Саркома мягких тканей — распространенная опухоль, заболеваемость которой в США в 2004 (2008) году составила 8 680 (10 390) случаев, а смертность — в среднем 3 660 (3 680) случаев в год. Общая 5-летняя выживаемость при саркоме мягких тканей составляет 50-60%, а на мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта в настоящее время приходится около 5 000 случаев в год в США.
Саркомы мягких тканей преимущественно локализуются в конечностях, составляя более 50% всех случаев, и включают в основном злокачественные фиброзные гистиоцитомы, липосаркомы, саркомы гладких мышц и недифференцированные саркомы, синовиальные саркомы и злокачественные опухоли оболочек периферических нервов, но также в 50% случаев присутствуют как гистологический подтип, с распространенными метастатическими очагами в легких и печени. В 2002 году AJCC переклассифицировал опухоли мягких тканей в своем руководстве.
Принципы хирургического лечения.
Поскольку основным методом лечения саркомы является операция, основные принципы лечения включают.
(1) Адекватные хирургические поля необходимы для предотвращения местных рецидивов, включая фасциальные или мышечные в нормальных тканях, а также адекватные поля для повторного иссечения рецидивов.
(2) Необходимо удалить максимальное количество опухоли, сохранив при этом как можно больше функций, и операция, щадящая конечности, может быть одинаково эффективной.
(3) Если хирургическое лечение не подходит, предоперационная химиотерапия или радиотерапия могут быть использованы для контроля поражения перед принятием решения о дальнейшем лечении.
(4) Патологические слайды должны быть просмотрены опытным патологом, особенно при первой патологической классификации. Патологоанатомическое заключение должно включать края среза образца и базальные края среза. Иммуногистохимия и молекулярная биология необходимы для диагностики сложных сарком.
Саркомы мягких тканей конечностей.
Перед лечением опухолей конечностей команда специалистов должна разработать полный план лечения. Необходимы визуализирующие исследования, включая УЗИ, КТ и МРТ, особенно при опухолях более 5 см. Общепринято, что КТ подходит для брюшной полости и полости таза, а МРТ — для опухолей конечностей. Для исключения метастазов необходима обычная рентгенография грудной клетки.
При необходимости может использоваться КТ-ПЭТ/КТ, особенно при диссеминированной эпителиоидной саркоме.
Тонкоигольная аспирационная цитология может применяться в некоторых случаях метастазов. Пункцию первичной опухоли следует проводить с осторожностью. При небольших опухолях на I стадии хирургического лечения пункция не требуется. При больших опухолях пункцию следует проводить в течение 24 часов до начала лечения, и если подтверждается злокачественность опухоли, необходимо как можно раньше провести операцию, радиотерапию или химиотерапию, чтобы предотвратить распространение заболевания. Предоперационную биопсию также следует проводить как можно быстрее в сочетании с лечением, и она должна обеспечивать размер 1 x 1 x 1 см3 для патологической диагностики.
Как правило, опытный хирург может оценить следующие три элемента на основе серии тестов перед операцией.
1.Опухоль резектабельна
2. Опухоль нерезектабельна, но нет отдаленных метастазов
3. наличие как первичных, так и метастатических очагов
Резектабельная первичная опухоль.
Опухоли в стадиях T1a-1b, No, Mo (поверхностные, небольшие, низкой степени злокачественности) могут рассматриваться с краями более 2-3 см, и если для патологического исследования достаточно краев без остаточной опухоли, радиотерапию можно не проводить.
Обширная резекция опухоли рекомендуется при опухолях стадии T2a-b, No и Mo (низкой степени злокачественности, поверхностных или глубоко расположенных). Опухоли <5 см не требуют предоперационного облучения, а послеоперационные поля >3 см не нуждаются в лучевой терапии.
В случаях II-III стадии (высокая степень злокачественности) может быть проведена непосредственно обширная хирургическая резекция. Если опухоль расположена в области сустава, где трудно обеспечить край, может быть назначена предоперационная или послеоперационная радиотерапия, химиотерапия в зависимости от общего состояния пациента и типа патологии. Химиотерапия зависит от соматического состояния пациента и типа патологии. При низкозлокачественных саркомах химиотерапия часто не чувствительна.
Адъювантное лечение резектабельных опухолей.
Адъювантное лечение после операции часто зависит от адекватности хирургической резекции и определения патологоанатомом того, остается ли опухоль в краях. Поверхностные опухоли и опухоли малого и среднего размера с отрицательными краями не требуют дальнейшего адъювантного лечения, в то время как радиотерапия необходима, если опухоль прилегает к жизненно важным кровеносным сосудам, нервным структурам и имеет высокий риск рецидива. Если образец является маржин-позитивным, то рекомендуется дополнительная операция, которая должна быть проведена, как правило, в течение одного месяца, или если прошло более трех месяцев, то целесообразно альтернативное лечение. Дополнительная радиотерапия также может быть рассмотрена, если операцию в определенных областях трудно завершить радикально, или если нельзя гарантировать чистые поля и имеются микроскопические остатки.
Предоперационная радиотерапия может проводиться в дозах до 50 Гр, а для некоторых участков остаточной опухоли может использоваться высокодозное облучение иридием 192 или внутричастичное облучение. Если во время операции обнаруживается, что опухоль прилегает к кровеносным сосудам или нервам, и трудно обеспечить край разреза, вокруг опухоли следует установить серебряную клипсу, чтобы отметить ее для послеоперационной радиотерапии, или интраоперационно можно установить трубку, расположенную по системе Париса, с расстоянием между трубками 1 см, требуя прямой линии, и провести внутреннее облучение опухоли высокой дозой иридия 192 в 12-16 Гр в течение нескольких дней после операции. В зависимости от состояния краев можно рассмотреть вопрос о дополнительной дозе в 10-20 Гр.
Некоторые высокозлокачественные саркомы часто требуют химиотерапии на основе адриамицина (саркома Юинга, рабдомиосаркома, остеосаркома и т.д.) Химиотерапия также может проводиться в сочетании с изоциклофосфамидом и адриамицином, но сильная химиотерапия иногда не увеличивает выживаемость и имеет побочные эффекты. Химиотерапия может быть использована в высокозлокачественных случаях с риском рецидива или метастазирования и при хорошем общем состоянии. В настоящее время предоперационная артериальная интервенционная химиотерапия может уменьшить опухоль и облегчить хирургическую резекцию и может быть использована при некоторых более крупных опухолях.
В случаях, когда хирургическая резекция затруднена, рекомендуется предоперационное применение химиотерапии адриамицином, изоциклофосфамидом или предоперационной радиотерапии, чтобы попытаться создать возможность для повторной хирургической резекции, и если лечение эффективно, то может быть рассмотрена возможность хирургической резекции опухоли и послеоперационного продолжения химиотерапии или дополнительной радиотерапии. В настоящее время считается, что комбинированная радиотерапия и химиотерапия позволяют достичь локального контроля над опухолью, а для некоторых пациентов, резистентных к изоциклофосфамиду и адриамицину, можно попробовать использовать Кенчо.
За последний год Группа комплексного лечения саркомы применила последовательные схемы лечения опухолей семейства саркомы Юинга, которые сейчас используются в клинической практике.
Следуйте за ним.
За больными I стадии наблюдают с периодичностью 3-6 месяцев в течение 3 лет, включая УЗИ, обычное физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки, которую можно делать раз в 6-12 месяцев, КТ и МРТ применяются по мере необходимости.
Для случаев с высокой степенью злокачественности и риском рецидива рекомендуется физический осмотр каждые 3-4 месяца в течение трех лет после лечения, затем УЗИ каждые 6 месяцев в течение следующих двух лет, а КТ или МРТ — ежегодно. В течение 10 лет вероятность рецидива обычно снижается, но долгосрочное наблюдение все равно необходимо, включая регулярные рентгенограммы грудной клетки, УЗИ или КТ и т.д.
Лечение рецидивирующих или метастатических случаев.
При некоторых небольших метастазах, протекающих бессимптомно (например, небольшие легочные узелки), возможно наблюдение и контроль, но в симптоматических случаях требуется химиотерапия, радиотерапия или паллиативная операция, в основном в зависимости от симптомов и общего состояния пациента.
Если метастатическое поражение расположено в одном органе, может быть также рассмотрен вариант метастазэктомии, криохирургии, торако-лапароскопии или других способов завершения операции.
Ретроперитонеальная саркома.
Забрюшинная саркома включает как злокачественные, так и доброкачественные поражения. Вопрос о необходимости биопсии забрюшинной саркомы дискутируется, но если требуется предоперационная лучевая или химиотерапия для уточнения гистологической картины, необходимо проведение КТ и МРТ.
Лечение первичной опухоли.
Если первичная опухоль менее 5 см и нет спаек с окружающими тканями и органами, ее часто можно резецировать, и после операции не требуется дальнейшая лучевая или химиотерапия. Если опухоль больше и сильно злокачественная, после операции рекомендуется дополнительная лучевая терапия.
Полная резекция в истинном смысле этого слова выполняется только в 50% случаев забрюшинных сарком, главным образом потому, что опухоль прилегает к окружающим органам и кровеносным сосудам, что затрудняет выполнение обширной резекции, подобной резекции конечности. Хорошо дифференцированные опухоли не требуют интраоперационной биопсии и могут быть удалены непосредственно за один проход (например, низкосортная злокачественная липосаркома). Операция дебулькинга также является методом паллиативной резекции.
Нерезектабельные опухоли в основном связаны с вовлечением окружающих жизненно важных органов, кровеносных сосудов и нервов и склонны к гибели при резекции, поэтому в этих случаях требуется биопсия с последующей радиотерапией и химиотерапией. Паллиативная хирургия используется только для симптоматических пациентов, для улучшения питания и наблюдения за бессимптомными пациентами, чтобы выжить с опухолью, а нерезектабельные саркомы могут быть повторно удалены после химиорадиотерапии на сокращенный период. При наличии нерезектабельной саркомы с отдаленными метастазами можно рассчитывать только на химиотерапию, такую как адриамицин, азуленамидин и Kinzel.
Следуйте за ним.
После успешной резекции низкозлокачественной саркомы необходимо проводить рентгенографию грудной клетки, КТ брюшной полости и таза каждые 3-6 месяцев в течение 2-3 лет, а при неполной резекции или неудаче резекции — аналогичные циклы обследования, как указано выше.
После успешной полной резекции высокозлокачественных сарком необходимо дальнейшее наблюдение с проведением рентгенографии грудной клетки и КТ каждые 3-4 месяца в течение 3 лет, а затем каждые 6 месяцев в течение еще 2 лет.
Одновременно рассматриваются и те, кому не была выполнена полная резекция.
Лечебные процедуры.
Необходимые пункты в процедуре консультирования и ведения больных с мезенхимальными опухолями желудочно-кишечного тракта включают анамнез и физикальное обследование (H&P), компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию (MRI) брюшной полости, рентгенографию грудной клетки и, при наличии показаний, эндоскопию. Необходимость проведения патологической биопсии должна основываться на уровне подозрения врача на наличие других злокачественных опухолей. Рекомендуется, чтобы диагностика биоптатов проводилась опытным патологом и чтобы иммуногистохимическое окрашивание антигена CD117 (набор выявляет рецептор киназы KIT, который является характерным маркером для GIST) проводилось на патологических образцах, поскольку применение ингибиторов киназы выбора (т.е. иматиниб мезилат, Gleevec) у пациентов с нехирургически резектабельной или метастатической GIST, получающих лечение вероятно, приведет к положительному терапевтическому ответу и клинической пользе после
Начальная терапия.
Для подавляющего большинства пациентов с GIST иматиниб мезилат может обеспечить долгосрочную клиническую пользу и объективный противоопухолевый эффект. Клиническое исследование II фазы продемонстрировало исключительно высокие показатели выживаемости пациентов при использовании иматиниба мезилата для лечения неоперабельной и/или метастатической GIST. Объективный ответ на лечение также наблюдался более чем у 50% пациентов. GIST, которая может быть эпителиальной и поэтому часто ошибочно диагностируется как плохо дифференцированная карцинома, должна диагностироваться иначе, чем GIST, с учетом специфических гистопатологических особенностей GIST. В случае мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта операция является решающим методом лечения, если поражение легко поддается резекции и не вызывает значительных функциональных нарушений. Пациенты с нерезектабельными опухолями (или если удаление опухоли приведет к тяжелым послеоперационным функциональным нарушениям) или метастатическими GIST должны получать лечение иматинибом мезилатом до операции. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, если опухоль кровоточит или если опухоль является только очаговым метастазом. Операция также показана, если GIST реагирует на лечение иматинибом мезилатом и опухоль уменьшается до такой степени, что ее можно удалить хирургическим путем. На данный момент для пациентов с метастатической GIST может потребоваться пожизненное лечение иматинибом мезилатом. Важно отметить, что если заболевание пациента стабильно и нет объективных признаков прогрессирования болезни, терапевтическую дозу иматиниба мезилата не следует увеличивать, а лечение следует продолжать на первоначальной дозе иматиниба мезилата. Если опухоль не уменьшается в размерах, увеличение терапевтической дозы иматиниба мезилата не рекомендуется до тех пор, пока заболевание остается стабильным. Если опухоль прогрессирует, терапевтическая доза иматиниба мезилата может быть увеличена, если пациент способен ее переносить. После полной резекции опухоли пациентам с высоким риском рецидива (интраоперационный разрыв опухоли 5 > см, геморрагический некроз, опухоль тонкого кишечника, множественные опухоли в брюшной полости) может быть назначен иматиниб 400 мг/день в течение одного года у людей, метастазы в печени лечатся в каждом конкретном случае, а при рецидивах следует назначить лечение иматинибом или повторную операцию.
Также целесообразно применять пробное лечение иматинибом мезилатом у пациентов с GIST с отрицательным окрашиванием CD117, но при этом необходимо проводить тщательную оценку и наблюдение.
Последующий мониторинг.
Каждый пациент, независимо от исходного состояния при поступлении и независимо от полученного лечения, должен проходить полный анамнез и физическое обследование каждые 3-6 месяцев в течение 5 лет с последующим переходом на ежегодное обследование. Аналогичным образом, КТ брюшной полости следует проводить каждые 3-6 месяцев в течение 3-5 лет после лечения, а затем ежегодно. Для пациентов с метастатическими и нерезектабельными опухолями, проходящих активное лечение, частота наблюдения должна быть увеличена, если предполагается изменение схемы лечения (например, каждые 3-6 месяцев для поддержания пожизненного наблюдения).