Кетогенная диета — один из немногих эффективных методов лечения эпилепсии. Другие методы лечения включают: противоэпилептические препараты, хирургическое лечение эпилепсии и стимуляцию блуждающего нерва. Для ребенка с эпилепсией большинство неврологов сначала выбирают медикаментозное лечение. В целом, кетогенная диета не будет первым вариантом лечения эпилепсии, за исключением некоторых особых случаев.
Кетогенная диета — это высокожировая, низкоуглеводная, умеренно белковая диета, при которой организм получает энергию в основном из жиров, а не из углеводов. Она лечит расстройства мозга, имитируя метаболизм организма в состоянии голода. В клинической практике она используется для лечения двух основных групп заболеваний — эпилепсии и врожденных нарушений обмена веществ, связанных с нарушением утилизации глюкозы, а также нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, травм спинного мозга, опухолей и ожирения. В данной статье будет дан краткий обзор ее истории, физиологии, эффективности, механизма действия, показаний, противопоказаний, побочных эффектов и т.д. История терапии кетогенной диетой Ван Ман, отделение неврологии, Шанхайская больница «Дэцзи».
Кетогенная диета началась с наблюдения за тем, что голодание уменьшает количество судорог. Очень рано Гиппократ использовал голодание для лечения эпилепсии, а Библия упоминает голодание как метод лечения эпилепсии. В 1921 году Уайлдер предложил высокожировую, низкоуглеводную диету для имитации процесса голодания, но в то время этот метод практически не применялся. Интерес к диетотерапии угас, когда фенобарбитал, а также фенитоин натрия стали эффективными в лечении эпилепсии. Однако в последнее время интерес к кетогенной диетотерапии возродился, поскольку 20-30% детей с эпилепсией не получают медикаментозного лечения эпилепсии и не имеют доступа к хирургическому лечению. Однако с появлением новых противоэпилептических препаратов, комбинация нескольких противоэпилептических препаратов не изменила частоту лекарственно-рефрактерной эпилепсии.
Лечение кетогенной диетой основано на способности мозга использовать кетоновые тела в качестве источника энергии. Кетоновые тела включают бета-гидроксимасляную кислоту (кетоны крови), ацетоуксусную кислоту (кетоны мочи) и ацетон, которые являются продуктами неполного окислительного распада жиров. В нормальных условиях мозг получает основную энергию из глюкозы. В состоянии голода гормональные изменения заставляют жировые клетки выделять жир, который затем метаболизируется в печени, преобразующей энергию жира в кетоновые тела, которые попадают в кровь и транспортируются в мозг.
При соблюдении кетогенной диеты ребенок будет находиться в состоянии кетоза, а уровень кетоновых тел в организме будет повышен, обычно при контроле крови из кончиков пальцев с помощью прибора для измерения кетонов в крови, который может измерять 3-5 ммоль/л. Хотя уровень кетоновых тел в крови можно измерить, мы обычно не можем ежедневно измерять уровень кетоновых тел в организме ребенка. Поскольку кетоновые тела присутствуют в моче человека, когда уровень кетоновых тел в крови высок, мы можем приблизительно измерить уровень кетоновых тел в организме путем анализа состояния кетоновых тел в моче. Обычно, когда кетоновые тела в крови составляют 0,8 ммоль/л, кетоновые тела в моче имеют +; когда кетоновые тела в крови достигают 2,0 ммоль/л и более, кетоновые тела в моче имеют 4+; Эффективность терапии кетогенной диеты при рефрактерной эпилепсии.
Согласно многочисленным клиническим данным, кетогенная диета эффективна при лечении многих видов рефрактерной эпилепсии у детей и взрослых, включая: атонические приступы, миоклонические приступы, генерализованные тонические приступы, генерализованные клонические приступы, генерализованные тонико-клонические приступы, простые парциальные приступы, сложные парциальные приступы и парциальные приступы, генерализованные в генерализованные приступы. Он может быть наиболее эффективен при миоклонических припадках, атонических припадках или припадках разрыва, а также при атипичных афазических припадках. Он также эффективен при синдромах детской эпилепсии, включая инфантильные спазмы, синдром Леннокса-Гастаута, синдром Дуза и синдром Драве — синдром с множественными формами припадков. Примерно у 1/3 детей с эпилепсией после 6-12 месяцев лечения наблюдается >90% уменьшение припадков, у 25% — полный контроль припадков, еще у 1/3 — 50-90% уменьшение припадков после лечения, а у оставшейся 1/3 значительного улучшения не наблюдается. Кроме того, у некоторых детей с эпилепсией, хотя припадки не улучшаются, лечение кетогенной диетой позволяет уменьшить количество противоэпилептических препаратов, повысить когнитивные функции ребенка и улучшить двигательное поведение ребенка.
Лечение врожденных нарушений обмена веществ.
Кетогенная диета является альтернативным методом лечения некоторых врожденных нарушений обмена веществ и лечения синдрома белка-транспортера глюкозы из-за неспособности транспортировать глюкозу в мозг, а также для лечения нарушений обмена пирувата, таких как дефицит пируватдегидрогеназы. Он также эффективен при лечении младенческих нарушений, связанных с дефицитом фосфофруктокиназы.
Механизм действия кетогенной диеты при лечении рефрактерной эпилепсии.
Механизм, с помощью которого кетогенная диета уменьшает количество припадков, изучен недостаточно хорошо. Текущие исследования сосредоточены на следующем.
(1) Кетогенная диета оказывает противоэпилептическое действие через кетоновые тела:
(1) Кетоновые тела могут ингибировать глутаматергическую синаптическую передачу, уменьшать высвобождение глутамата и подавлять судороги.
(2) Кетоновые тела также могут активировать митохондриальные аденозинтрифосфат (АТФ) — чувствительные калиевые каналы, и отток ионов калия деполяризует или даже наддувает нервные клетки, тем самым снижая возбудимость клеток. Кетоновые тела могут повышать активность KATP-каналов и способствовать их открытию для подавления судорог.
(2) Кетогенная диета оказывает противоэпилептическое действие не только через кетоновые тела.
(1) Кетогенная диета оказывает противоэпилептическое действие за счет снижения углеводного обмена и уменьшения гликолиза.
2) Кетогенная диета ингибирует путь Mammalian Target of Rapamycin (mTOR) и уменьшает судороги; 3) Кетогенная диета повышает уровень аденозина в мозге, активирует рецепторы A1, уменьшает экспрессию аденозинкиназы, повышает уровень аденозина и подавляет судороги за счет активации рецепторов A1.
Показания к терапии кетогенной диетой.
Существует два основных показания к применению кетогенной диеты. Во-первых, те дети, у которых припадки не контролируются обычными противоэпилептическими препаратами, могут выбрать терапию кетогенной диетой. Хотя кетогенная диета эффективна при лечении многих форм припадков, она все еще не используется в качестве первой линии лечения эпилепсии, поскольку ее трудно применять и придерживаться, а долгосрочные результаты плохо изучены. Во-вторых, некоторые дети с врожденными дефектами обмена веществ, такими как синдром переносчика глюкозы и дефицит пируватдегидрогеназы, также являются показаниями к применению кетогенной диеты. Хотя терапия кетогенной диетой может быть полезной при эпилепсии, неврологи должны тщательно оценить каждого пациента, прежде чем рекомендовать терапию кетогенной диетой.
Противопоказания.
К внутренним противопоказаниям к кетогенной диете относятся различные нарушения обмена липидов и кетоновых тел или митохондриальные заболевания. К ним относятся дефицит бета-окисления, первичный или вторичный дефицит карнитина, нарушения карнитинового цикла, нарушения цепи транспорта электронов, кетогенез и кетолитические нарушения, дефицит пируваткарбоксилазы, пируватдегидрогеназы и фосфорилазы.
Некоторые противоэпилептические препараты могут усугублять некоторые побочные эффекты кетогенной диеты, поэтому при соблюдении кетогенной диеты необходимо помнить об этих препаратах. К ним относятся ацетазоламид, толтерол и зонисамид, которые могут вызвать ацидоз, а также камни в почках. Еще один препарат, требующий пристального внимания, — вальпроат натрия.
Дефицит микроэлементов Кетогенная диета может привести к дефициту некоторых микроэлементов, а также карнитина. Обычно она вызывает дефицит витаминов группы В, витамина С, витамина D, кальция, магния и железа. Поэтому детям, находящимся на кетогенной диете, необходимо своевременно принимать добавки этих витаминов и минералов.
Побочные эффекты.
Как и другие противоэпилептические препараты, кетогенная диета может иметь различные легкие и тяжелые побочные эффекты. К общим относятся рвота, диарея, несварение желудка и анорексия. К менее распространенным относятся замедление роста, камни в почках и сердечная аритмия.
Кетогенная диета представляет собой нечто большее.
Как каждому ребенку нужна своя доза лекарства против судорог, так и кетогенная диета требует разной силы воздействия. Соотношение жиров и белков плюс углеводы — это сила кетогенной диеты. Так, кетогенная диета 3:1 означает, что на каждый грамм белка и углеводов в этой диете приходится 3 грамма жира.
Поскольку каждый грамм жира дает 9 калорий, а каждый грамм белка и углеводов — только 4 калории, 87% калорий в кетогенной диете 3:1 обеспечивается жирами. Для сравнения, в рационе среднестатистического американского ребенка жиры составляют 25-40% калорий, белки — 10-20%, а углеводы — 40-60% калорий. Обычное соотношение в кетогенной диете составляет 3-4,5:1.
Чтобы диета была успешной, вы и ваш ребенок должны строго придерживаться этого соотношения, поскольку любое отклонение может привести к тому, что ваш ребенок потеряет кетоз. Если ваш ребенок не будет поддерживать кетоз, кетогенная диета может не справиться с припадками. Поэтому все, что ест ваш ребенок, включая количество жиров, белков и углеводов, содержащихся в препаратах, должно учитываться. Короче говоря, если ваш ребенок нарушает режим питания, диета не будет успешной.
Как начать кетогенную диету.
Пациенты, которые хотят лечиться с помощью кетогенной диеты, должны пройти систематическое обследование у опытного специалиста по эпилепсии и диетолога. Обычно диета начинается во время госпитализации, что помогает контролировать уровень кетонов в крови ребенка, глюкозы в крови, обезвоживание и другие метаболические параметры. Первым шагом в начале диетотерапии обычно является прекращение приема основных продуктов питания сразу после ужина за день до госпитализации.
Для начала кетогенной терапии обычно придерживаются протокола кетогенной диеты Медицинского института Джона Хопкинса, но люди могут варьировать его в зависимости от индивидуальных обстоятельств. В целом, существует выбор между режимом голодания и режимом без голодания, и если голодание обычно длится более 15 часов, то этого достаточно для возникновения кетоза. Во время голодания специалист по эпилепсии, а также медсестра будут внимательно следить за жизненными показателями вашего ребенка. Они также будут контролировать уровень глюкозы и кетоновых тел в крови. Согласно протоколу кетогенной диеты, предложенному Медицинским институтом Джона Хопкинса, кетогенную диету можно начинать с ужина на следующий день после поступления в больницу. Однако сначала ваш ребенок будет получать только треть от запланированных порций пищи, а также завтрак и обед на третий день. Начиная с ужина на третий день, ваш ребенок может получать две трети запланированной порции пищи. Начиная с ужина на четвертый день, ваш ребенок будет получать полный объем пищи.
Во время вашего пребывания врач-диетолог научит вас готовить продукты для кетогенной диеты. Вы также узнаете, как составлять рецепты на основе запланированных соотношений и калорий, и как рассчитать уровень кетонов в моче вашего ребенка.
Расчет кетогенной диеты.
Кетогенная диета требует детального расчета содержания жиров, белков и углеводов во всех продуктах. Для этого нужны специальные диетологические таблицы и программное обеспечение.
Что делать, если ваш ребенок заболел во время лечения кетогенной диетой.
Если ваш ребенок простудился или заболел во время соблюдения кетогенной диеты, в готовом рецепте необходимо рассчитать количество углеводов в любом рецептурном или безрецептурном лекарстве. Почти все жевательные таблетки и сиропы содержат сахар, которые запрещены во время кетогенного лечения, и их необходимо заменить таблетками или капсулами, а также некоторыми пероральными растворами без сахара. Если у вашего ребенка есть какое-то медицинское состояние, которое вызывает усиление припадков во время лечения, он может принимать бензодиазепин, например, клоназепам, для симптоматического лечения.
Прекращение кетогенной диеты.
Если у вашего ребенка нет припадков в течение двух или более лет, диета может быть прекращена после оценки врачом-специалистом по эпилепсии. Кроме того, специалист может отменить диету, если лечение не помогает или если у вашего ребенка наблюдаются серьезные побочные эффекты. Как правило, вашему ребенку нужно будет медленно сокращать кетогенную диету в течение нескольких недель или месяцев, так же как и медленно отменять другие противоэпилептические препараты.
Подведем итоги.
Кетогенная диета является эффективным методом лечения рефрактерной эпилепсии у детей и некоторых врожденных нарушений обмена веществ. Однако ваш ребенок должен начинать соблюдать эту диету только в центре эпилепсии, где работает невролог или специалист по эпилепсии, диетолог или медсестра. Опытная лечебная команда может избежать многих серьезных осложнений благодаря тщательному и систематическому обследованию перед началом лечения, а также тщательному обеспечению внедрения и соблюдения кетогенной диеты.