Мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта возникают из мезенхимальной ткани пищеварительного тракта и представляют собой опухоли из примитивных мезенхимальных стволовых клеток с разнонаправленным потенциалом дифференцировки и потенциально злокачественным биологическим поведением. Мезенхимальные опухоли могут возникать в любом месте желудочно-кишечного тракта, при этом желудок является лучшим местом для мезенхимальных опухолей, на него приходится от 50% до 60% случаев этого заболевания. Для мезенхимальных опухолей, которые не дали метастазов, хирургическая резекция в настоящее время считается методом выбора. Поскольку мезенхимальные опухоли имеют тенденцию расти экзофитно и экспансивно, а не диффузно и инфильтративно, на прогноз не влияет расширенное иссечение поражения или иссечение лимфатических узлов, поэтому полное местное иссечение в настоящее время признано наиболее эффективным методом лечения во всем мире. Эти биологические особенности мезенхимальных опухолей позволяют в полной мере реализовать преимущества минимально инвазивных хирургических методов. С непрерывным развитием и совершенствованием минимально инвазивных хирургических методов, таких как лапароскопическая хирургия и эндоскопическая хирургия, и постоянным совершенствованием хирургических концепций, «безопасная, эффективная, рациональная и минимально инвазивная» хирургия стала основным направлением развития современной хирургии. Комбинированная лапароскопическая и эндоскопическая техника превратилась в более зрелый минимально инвазивный хирургический подход в лечении мезенхимальных опухолей. Преимущества комбинированной методики Раннее выявление и раннее лечение — единственный эффективный способ улучшить прогноз мезенхимальных стромальных опухолей. С развитием гастроинтестинальных эндоскопических методик и инструментов подавляющее большинство микроскопических мезенхимальных опухолей можно лечить эндоскопически, чтобы избежать ненужной травмы. Когда эндоскопическое лечение мезенхимальных опухолей невозможно, лапароскопия является еще одним важным инструментом для минимально инвазивного лечения. Преимуществами лапароскопической хирургии являются меньшая инвазивность, меньшая болезненность для пациента и более быстрое восстановление. В настоящее время лапароскопические методы уже давно применяются в хирургическом лечении мезенхимальных опухолей желудка и стали одним из важных хирургических методов. Однако. Как эндоскопическое лечение, так и лапароскопическая хирургия неизбежно имеют определенные ограничения. Ограничения только эндоскопического лечения следующие: (1) эндоскопическое лечение трудно проводить при больших (>5 см в диаметре) мезенхимальных опухолях желудка; (2) поскольку большинство мезенхимальных опухолей желудка исходят из внутреннего мышечного слоя, лишь некоторые исходят из мышечного слоя слизистой оболочки и богаты кровеносными сосудами, безопасная и полная эндоскопическая резекция опухоли затруднена. Кроме того, эндоскопическое лечение обычно опирается на энергетическую резку для завершения, но трудно найти точку баланса энергетической резки, что может легко привести к слишком большой или слишком малой энергии, поэтому риск осложнений, таких как кровотечение и перфорация, относительно высок, что также является основной причиной, ведущей к промежуточной открытой операции. Кроме того, при прямой эндоскопии трудно полностью определить глубину инфильтрации мезенхимальной опухоли желудка, и существует вероятность неадекватного объема резекции и положительного режущего края; (3) Для некоторых особых участков, таких как мезенхимальная опухоль в области кардии желудка и пилорического протока. Их сложнее удалить с помощью эндоскопического лечения, такого как ловушка и электрокаутеризация. Основные ограничения лапароскопической хирургии: (1) из-за отсутствия тактильной обратной связи с рукой трудно локализовать опухоль при использовании только этой техники при внутриполостных типах, особенно при небольших мезенхимальных опухолях желудка; (2) лапароскопическая резекция мезенхимальных опухолей, расположенных близко к кардии, может привести к послеоперационному стенозу кардии. В последние годы комбинированная техника постепенно становится важным хирургическим подходом к лечению мезенхимальных опухолей желудка. Комбинированная техника позволяет не только точно локализовать опухоль, но и наблюдать за полнотой резекции опухоли, наличием кровотечения в полости после резекции, герметичностью закрытия и сужением полости желудка после закрытия, что позволяет избежать пропусков или задержек в лечении сопутствующих осложнений, повысить безопасность и эффективность операции и улучшить качество жизни пациента после операции. Комбинированная бимикроскопическая техника является безопасной и эффективной в лечении мезенхимальных опухолей и имеет хорошие перспективы, обеспечивая полную резекцию опухоли при максимальном сохранении нормальной ткани выстилки желудка. В зависимости от расположения мезенхимальной опухоли желудка существует 2 основных типа комбинированных биоскопических методик: лапароскопически-ассистированная эндоскопическая хирургия и эндоскопически-ассистированная лапароскопическая хирургия. Из них эндоскопически-ассистированная лапароскопическая хирургия может быть подразделена на: эндоскопически-ассистированную клиновидную резекцию, эндоскопически-ассистированную трансгастральную резекцию эндоскопически-ассистированную лапароскопическую неэксцизионную хирургию. Клиническое применение комбинированной методики в лечении мезенхимальных опухолей желудка Точность локализации мезенхимальных опухолей желудка зависит от предоперационного обследования, особенно от локализации уровня происхождения мезенхимальной опухоли, что важно для выбора хирургического подхода. Гастроскопия является предпочтительным методом исследования мезенхимальных опухолей желудка. При прямой визуализации можно четко представить очаг поражения и его морфологию, а с помощью КТ и МРТ можно определить локализацию поражения и наличие отдаленных метастазов. При мезенхимальных опухолях подслизистого и миксоматозного происхождения глубина инвазии не может быть определена прямой эндоскопией, а определение злокачественности в большей степени зависит от иммуногистохимии (подсчет расщепления, CDI7 и т.д.), поэтому предоперационная ультразвуковая эндоскопия может оказать большую помощь в локализации и первоначальной характеристике опухоли в этих случаях. Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая хирургия Лапароскоп тщательно контролирует эндоскопическую резекцию опухоли на протяжении всей процедуры и позволяет своевременно купировать возможные осложнения, такие как перфорация и кровотечение. Лапароскоп также используется для надавливания и оттягивания стенки желудка во время эндоскопической резекции опухоли, что позволяет более заметно обнажить опухоль перед эндоскопом для более легкого ее удаления. Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая хирургия в основном показана для эндоскопически резектабельных мезенхимальных опухолей, которые не проникают глубже подслизистого слоя, и когда эндоскопическое лечение затруднено или рискованно. Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая хирургия обычно выполняется путем лигирования ловушки, эндоскопической резекции слизистой (EMR) и эндоскопической подслизистой диссекции (ESD). Соответствующим краем обычно считается 1-2 см от опухоли, и это повышает риск только эндоскопической резекции. С помощью лапароскопии можно значительно уменьшить дополнительную травму пациента из-за осложнений, возникающих при эндоскопической резекции, что повышает безопасность эндоскопической резекции и процент резекции опухоли. В заключение следует отметить, что эндоскоп по-прежнему доминирует в лечении при лапароскопически-ассистированных методах эндоскопической хирургии, а лапароскоп играет лишь вспомогательную и контролирующую роль, что позволяет сделать процедуру одинаково инвазивной с эндоскопом и добиться снижения травматичности и избежать чрезмерного лечения. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая хирургия Эндоскопически-ассистированная клиновидная резекция Интраоперационная резекция опухоли в основном выполняется лапароскопически, при этом эндоскоп играет важную роль в локализации опухоли, обычно используется при мезенхимальных опухолях на передней стенке желудка и на большей и малой кривизне желудка. После комбинированной бимикроскопической локализации резекция мезенхимальной опухоли антральной стенки может быть выполнена путем подтягивания пораженной стенки желудка вокруг опухоли с помощью тканевых щипцов или шовной тракции, а затем наложения режущего инструмента задним краем на опухоль для ее иссечения. Также важно убедиться, что край разреза отрицательный; после того, как разрез будет зашит, анастомоз может быть повторно осмотрен эндоскопически для уточнения наличия осложнений, таких как кровотечение или стеноз. Во время резекции опухоли, будь то эндоскопическая или лапароскопическая, важно максимально избегать прикосновения к опухоли, чтобы предотвратить ее разрыв и вызвать имплантацию в брюшную полость и метастазирование. При эндоскопически-ассистированной трансгастральной резекции после эндоскопической локализации опухоли лапароскопически рассекается антральная стенка желудка и достигается полость желудка. Стенка желудка с опухолью приподнимается с помощью швов или тканевых щипцов, и опухоль окончательно удаляется. Обычно это показано пациентам с мезенхимальными опухолями, расположенными в задней стенке желудка, когда эндоскопически-ассистированная клиновидная резекция невозможна. Эндоскоп играет важную роль в этой процедуре для лапароскопического доступа к полости желудка. Расположение опухоли в задней стенке желудка можно сначала уточнить, глядя на эндоскопический экран, а затем используя флюороскопические методы. Это позволяет лапароскопу избежать крупных кровеносных сосудов при разрезе передней стенки желудка. После удаления опухоли необходимо наблюдать за анастомозом передне-задней стенки с помощью эндоскопа. Эндоскопически ассистированная лапароскопическая неэксцизионная хирургия Для неэксцизионных процедур, требующих эндоскопической помощи, включая лапароскопическую фундопликацию, лапароскопическую рукавную резекцию и лапароскопическую диверсию желудка. При этой процедуре лапароскоп выполняет основную часть операции, а эндоскоп служит вспомогательным средством для направления, поддержки и позиционирования пациента. Резюме и перспективы Как развивающаяся в последние годы минимально инвазивная хирургическая техника, комбинированная бимикроскопическая техника имеет большое прикладное значение при мезенхимальной опухоли желудка. Эндоскопия и лапароскопия могут дополнять преимущества друг друга, по сравнению с лапароскопической хирургией, эндоскопическим лечением и открытой хирургией. Это обеспечивает более высокую безопасность, меньшую травматичность, снижение послеоперационных осложнений и частоты рецидивов для пациентов, а также предлагает новые идеи и средства лечения для минимально инвазивного лечения мезенхимальной опухоли желудка. Предполагается, что благодаря постоянным исследованиям и практике клинических хирургов в стране и за рубежом, комбинированная техника двойного сканирования будет иметь более широкие перспективы применения.