Аннотация】 Цель — изучить клинические особенности, лечение и прогноз альвеолярной саркомы мягких тканей (ASPS). Методы Клинические данные 58 случаев ASPS, поступивших в нашу больницу за последние 40 лет, были ретроспективно проанализированы и изучены, проведен анализ выживаемости в сочетании с данными последующего наблюдения. Результаты Было 27 мужчин и 31 женщина. Возраст на момент постановки диагноза варьировался от 8 до 56 лет, в среднем 25,1 года. В 33 случаях опухоли возникали в нижних конечностях, в 13 случаях — в верхних конечностях, в 6 случаях — в голове и шее, в 4 случаях — в туловище, в 1 случае — в большой мышце psoas и в 1 случае — во влагалище. Все 52 случая были пролечены хирургическим путем, за исключением 6 случаев, в которых отдаленные метастазы были обнаружены во время консультации и не были пролечены хирургическим путем. Девятнадцати из них было проведено местное иссечение, 33 — расширенное иссечение. 19 случаев после операции получили адъювантную лучевую или химиотерапию. Общая выживаемость для всей группы составила 89,54%, 74,10% и 57,68% через три, пять и десять лет. Медиана выживаемости составила 125 месяцев. Трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость составила 79,55%, 67,15% и 49,74% для пациентов мужского пола и 100,00%, 81,57% и 65,25% для пациентов женского пола (P=0,026). Заключение Аденоидная саркома мягких тканей не является высокозлокачественной, с относительно медленно растущими опухолями и низкой частотой местных рецидивов, однако отдаленные метастазы встречаются чаще. Легкие — самый распространенный орган метастазирования. Однако даже если метастазы в легких все же появляются, прогноз остается относительно благоприятным. Хирургическая резекция по-прежнему является единственным эффективным методом лечения аденоидной саркомы мягких тканей на ограниченной стадии. Адъювантная послеоперационная радиотерапия не является удовлетворительной в борьбе с местными рецидивами и отдаленными метастазами. Вопрос о том, связан ли лучший прогноз у женщин, чем у мужчин, с транслокацией Х-хромосомы, требует дальнейшего изучения. Альвеолярная саркома мягких тканей (ASPS) — это редкая опухоль мягких тканей, названная так из-за своей уникальной микроскопической структуры, напоминающей железистые пузырьки. Клинические особенности, варианты лечения и прогноз ASPS остаются неясными. За последние 40 лет в нашу больницу поступило 58 случаев ASPS, которые были проанализированы следующим образом. Данные и методы 1. Общие данные: В общей сложности 58 случаев аденоидной саркомы мягких тканей поступили в онкологическую больницу Китайской академии медицинских наук в период с июля 1967 года по июнь 2006 года. Среди них было 27 мужчин и 31 женщина. Возраст на момент постановки диагноза варьировался от 8 до 56 лет, в среднем 25,1 года. Среди них 45 случаев были в возрасте ≤30 лет и 13 случаев в возрасте >30 лет. Места локализации опухолей: 33 случая в нижних конечностях: 2 в ягодицах, 22 в бедрах, 8 в икрах и 1 в ступнях; 13 случаев в верхних конечностях: 3 в плечах, 4 в верхних частях рук, 5 в предплечьях и 1 в кистях; 4 случая в туловище: 3 в спине и 1 в грудной стенке; 6 случаев в голове и шее: 2 в языке, 1 в глазах, 1 в лице, 1 в челюсти и 1 в шее; другие места: 1 в большой мышце psoas и 1 во влагалище. Все опухоли были солитарными. Симптомы и признаки: Основным симптомом было медленно растущее глубокое мягкотканное образование. В большинстве случаев они безболезненны, в некоторых случаях может наблюдаться болезненность или онемение. Продолжительность предоперационного заболевания варьируется от нескольких дней до нескольких лет, при этом максимальная продолжительность составляет 10 лет, а средняя — 16,7 месяцев. 2. Хирургическое лечение: За исключением 6 случаев, в которых отдаленные метастазы были обнаружены во время консультации и не были подвергнуты хирургическому лечению, все остальные 52 случая были подвергнуты хирургическому лечению, из которых 31 случай был прооперирован в нашей больнице и 21 случай — за ее пределами. В 19 случаях была выполнена местная резекция опухоли (в 2 случаях была выполнена только паллиативная резекция из-за отдаленных метастазов или обширной инвазии опухоли), в 33 случаях была выполнена обширная резекция. 3. Адъювантное лечение: Среди 50 пациентов с полной резекцией опухоли 19 получили послеоперационное адъювантное лечение. 15 пациентов получили местную радиотерапию (доза 40Гр-70Гр), среди которых 3 пациента получили профилактическое облучение всего легкого (15Гр); 4 пациента получили 3-8 циклов комбинированной химиотерапии (винкристин, циклофосфамид, эпиамицин, гликозиды педиалита и т.д.). 4. Патологическое исследование: Грубое наблюдение: все опухоли были расположены в глубокой мышечной или мышечной оболочке и имели овальную или круглую форму, некоторые из них были узловатыми. Размер опухолей варьировался от 1 см до более чем 20 см. Среди них >5 см: 24 случая; 2-5 см: 29 случаев; ≤2 см: 5 случаев. Большинство опухолей были хорошо очерчены, а некоторые имели псевдо-оболочку или неполную оболочку. Поверхность среза была серо-коричневой или серо-белой, что могло сопровождаться геморрагическим некрозом, а в некоторых случаях наблюдались кистозные изменения. Микроскопически опухолевые клетки были крупными, многоугольными или круглыми с четкими границами; ядра были круглыми или овальными, располагались в центре клеток или смещенными; нуклеолы были очевидны, цитоплазма была обильной и слабо окрашенной. Опухолевые клетки расположены гнездами и окружены обильными синусоидальными или лакунарными сосудами, которые могут выглядеть как типичные «железистые везикулоподобные» структуры. 5. последующее наблюдение и статистический анализ: последующее наблюдение проводилось путем амбулаторного осмотра, письма или по телефону, крайний срок для последующего наблюдения — 31 июля 2006 года. Все 58 случаев в этой группе были прослежены, что составило 100%. Период наблюдения варьировался от 2 до 246 месяцев, медиана составила 52 месяца. Анализ выживаемости проводился с помощью статистического программного обеспечения SPSS 13.0 с применением метода Каплана Мейера и параллельного теста на значимость Log rank. Результаты 1. Рецидивы и отдаленные метастазы: Из 50 пациентов с полной резекцией опухоли в 11 случаях наблюдались местные рецидивы, частота рецидивов составила 22%. Из 58 случаев в группе у 31 (53%) развились метастазы в легких, девять из которых возникли во время консультации или в течение шести месяцев после операции; в семи случаях метастазы в легких развились более чем через пять лет после операции, а самый поздний случай возник через 106 месяцев после операции. Медиана времени до метастазирования в легкие составила 27 месяцев после операции или постановки диагноза. Выживаемость в течение одного, трех и пяти лет после метастазирования в легкие по-прежнему составляла 96,77%, 57,88% и 49,61%, при медиане выживаемости 53 месяца. 14 случаев сочетались с другими отдаленными метастазами (кости, мозг, печень, лимфатические узлы, брюшная полость, прямая кишка, молочная железа и т.д.). 2. Прогноз: Общая выживаемость для всей группы составила 89,54%, 74,10% и 57,68% в течение трех, пяти и десяти лет. Медиана выживаемости составила 125 месяцев. Трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость составила 79,55%, 67,15% и 49,74% для пациентов мужского пола и 100,00%, 81,57% и 65,25% для пациентов женского пола (P=0,026). Трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость для 50 пациентов с полной резекцией опухоли составила 97,44%, 79,83% и 61,08%. Обсуждение Аденоидная саркома мягких тканей — редкая опухоль мягких тканей. По литературным данным, частота встречаемости этой опухоли составляет от 0,5% до 1,0% среди сарком мягких тканей [1]. Тканевое происхождение ASPS до сих пор неясно, возникло несколько гипотез: происхождение миобластов из гранулезных клеток; нехромофобное параганглиальное происхождение; происхождение гломерулярных парагломерулярных клеток; происхождение мышечной ткани, но ни одна из этих гипотез не была обоснованно и всесторонне подтверждена, и поэтому ASPS по-прежнему классифицируется как опухоль мягких тканей неизвестного происхождения. Однако в последние годы все большее число исследований позволяет предположить, что ASPS может иметь происхождение из мышечной ткани, особенно поперечнополосатой: (1) ультраструктурные наблюдения выявили в цитоплазме ASPS диагностические мелкозернистые и палочковидные кристаллы, структурно сходные с актином [2]. (2) Иммуногистохимические исследования показали, что маркеры, связанные с миозином, такие как актин, функциональные белки и волновые белки, экспрессируются в ASPS в различной степени [1]. (3) Молекулярно-биологические исследования показывают, что в ASPS экспрессируются мРНК, такие как миорегуляторные белки и α-актин [3]. ASPS преобладает у молодых людей, с пиковым возрастом начала заболевания 15-35 лет. Женщин немного больше, чем мужчин. Опухоли обычно обнаруживаются в глубоких мягких тканях конечностей, особенно нижних. В этой группе 46 случаев произошли в конечностях, что составило 82,4%, в том числе 33 случая в нижних конечностях, что составило 56,1%. Клинические симптомы в основном представляли собой медленно растущие глубокие образования мягких тканей, а продолжительность заболевания часто была длительной. Средняя продолжительность заболевания в этой группе случаев составила 16,7 месяцев, а самая длительная — 10 лет. Визуализационное исследование не было специфичным, за исключением предположения о наличии опухоли с высоким кровоснабжением [4]. В отличие от других сарком мягких тканей, частота местных рецидивов ASPS невелика. В литературе сообщается, что он составляет около 20-30%. Однако Kayton et al[5] и Ogose et al[6] обнаружили, что рецидив ASPS связан с местной остаточной опухолью. Они также сообщили, что частота рецидивов ASPS составила 0% в их группе пациентов, перенесших расширенную резекцию. В нашей группе в 11 случаях наблюдался местный рецидив, и во всех случаях при первой операции было выполнено только местное иссечение, что согласуется с результатами Kayton и Ogose. ASPS чрезвычайно богата кровоснабжением, и при патологическом исследовании часто обнаруживаются грубые сосуды опухоли, что делает ее очень восприимчивой к гематогенному метастазированию [1]. Легкие являются наиболее распространенным местом метастазирования, однако четкой закономерности в сроках появления легочных метастазов не существует. В нашей группе в 31 случае (53%) были метастазы в легких, девять из которых возникли во время консультации или в течение шести месяцев после операции; в семи случаях метастазы в легких возникли более чем через пять лет после операции, а в последнем случае метастазы в легких возникли через 106 месяцев после операции. Однако ASPS медленно растет и коварно прогрессирует, и прогноз остается относительно благоприятным даже при появлении метастазов в легких. Показатели выживаемости через один, три и пять лет после легочного метастазирования в этой группе по-прежнему составляли 96,77%, 57,88% и 49,61%, а медиана выживаемости составила 53 месяца, что значительно лучше, чем при других саркомах мягких тканей. Однако прогноз плохой, если возникают метастазы в головной мозг. Все пять случаев в этой группе умерли в течение шести месяцев после появления метастаз в головном мозге. Хирургическая резекция по-прежнему является единственным эффективным методом лечения аденоидной саркомы мягких тканей на ограниченной стадии [1]. Как и при других саркомах мягких тканей, полная резекция опухоли необходима для контроля местного рецидива, отдаленных метастазов и снижения уровня смертности. В нашей группе 33 случая расширенной резекции были выполнены без местного рецидива, и только один случай умер на 52-м месяце после операции, с выживаемостью 100,00%, 90,91% и 90,91% в течение трех, пяти и десяти лет; 19 случаев местной резекции были выполнены, из которых 11 (57,9%) имели местный рецидив и восемь умерли, с выживаемостью 90,48%, 68,43% и 43,54% в течение трех, пяти и десяти лет. Sherman et al[7] предположили, что адъювантная радиотерапия должна регулярно применяться при аденоидных саркомах мягких тканей для снижения частоты местных рецидивов. Однако у пациентов, перенесших расширенную резекцию, местные рецидивы встречаются редко, даже 0%, поэтому местные рецидивы не являются важным прогностическим фактором[6], и поэтому мы не выступаем за рутинную послеоперационную адъювантную радиотерапию. Что касается послеоперационной адъювантной химиотерапии, то ни в литературных источниках, ни нами не выявлена необходимость в ней [6]. Поэтому при ограниченной стадии аденоидной саркомы мягких тканей рекомендуется расширенная резекция или радикальная резекция для полного удаления опухоли; если края первой операции нечеткие или подозрительные, рекомендуется агрессивная повторная операция для расширения операции, чтобы избежать остаточной опухоли; адъювантная послеоперационная радиотерапия рекомендуется только в том случае, если опухоль находится в особом месте и нет достаточного объема для расширенной резекции. Пол может быть важным фактором прогноза аденоидной саркомы мягких тканей. Выживаемость пациентов мужского пола составила 79,55%, 67,15% и 49,74% в течение трех, пяти и десяти лет, а выживаемость пациентов женского пола составила 100,00%, 81,57% и 65,25% в течение трех, пяти и десяти лет (p=0,026). В последние годы молекулярно-биологические исследования показали, что в ASPS существует специфическая неравновесная транслокация der(17)t(X:17)(p11.2:q25). Эта транслокация обязательно подразумевает приобретение и удаление участков разрыва хромосом Xp и 17q25. Bu et al[8] обнаружили, что многие клинические особенности аденоидной саркомы мягких тканей связаны с транслокациями Х-хромосомы. Вопрос о том, связан ли лучший прогноз у женщин-пациентов с ASPS по сравнению с мужчинами с транслокацией Х-хромосомы (приобретением области разрыва хромосомы Xp), требует дальнейшего изучения.