неконтролируемой группе, чем в контролируемой.
В отечественной литературе сообщалось, что после 3 месяцев стандартизированного лечения у 80 пациентов с нерегулярным лечением и длительно неконтролируемыми приступами значительно улучшилась частота приступов, а также тревога и депрессия. Между тем, многофакторный регрессионный анализ показал, что тяжесть припадков была независимым фактором риска для комбинированной тревоги и депрессии у пациентов с эпилепсией, предполагая, что контроль припадков является одним из ключевых факторов для улучшения психологических расстройств у пациентов с эпилепсией.
В исследовании 20 пациентов с эпилепсией в сочетании с депрессией Мендес и др. показали, что у 16 из них были сложные парциальные припадки, а в 10 из 11 случаев аномальные разряды ЭЭГ располагались слева. … Однако существуют различные отчеты, которые говорят о том, что связь между тревогой и депрессией и сайтом не очевидна. В заключение следует отметить, что связь между местом разряда, местом органического поражения мозга и т.д. и тревожно-депрессивным состоянием в литературе представлена по-разному и может быть связана с различными факторами, что необходимо подтвердить дальнейшими исследованиями.
Влияние противоэпилептических препаратов на тревогу и депрессию является двухфазным. Некоторые противоэпилептические препараты могут усугублять тревожно-депрессивные расстройства у пациентов (например, фенобарбитал), а у пациентов с эпилепсией, имеющих в анамнезе аффективные расстройства, некоторые побочные эффекты противоэпилептических препаратов могут усугублять аффективные расстройства, но механизм действия неясен. Другие противоэпилептические препараты могут улучшать тревогу и депрессию, например, вальпроат натрия, габапентин и тиагабин в разной степени улучшают психические расстройства.
В настоящее время эти противоэпилептические препараты с улучшающим действием на тревогу и депрессию широко используются в лечении аффективных расстройств и стали терапевтическими средствами первой линии при биполярном расстройстве. Механизм действия может быть основан на недавно разработанных концепциях относительно схемы страха в мозге. Эти противоэпилептические препараты регулируют уровни γ-аминомасляной кислоты и глутамата в центральной нервной системе, восстанавливая динамический баланс между этими двумя передатчиками и тем самым снижая возбудимость нейронов (особенно миндалины).
Точный механизм анксиолитического действия вальпроата натрия неясен, предполагается, что он может быть связан с повышением уровня γ-аминомасляной кислоты в мозге. Габапентин способствует выделению несинаптической γ-аминомасляной кислоты из глиальных клеток, тем самым снижая возбудимость нейронов. Карбамазепин блокирует вольтаж-генерируемые натриевые каналы в мембранах клеток нейронов, что, в свою очередь, предотвращает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров из нейронных неокружностей.
Топирамат имеет несколько механизмов действия, усиливает активность γ-аминомасляной кислоты, антагонизирует глутамат и блокирует вольтаж-натриевые каналы, а также является слабым угнетателем изоферментов карбоновой ангидразы. Тиагабин — единственный селективный ингибитор обратного захвата γ-аминомасляной кислоты, представленный в настоящее время на рынке. Ламотриджин проявляет свою эффективность через воздействие на чувствительные к напряжению натриевые каналы и последующее ингибирование глутамата и аспартата. Аминоглютетимид является специфическим ингибитором конверсии γ-аминомасляной кислоты.
Исследования показали, что возраст и пол могут влиять на тревожность, причем тревожность у взрослых становится более выраженной, чем позже возраст начала заболевания. В литературе имеются разногласия по поводу влияния пола на тревогу и депрессию у пациентов с эпилепсией; Souza et al [4] сообщили об отсутствии значимого влияния пола на тревогу и депрессию у пациентов с эпилепсией, в то время как исследование отечественных ученых показало, что тревога была более выражена у мужчин с эпилепсией, чем у женщин, и стала одним из независимых факторов риска, влияющих на тревогу у мужчин, в то время как значимых гендерных различий по депрессии не было.
Анализ показывает, что эта разница может быть связана с восприятием статуса мужчины в обществе, так как мужчины считают, что они являются основной частью общества, и как только у них появляется эпилепсия, их социальная функция будет ограничена до определенной степени, поэтому их тревожность выше, чем у женщин.
Кроме того, результаты исследований некоторых отечественных ученых показывают, что образование, экономический статус, продолжительность болезни, брак и место жительства оказывают определенное влияние на тревогу и депрессию пациентов, причем у людей с высоким уровнем образования, хорошим экономическим статусом, не состоящих в браке и живущих в городах, тревога и депрессия относительно легкие. Чем больше продолжительность заболевания и чем тяжелее приступ, тем сильнее выражены тревога и депрессия пациента.
Результаты данного исследования отличаются от результатов зарубежных стран. Анализ позволяет предположить, что различные национальные и культурные особенности привели к различному восприятию эпилепсии и лечения в разных популяциях, что привело к разным уровням тревоги и депрессии в разных популяциях больных эпилепсией.
4. Влияние тревоги и депрессии на качество жизни пациентов с эпилепсией
Из-за последствий самой эпилепсии, длительных побочных эффектов лекарств и припадков качество жизни людей с эпилепсией значительно снижается, а частота возникновения тревоги и депрессии значительно возрастает. В исследовании 435 амбулаторных пациентов с эпилепсией Трейси и др. показали, что чем ниже балл тревоги-депрессии, тем выше балл качества жизни пациента, и что тревога-депрессия напрямую влияет на качество жизни пациента, независимо от других факторов.
Meldolesi et al. Результаты исследования 106 пациентов с рефрактерной височной эпилепсией показали, что тревога и депрессия влияют на множество аспектов качества жизни, а тяжесть тревоги и депрессии тесно связана с низкими баллами по всем аспектам качества жизни, что делает ее самым мощным предиктором хорошего или плохого качества жизни у пациентов с эпилепсией.
5. Лечение эпилепсии в сочетании с тревогой и депрессией
В течение длительного времени диагностике и лечению эпилепсии в сочетании с тревогой и депрессией не уделялось достаточного внимания. Тревога и депрессия, как и эпилепсия, — это хронический процесс с бесперспективным долгосрочным прогнозом и возможностью рецидива. Хотя считается, что при эпилепсии у пациентов значительно повышен риск развития тревоги и депрессии, многие исследования подтвердили, что тревога и депрессия являются фактором риска развития припадков и что ранняя диагностика и агрессивное лечение эпилепсии в сочетании с тревогой и депрессией очень важны.
Некоторые исследования показали, что без лечения длительность депрессии обычно составляет 6-13 месяцев, в то время как у пациентов, получающих активное лечение, длительность депрессии может быть сокращена до 3 месяцев.
У пациентов с эпилепсией, сочетающейся с тревогой и депрессией, важно сначала объяснить состояние, добиться понимания пациента, уметь активно сотрудничать с противоэпилептическим лечением, а при необходимости назначить противотревожное и противодепрессивное лечение. Хотя существует множество способов лечения тревоги и депрессии, наиболее важным в лечении пациентов с эпилепсией в сочетании с тревогой и депрессией является в первую очередь купирование приступов.
В противном случае эффективность лечения тревоги и депрессии будет минимальной. Помимо контроля приступов, лечение тревоги и депрессии в основном включает в себя медикаментозное лечение и психотерапию. Для пациентов с выраженной тревожно-депрессивной депрессией предлагаются противотревожные препараты. Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI) (такие как пароксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин и др.) являются препаратами первой линии для лечения тревожной депрессии, также могут использоваться другие препараты, такие как бензодиазепины и буспирон.
Однако было установлено, что не все пациенты с тревогой и депрессией могут быть излечены после приема лекарств. Процент выздоровления пациентов с депрессией после лечения антидепрессантами составляет от 60 до 70 %, но если после этого лечение не поддерживается, то более чем у половины пациентов в течение последующих 5 лет наступает рецидив. Поэтому поиск новых методов лечения для повышения эффективности лечения тревоги и депрессии стал заботой исследователей. Современные исследования показывают, что эффективность психотерапии при тревоге и депрессии положительная, особенно когнитивной психотерапии.
Нинан и др. пришли к выводу, что когнитивно-поведенческая терапия (КПП) более эффективна, чем медикаментозное лечение тревоги и депрессии, поскольку психотерапия может предотвратить рецидив депрессии.
В заключение следует отметить, что распространенность комбинированной тревоги и депрессии у пациентов с эпилепсией высока, и существует множество потенциальных факторов, влияющих на тревогу и депрессию у пациентов с эпилепсией.