1. Что такое тромбоз глубоких вен (ТГВ)? Тромбоз глубоких вен — это аномальное свертывание крови в глубоких венах, приводящее к частичной или полной закупорке просвета глубоких вен. Он возникает в нижних конечностях и может вызывать ряд симптомов, таких как боль и отек нижних конечностей. 2. Каковы факторы тромбоза глубоких вен? Три основных фактора, которые признаны в качестве причинных факторов венозного тромбоза: застой крови, повреждение стенки вены и гиперкоагуляция, причем «застой крови» играет ключевую роль в формировании венозного тромбоза. Сун Сяоцзюнь, Центр сосудистой хирургии, Больница медицинского колледжа Пекинского союза 3. Кровь в человеческом организме начинается от сердца, транспортируется к нижним конечностям через артериальную систему, а затем возвращается к сердцу через венозную систему. Под действием силы тяжести кровь замедляется в нижних конечностях и застаивается в венах. Если икроножные мышцы, которые известны как «второе сердце», в это время находятся в состоянии покоя, вены нижних конечностей относительно подвержены тромбозу, как и во всех частях тела. Из двухсторонних нижних конечностей левая нижняя конечность более подвержена тромбозу глубоких вен, чем правая, что связано с ее анатомическим расположением. Левая общая подвздошная вена находится между правой общей подвздошной артерией и крестцовым перешейком, поэтому левая общая подвздошная вена может долгое время находиться в контакте с передней и задней стенками, что не только затрудняет рефлюкс левой общей подвздошной вены, но и формирует внутрижелудочковые спайки. 4.Кто подвержен тромбозу глубоких вен нижних конечностей? К людям с высоким риском ТГВ относятся: прикованные к постели или малоподвижные после операции; травмированные, страдающие ожирением, гиперлипидемией или старше 40 лет; больные инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, инсультом, нефротическим синдромом; больные злокачественными опухолями; принимающие оральные контрацептивы, беременные, страдающие варикозным расширением вен или имеющие в анамнезе тромбоз и т.д. Пациенты с хирургическими вмешательствами и травмами особенно уязвимы к ТГВ нижних конечностей. Пациенты с острыми крупными операциями на грудной клетке и брюшной полости, операциями по замене тазобедренного или коленного сустава, переломами бедра, тяжелыми травмами и острыми травмами позвоночника подвержены очень высокому риску тромбоэмболии. 5. Почему беременность увеличивает частоту ТГВ нижних конечностей? Во время беременности увеличенная матка сдавливает кровеносные сосуды в брюшной полости, препятствуя оттоку крови к нижним конечностям и увеличивая застой крови в нижних конечностях. В то же время кровь в организме во время беременности становится вторично гиперкоагуляционной. Синергетический эффект этих двух факторов значительно повышает частоту возникновения ТГВ нижних конечностей. 6. Что такое синдром экономического класса (ECS)? Синдром эконом-класса относится к длительному перелету, при котором левая сторона неподвижна в замкнутом пространстве, что замедляет венозный кровоток в нижних конечностях и вызывает застой, приводящий к ТГВ нижних конечностей. Когда тромб смещается после высадки из самолета, кровь возвращается в правое сердце, а затем попадает в легочную артерию, вызывая эмболию, вызывая ишемию и кислородное голодание в легких, что приводит к боли в груди, одышке, свертыванию крови и другим симптомам, которые в тяжелых случаях могут привести к внезапной смерти. Более широкое понятие «синдром эконом-класса» также включает в себя длительные поездки в поездах и автомобилях, которые могут вызвать тромбоз глубоких вен нижних конечностей или в дальнейшем привести к тромбоэмболии легочной артерии. 7. Каков риск развития ТГВ? Частота бессимптомного ТГВ составляет 5-7% и в основном ограничивается дистальными венами нижних конечностей. У некоторых пациентов первым и единственным симптомом является внезапная смерть, а причиной — «легочная эмболия»: у 70-90% пациентов с легочной эмболией можно обнаружить ТГВ. В США смертность от тромбоэмболии легочной артерии занимает третье место после рака и ишемической болезни сердца. Именно поэтому тромбоз глубоких вен называют «тихим убийцей». В Китае заболеваемость тромбозом глубоких вен нижних конечностей растет с каждым годом по мере изменения рациона питания и образа жизни людей. Однако медицинское сообщество все еще далеко от понимания этого заболевания, и около 70% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии пропускаются или неправильно диагностируются как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца или болезнь легких, и около 30% пациентов умирают из-за несвоевременной диагностики и лечения. 8.Каковы симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей? Отек, боль и поверхностное варикозное расширение вен — три основных симптома ТГВ нижних конечностей. Боль в основном судорожная или тупая, а поверхностное варикозное расширение вен в основном является проявлением установления коллатерального кровообращения в хронической стадии. 9.Какие типы ТГВ можно классифицировать? Существует три общих типа: периферический, центральный и смешанный. Существуют также два специальных типа: бедренный цианоз и бедренная лейкомаляция, оба из которых являются экстренными случаями ТГВ нижних конечностей и требуют срочного хирургического вмешательства для удаления эмбола с целью спасения пораженной конечности. 10.Как можно легко определить верхнюю границу ТГВ в нижней конечности? Это можно определить по уровню отека нижней конечности. Как правило, отек ниже середины икры находится в N-образной вене; отек ниже колена — в поверхностной бедренной вене; отек ниже середины бедра — в бедренной вене; отек ниже ягодицы — в общей подвздошной вене; отек обеих нижних конечностей — в нижней полой вене. Важно отметить, что двусторонний отек нижних конечностей при тромбозе нижней полой вены часто бывает симметричным и его легко не заметить и поставить неправильный диагноз. 11. Какие анализы можно провести для диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей? В дополнение к тщательному физическому осмотру врачом, следующие дополнительные тесты полезны для диагностики и выявления ТГВ нижних конечностей: ультразвуковая визуализация ТГВ нижних конечностей, венография нижних конечностей, спиральная КТА или МРТ, радионуклидное исследование. 12. Какова ценность УЗИ вен нижних конечностей для диагностики ТГВ нижних конечностей? Благодаря высокой специфичности и чувствительности венозной ультрасонографии для обнаружения тромба, а также ее неинвазивности, воспроизводимости, простоте проведения и очевидным ценовым преимуществам, венозная ультрасонография стала основным методом выбора для диагностики ТГВ нижних конечностей. Сочетая информацию, полученную при ультразвуковой визуализации в В-режиме, допплеровском спектральном анализе и цветной допплеровской визуализации потока, опытные сонографисты имеют чувствительность и специфичность до 97% для центрального ТГВ и до 75% для периферического ТГВ. Кроме того, у пациентов с ТГВ нижних конечностей, получающих стандартную антикоагулянтную терапию, регулярное проведение УЗИ глубоких вен и нормальные результаты исследования глубоких вен являются безопасным руководством для клинического прекращения приема антикоагулянтов. 13. Как оцениваются венограммы нижних конечностей? Венография нижних конечностей уже давно считается «золотым стандартом» диагностики ТГВ нижних конечностей. Она не только эффективно определяет наличие или отсутствие тромба, но и предоставляет подробную информацию о расположении, протяженности и форме тромба и коллатеральном кровообращении, а также дополнительную информацию о тромбозе в венозной системе таза и внутрибрюшной полости. Благодаря своей точности и полноте в диагностике ТГВ, флебография может использоваться для дифференциации диагностической ценности других тестов. Однако венография является инвазивным тестом и при неправильном проведении может вызвать инфекцию и даже спровоцировать венозный тромбоз; кроме того, используемое контрастное вещество может вызвать аллергические реакции, повреждение сосудов и, в тяжелых случаях, почечную недостаточность. Поэтому применение венографии несколько ограничено, и следует проявлять осторожность при рассмотрении этого метода для диагностики ТГВ. 14. Каково лечение ТГВ нижних конечностей? Современные методы лечения включают антикоагуляцию, тромболитическую терапию и хирургическое вмешательство. 15. Что такое антикоагулянтная терапия? В физиологическом состоянии человека тромбоз и растворение находятся в равновесии друг с другом. Когда возникает венозный тромбоз, процесс свертывания крови в организме преобладает. Целенаправленное применение лекарственных препаратов для блокирования активации факторов свертывания крови в процессе тромбообразования называется антикоагулянтной терапией. 16.Какие антикоагулянтные препараты обычно используются? На что следует обратить внимание в процессе антикоагуляции? Широко используемые антикоагулянтные препараты включают две основные категории: гепарин и производные кумарина. Первые представляют собой инъекционные препараты, которые являются антикоагулянтами короткого действия и обычно используются для антикоагуляции во время операции или для лечения острых тромботических нарушений. Низкомолекулярный гепарин — это фрагмент гепарина с меньшей молекулярной массой, очищенный путем расщепления обычного гепарина, который прост в применении, имеет длительный период полураспада и мало осложнений, связанных с кровотечением, и в настоящее время постепенно используется все шире. Последний, представленный варфарином, представляет собой класс перорально принимаемых препаратов, которые являются антикоагулянтами длительного действия и в основном используются для предотвращения рецидивов после тромботической терапии или для предотвращения окклюзии сосудов после различных процедур реваскуляризации. Независимо от типа используемого антикоагулянта, существует риск, что малая доза не позволит достичь антикоагулянтного эффекта, а большая доза значительно увеличит риск осложнений кровотечения. Поэтому важно следить за изменениями свертываемости крови в процессе применения препарата, чтобы корректировать его дозу. 17.Как принимается решение о проведении тромболитической терапии при тромбозе глубоких вен нижних конечностей? В настоящее время в медицинском сообществе сосудистой хирургии в стране и за рубежом все еще ведутся споры о том, следует ли применять тромболизис при ТГВ нижних конечностей. Частота немедленной реканализации тромбоза нижних конечностей с помощью тромболизиса относительно высока, но частота легочной эмболии и рецидивов ТГВ остается неопределенной. Принято считать, что при отсутствии противопоказаний, чем раньше после тромбоза проводится тромболизис, тем лучше результат, тогда как после 7 дней результат хуже. 18. Каковы методы тромболитической терапии? Тромболитическая терапия включает системное применение тромболитических препаратов, артериальное применение тромболитических препаратов в пораженной конечности и применение тромболитических препаратов в глубоких венах пораженной конечности. 20.Каковы преимущества и недостатки различных методов тромболитической терапии? Системный тромболизис проводится путем пункции поверхностной вены, что удобно, воспроизводимо и просто в уходе, но доза препарата выше, поэтому вероятность возникновения осложнений кровотечения выше. Артериальный тромболизис пораженной конечности требует пункции бедренной артерии, что сложнее и болезненнее для пациента и чревато гематомой при неправильном выполнении, но концентрация препарата в пораженной конечности больше, доза препарата меньше, чем при системном тромболизисе, и вероятность осложнений кровотечения меньше. При тромболизисе глубоких вен пораженной конечности препарат попадает непосредственно в целевую вену, препарат полностью контактирует с тромбом, доза препарата небольшая, но тромб должен быть частично реканализирован. 21.Каковы показания к операции при тромбозе глубоких вен нижних конечностей? Показания к операции в основном касаются острого ТГВ нижней конечности: первичный тромбоз подвздошно-бедренной вены, если продолжительность заболевания не превышает 72 часа, или в течение 7-10 дней после начала заболевания, если есть условия для параклинического ТГВ. Кроме того, гематомы и белый отек бедра требуют срочного хирургического вмешательства. 22. Может ли ТГВ нижних конечностей рецидивировать после операции или тромболитической терапии? Рецидив ТГВ нижних конечностей очень вероятен! После тромболитической терапии или операции необходимо проводить стандартную антикоагуляционную терапию. 23. Почему мне следует установить фильтр нижней полой вены? Потому что наибольший риск при ТГВ нижних конечностей заключается в том, что эмбол смещается и приводит к эмболии легочной артерии, что может привести к внезапной смерти, а фильтр нижней полой вены действует как защитный зонтик, улавливая часть смещенного эмбола. Особенно у пациентов, у которых уже была тромбоэмболия легочной артерии или которым требуется тромболитическая терапия, существует больший риск смещения эмбола, и установка фильтра нижней полой вены возможна. Установка фильтра нижней полой вены может значительно снизить частоту возникновения тромбоэмболии легочной артерии. Венозные фильтры могут быть двух типов: постоянные и временные. Они тщательно подбираются в соответствии с клиническими характеристиками пациента. После установки венозного фильтра по-прежнему требуется антикоагуляционная терапия. Соотношение затрат и пользы от установки фильтра нижней полой вены нуждается в дальнейшем изучении. 24. Что еще следует учитывать в процессе лечения в дополнение к вышеперечисленным методам лечения? Пациенты с ТГВ нижних конечностей лечатся постельным режимом, возвышением пораженной конечности и местными влажными горячими компрессами. Продолжительность постельного режима обычно составляет 10 дней, а легкую активность можно выполнять после того, как общие симптомы и локальная давящая боль утихнут. Когда вы встаете и передвигаетесь, вам необходимо носить чулки с градиентной компрессией или эластичный бинт. 25.Что такое посттромбофлебитический синдром глубоких вен нижних конечностей? Синдром после ТГВ нижних конечностей — это припухлость и отек нижних конечностей после лечения ТГВ, но после стояния или передвижения постепенно возникает варикозное расширение вен нижних конечностей, пигментация и склероз кожи голеней и даже образование язв. 26. Какова типология посттромботического синдрома нижних конечностей? В зависимости от первоначального типа поражения посттромботический синдром нижних конечностей также классифицируется на периферический, центральный и смешанный типы. 27. Чем отличается лечение посттромбофлебитического синдрома от острого ТГВ нижних конечностей? Лечение синдрома после ТГВ нижних конечностей в основном нехирургическое и заключается в применении эластичных бинтов или компрессионных чулок. При центральном и смешанном типах может быть рассмотрено венозное шунтирование или венозное отведение, если имеется ограниченное сужение или окклюзия глубоких вен; также может быть рассмотрено венозное стентирование.