Боль — это как призрачное присутствие в жизни человека, и иногда она пугает больше, чем смерть, особенно хроническая боль. 10-й Всемирный конгресс организаций по боли (август 2002 года) классифицировал хроническую боль как «самостоятельное заболевание». Распространенность хронической боли у взрослых составила 40%, а у пожилых людей — от 65% до 80%. С постепенным приходом стареющего общества будет увеличиваться число пациентов с хронической болью. Сохранение боли задержит выздоровление пациентов, увеличит нагрузку на пациентов и их семьи, повысит стоимость медицинской помощи, приведет к потере работы, семьи и достоинства, вызовет депрессию, тревогу, суицид и инвалидность, расширит группу, снизит качество жизни пациентов и их семей. Поэтому вопрос о том, как решить проблему боли, становится предметом все большей озабоченности медицинского сообщества. За последние два-три десятилетия нейрохирургическое лечение неразрешимой боли претерпело значительные изменения: нейродеструктивная хирургия, хотя и остается важной частью клинической картины, постепенно заменяется нейростимуляцией (или модуляцией), включающей стимуляцию спинномозговых и периферических нервов, глубокую электростимуляцию мозга и стимуляцию моторной коры. Более того, различные типы боли требуют различных методов лечения. Ниже перечислены некоторые из наиболее известных нейрохирургических методов лечения и их показания, полученные за рубежом в последние годы: i. Стимуляционные методы лечения Стимуляционные методы лечения делятся на две категории: электростимуляция (спинного мозга, периферических нервов, моторной коры и глубокая электростимуляция головного мозга) и центральная инфузия лекарств (интратекальная и интрацеребровентрикулярная). Преимуществами стимуляционной терапии являются ее безопасность, обратимость и «регулируемость», а самыми большими недостатками — дороговизна (включая стимулятор и электроды) и необходимость технического обслуживания (например, реперфузия насоса, замена батареи стимулятора). 1. Основным показанием для стимуляции спинного мозга (СКС) является нейропатическая боль в одной конечности, которая должна быть относительно ограниченной и фиксированной по характеру. К распространенным состояниям относятся: постоянная корешковая боль вследствие послеоперационного болевого синдрома в спине или нейропатическая боль, связанная с комплексным ограниченным болевым синдромом. SCS также эффективна при невропатической боли в туловище, например, постгерпетической боли или некоторых видах боли после операции на сердце. Периферическая электрическая стимуляция нервов (ПЭС) используется в основном при региональной боли, ограниченной определенной иннервацией периферического нерва, а другие показания схожи с показаниями СКС. 2. лечение внутричерепной электростимуляцией включает глубокую электростимуляцию мозга (DBS) таламуса, паравентрикулярно-парапателлярного серого вещества (PVG-PAG) и электростимуляцию моторной коры. Эти методы в основном используются для лечения нераковых болей, таких как послеоперационный болевой синдром в спине, невропатическая боль вследствие травмы центральной или периферической нервной системы или невралгия тройничного нерва. Цель DBS должна быть выбрана в соответствии с характером боли. 3. электростимуляция моторной коры — это новая и очень востребованная лечебная альтернатива электростимуляции таламуса и ПВГ-ПАГ. В основном она используется при невропатических болевых синдромах и особенно эффективна при некоторых трудноизлечимых лицевых болях, таких как невропатическая боль тройничного нерва. Электростимуляция моторной коры более эффективна, чем DBS, если нет сенсорного дефицита в зоне распространения боли. Поскольку электроды устанавливаются эпидурально, а не интрацеребрально, она имеет меньше осложнений. 4. Центральная инфузия лекарств в настоящее время является очень популярным методом лечения нестерпимой боли. Она имеет широкий спектр показаний, включая травматическую и смешанную боль, и может использоваться для лечения очаговой или диффузной боли (например, боли, вызванной системными метастазами в кости), а также аксиальной или лимбической боли. Поскольку травматическая боль более чувствительна к опиоидам, основными показаниями к централизованной инфузионной лекарственной терапии являются болевые синдромы со значительным травматическим компонентом боли, например, раковая боль. Основным показанием для интратекальной инфузионной терапии являются послеоперационные болевые синдромы в спине, включающие травматическую боль в нижней части спины и невропатический компонент боли в конечностях. II. Деструктивное лечение Несмотря на все большую распространенность стимуляции, деструктивное лечение продолжает играть важную роль в нейрохирургическом лечении боли. Деструктивное лечение включает разрушение периферических нервов (блокирование или изменение передачи вредных стимулов к центру, включая невротомию, ганглионэктомию и радикулотомию), разрушение спинного мозга (изменение афферентных путей или восходящей передачи вредных стимулов, включая разрушение DREZ, переднелатеральное рассечение спинного мозга и переднюю комиссуротомию спинного мозга) и внутричерепное разрушение выше уровня спинного мозга (блокирование передачи вредных стимулов или влияние на восприятие болевых стимулов). Сюда входит деструкция срединно-спинномозгового тракта, деструкция медиального таламуса и деструкция передней поясной извилины). Эффективность деструктивной терапии зависит от выбора правильного типа боли для пациента. Деструктивная терапия относительно больше подходит для травматической боли, чем для нейропатической. Рассечение передней боковой колонны (LST или кордотомия): включает чрескожное радиочастотное рассечение передней боковой колонны под контролем КТ и открытое рассечение передней боковой колонны. Цель — блокировать таламический тракт спинного мозга. Этот метод более эффективен при травматической боли, например, при раковой боли, боли после травмы спинного мозга и боли после травмы плечевого сплетения. Обычно переднебоковой пучок спинного мозга перерезается на уровне шейного отдела 2 при болях в верхних конечностях, верхней части живота и груди; переднебоковой пучок спинного мозга перерезается на уровне грудного отдела 2 при болях в животе, промежности и нижних конечностях. Недостаток: потеря чувствительности в контралатеральной конечности ниже плоскости рассечения. Передняя диссекция спинного мозга: в основном при болях в двусторонних, средних областях туловища или висцеральных болях; передняя совместная диссекция шейных 4 — грудных 1 позвоночных сегментов при болях в верхних конечностях; передняя совместная диссекция грудных 2 — грудных 8 позвоночных сегментов при общих грудных болях и болях в грудной части спины; передняя совместная диссекция грудных 7 — поясничных 1 позвоночных сегментов при болях в животе, тазовых болях и болях в нижних конечностях. Диссекция DREZ включает спинальную диссекцию DREZ и каудальную диссекцию DREZ ядра тройничного нерва Диссекция заднего спинального корешка как медуллярной зоны (DREZ): для точно локализованной сегментарной боли, такой как: боль после авульсии плечевого сплетения или авульсии поясничного сплетения; центральная невралгия после травмы спинного мозга или параплегии; боль в культе или фантомная боль конечности после ампутации; невралгия после опоясывающего герпеса. DREZ-иссечение каудального ядра тройничного нерва очень эффективно при афферентной боли лицевого нерва и менее эффективно при лицевой боли периферического нервного происхождения (например, при травматической невралгии тройничного нерва). Минимально инвазивное внутричерепное стереотаксическое обезболивание Midbrain Tractomy MBT: для лечения раковой боли, боли при травмах и центральной невропатической боли в контралатеральной конечности, особенно в области головы и лица. Большинство авторов сообщают об эффективности более 85-90% при онкологической боли. Медиальная таламотомия: некоторые ядра медиального таламуса, центральное медиальное ядро (CM), парабрахиальное ядро (PF), центральное латеральное ядро (CL) и дорсальное медиальное ядро (DM), участвуют в производстве боли. Некоторые авторы сообщают об эффективности в 60-70%. Цингулотомия: передняя поясная извилина играет важную роль в модуляции болевых афферентов и эфферентов и используется при всех типах хронической неразрешимой боли, особенно у пациентов с хронической болью, связанной с психическими и эмоциональными изменениями. Он эффективен в 70-80% случаев. Она безопасна и имеет мало побочных эффектов. Гипофизэктомия: В основном используется метод внутриседельной инъекции безводного спирта, который имеет много побочных эффектов и осложнений, и поэтому применяется только при раковой боли, особенно гормонозависимой раковой боли, но не при доброкачественной хронической боли, такой как таламическая боль. В последнее время все чаще сообщается об использовании стереотаксической радиохирургии (Гамма-нож) при нарушении функции гипофиза, которая постепенно заменила внутриседельное введение безводного спирта из-за своей безопасности и небольшого количества побочных эффектов. В заключение следует отметить, что залогом успеха нейрохирургического лечения трудноизлечимой боли является правильный выбор пациента, метода лечения и продолжительности лечения. При тщательном отборе пациентов, подходящих для нейрохирургического лечения, важно признать, что хроническая боль — это физическое и психологическое состояние. У пациентов с постоянной нейропатической болью с потерей чувствительности лечение стимуляторами предпочтительнее, чем деструктивное лечение. Напротив, деструктивное лечение более целесообразно при раковой боли с коротким периодом выживания, нейропатической боли с пароксизмальным или вызванным компонентом, а также у пациентов с преимущественно травматической болью.