Оценка и лечение болей в спине обычно представляют интерес со стороны, поскольку существует очень много причин, вызывающих это состояние. Вкратце я остановлюсь на боли в спине и крестцово-подвздошных сочленениях, связанных с двусторонним неравенством нижних конечностей, и объясню, как я использую комбинацию ортопедических и других методов лечения этого состояния. Прежде всего, двустороннее неравенство нижних конечностей можно разделить на две различные категории: 1. Структурные различия в размерах длинных костей первой нижней конечности. Оно может быть наследственным или вызванным травмой. 2. функциональное — по различным причинам, таким как компенсации организма и травмы, влияющие на биомеханику тела, в том числе: (1) мышечный дисбаланс вследствие активности, например, неправильной техники тренировок. (2) Привычки: например, постоянный односторонний сон. (3) Травма: мягких тканей, а не костей. По моему опыту, общие симптомы, связанные с двусторонним неравенством нижних конечностей, могут включать: (1) головные боли (включая мигрени) (2) нечеткость зрения (3) смещение челюстных костей (4) боли в шее и плечах (5) боли в спине (включая протрузию дисков) (6) боли в стопах (7) боли в лодыжках (8) боли в коленях (9) боли в бедрах (скручивание таза вперед или назад) Мышечная, сосудистая и неврологическая системы также могут быть поражены. Для остеоартроза суставов, преимущественно с одной стороны, и сколиоза (в том числе идиопатического) также характерны неравномерная длина обеих нижних конечностей и искривление таза. Когда пациент обращается с болью в спине, я всегда начинаю с основ и провожу полную биомеханическую оценку, включая измерение длинных костей, а также более простые передние и задние ротационные объемы. В первую очередь необходимо проверить, есть ли у пациента односторонняя или двусторонняя передняя ротация. Если пронация односторонняя, необходимо определить, не было ли у пациента: 1. травмы, при которой связки одной стопы могли разорваться или растянуться сильнее, чем другой. В результате одна стопа может больше поворачиваться вперед, что приводит к функциональной короткой нижней конечности. 2. Латеральная торсия большеберцовой кости с пронацией бедра: большая грудная мышца и аддукторы напрягаются для коррекции положения стопы. Это приводит либо к скручиванию таза вперед, либо, в случае медиальной торсии большеберцовой кости, в попытке исправить положение, обращенное внутрь, вместо торсии напрягаются подвздошно-большеберцовый пучок и ягодичные мышцы. Все эти компенсации могут привести к скручиванию таза вперед или назад, вызывая функциональное двустороннее неравенство нижних конечностей. 3. Проявление компенсации длинной нижней конечности, при которой структурная ротация длинной нижней конечности выходит вперед, чтобы сбалансировать таз. При такой компенсации у пациента может наблюдаться односторонний вальгус коленного сустава или согнутое положение колена. Далее необходимо определить, имеется ли истинное структурное неравенство длины, для чего необходимо измерить длину нижней конечности по методике N A S. Затем это можно проверить либо с помощью компьютерной томографии длины нижней конечности, либо с помощью обычной рентгенограммы (я считаю, что последняя не так точна, как компьютерная томография, и имеет более высокую интенсивность излучения). При лечении болей в спине и крестцово-копчиковых суставах я всегда рекомендую оценивать и лечить структурную двустороннюю неравномерность длины нижних конечностей. При функциональном и структурном двустороннем неравенстве нижних конечностей более длинная нижняя конечность чаще страдает от износа тазобедренного сустава, что, если не лечить, может привести к необходимости замены тазобедренного сустава в более позднем возрасте. Поэтому важно информировать пациентов о последствиях отсутствия лечения асимметрии нижних конечностей в случае ее возникновения. Некоторые врачи могут сказать, что организм способен компенсировать эту разницу естественным образом, так зачем же нужны ортопедические стельки и подъемники для балансировки таза? Я отвечу так: если бы вы сидели за столом, который раскачивается из стороны в сторону, стали бы вы использовать деревянный клин, чтобы выровнять стол и остановить раскачивание? Большинство людей ответили бы «да»! Ну, а если качание годами беспокоит вас, то представьте себе, какое влияние может оказать двусторонняя неравномерность нижних конечностей на биологическую структуру преддверия пациента в 3-4 мм. Лечение Если состояние пациента обусловлено компенсацией тазобедренного сустава, ему необходимы коррекция или упражнения для «расслабления» таза, растягивающие и укрепляющие упражнения для исправления аномалии. Использование ортопедических стелек для обуви также позволит скорректировать и устранить сопутствующие биомеханические нарушения. По моему опыту, наилучшие результаты дает сочетание ортопедической терапии, коррекции и упражнений, а также растяжки и укрепления мышц. Если у пациента имеется структурная деформация, не связанная с недавним травматическим дисбалансом, то на структурно короткой нижней конечности необходимо использовать пяточную подкладку. Я рекомендую либо приложить силу, равную половине почечной величины неравной длины обеих нижних конечностей, либо начать с примерно 4 нм пяточной набойки и добавить только это количество в ортопедическую стельку. После этого можно постепенно увеличивать высоту пяточного вкладыша. Это облегчит первоначальный дискомфорт и позволит солдату быстрее адаптироваться. Противопоказанием к применению данной стельки является сращение или остеоартроз позвоночника, так как лечение может быть более болезненным для пациента. Если вы используете ортопедические стельки ICB на пациенте без измерения длины нижних конечностей, а пациент имеет структурное неравенство длины нижних конечностей, то ортопедические стельки в конечном итоге устранят нормальную компенсацию «предварительной длинноногости» организма, что приведет к ограничению и интерференции в тазобедренном суставе. В результате возникают проблемы с крестцово-подвздошным сочленением, а длинные нижние конечности могут способствовать развитию сколиоза, описанного Blake & Ferg uson в 1992 году. Не рекомендуется не использовать ортопедические стельки, а просто подкладывать пяточные подушечки в обувь для коротких нижних конечностей. Это может привести к проблемам с длиной нижней конечности со стороны короткой нижней конечности, так как более структурная нижняя конечность будет продолжать вращаться в переднем направлении из-за ослабления связок, образовавшегося за многие годы. Однако при использовании только пяточных подушечек первоначальное нарушение, возникающее в длинном бедре нижней конечности, может быть перенесено на короткую сторону нижней конечности, поскольку короткая нижняя конечность теперь действует как функциональная длинная нижняя конечность, что никогда не устраняет боли в бедре и пояснице. Использование ортопедической стельки не рекомендуется, так как необходимо сбалансировать основание и добавить к ортопедической стельке необходимые биомеханические корректирующие приспособления. Таким образом, для лечения боли в спине и связанного с ней двустороннего неравенства нижних конечностей необходимо выполнить следующие простые действия: 1. Измерить и подтвердить наличие структурного или функционального двустороннего неравенства нижних конечностей. 2. Измерение длины нижней конечности выполняется с помощью технологии NAS, а затем подтверждается с помощью снимков компьютерной томографии. Для лечения «ротации длинных нижних конечностей» используйте ортопедические стельки ICB, сформированные в соответствии с нейтральным положением пятки в стопе пациента, а к ортопедическим стелькам для коротких нижних конечностей добавьте пяточную подушечку. Рекомендуется постепенно приподнимать короткую нижнюю конечность, начиная с половины измеренной величины, если неравенство велико. Если пациент получил травму в течение последних 6 месяцев, то полный объем можно добавить к ортопедической стельке после реабилитационного периода, когда организм пациента еще не начал компенсировать травму.