В марте 2009 г. в Мексике произошла вспышка «человеческого свиного гриппа», которая быстро распространилась по всему миру. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) первоначально назвала этот вид гриппа «свиным гриппом человека», а затем переименовала его в «грипп А (H1N1)». 11 июня ВОЗ объявила о повышении уровня пандемического предупреждения по гриппу А (H1N1) до 6-го уровня, и мир вступил в стадию пандемии гриппа. Грипп A (H1N1) — это новый тип респираторной инфекции. Этот грипп представляет собой новый тип респираторного инфекционного заболевания, возбудителем которого является новый штамм вируса гриппа A (H1N1), содержащий фрагменты генов трех вирусов гриппа — свиного, птичьего и человеческого. Настоящий план диагностики и лечения пересмотрен на основе второго варианта плана диагностики и лечения от 10 июля с учетом результатов последних исследований в стране и за рубежом и опыта Китая в диагностике и лечении гриппа A (H1N1). Поскольку этот грипп A (H1N1) является новым заболеванием, его структуру еще предстоит изучить и проследить. Во-первых, по патогенезу вирус гриппа А H1N1 относится к семейству ортомиксовирусов (0rthomyxoviridae), роду вирусов гриппа А (Influenza virus A). Типичные вирусные частицы сферические, диаметром 80-120 нм, с капсульной мембраной. На капсульной мембране расположено множество радиально расположенных рельефных гликопротеинов: гемагглютинин эритроцитов (HA), нейраминидаза (NA) и матриксный белок M2. Внутри вирусных частиц находится нуклеокапсид, спирально симметричный, диаметром 10 нм. Вирус представляет собой одноцепочечный отрицательно заряженный РНК-вирус с геномом размером около 13,6 килобаз (кб), состоящим из восьми независимых сегментов неравного размера. Вирус чувствителен к этанолу, повидон-йоду, настойке йода и другим широко используемым дезинфицирующим средствам; он чувствителен к нагреванию и может быть инактивирован за 30 минут при температуре 56℃. Во-вторых, эпидемиология (а) источник инфекции. Основным источником инфекции являются больные гриппом A (H1N1), бессимптомные инфицированные люди также заразны. Доказательств передачи инфекции от животных к человеку нет. (B) Путь передачи. В основном капельный путь передачи через дыхательные пути, а также через ротовую полость, носовую полость, глаза и другие места слизистой оболочки прямым или непрямым контактным путем. Контакт с респираторными выделениями больного, биологическими жидкостями и предметами, загрязненными вирусом, также может стать причиной заражения. Передача вируса аэрозольным путем через дыхательные пути требует дополнительного подтверждения. (iii) Восприимчивое население. Население в целом восприимчиво. (d) Группы повышенного риска, которые с большей вероятностью могут серьезно заболеть. Следующие группы населения имеют повышенную вероятность развития тяжелых случаев заболевания после появления гриппоподобных симптомов, поэтому им следует уделять первоочередное внимание и как можно раньше проводить нуклеиново-кислотное тестирование на вирус гриппа A (H1N1) и другие необходимые обследования. 1. беременные женщины; 2. лица со следующими заболеваниями или состояниями: хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания (кроме гипертонии), заболевания почек, печени, гематологические заболевания, неврологические и нервно-мышечные заболевания, заболевания обмена веществ и эндокринной системы, подавление иммунной функции (включая применение иммуносупрессивных препаратов или ВИЧ-инфекцию и т.д., приводящие к нарушению иммунной функции), а также лица в возрасте до 19 лет, длительно принимающие аспирин; 3, Люди с ожирением (высокий риск при индексе массы тела ≥40, индекс массы тела 30-39 может быть фактором высокого риска); 4. Дети в возрасте до 5 лет (в возрасте до 2 лет вероятность развития серьезных осложнений выше); 5. Пожилые люди в возрасте ≥65 лет. В-третьих, клинические проявления и вспомогательное обследование Инкубационный период обычно составляет 1-7 дней, в основном 1-3 дня. (А) Клинические проявления. Обычно проявляются в виде гриппоподобных симптомов, включая лихорадку, боль в горле, насморк, заложенность носа, кашель, мокроту, головную боль, общие ломоту и боли, утомляемость. В некоторых случаях наблюдаются рвота и/или диарея. В некоторых случаях наблюдались лишь слабые симптомы со стороны верхних дыхательных путей без повышения температуры. Признаки в основном включают заложенность глотки и увеличенные миндалины. Возможны такие осложнения, как пневмония. В некоторых случаях заболевание быстро прогрессирует, развивается дыхательная недостаточность, недостаточность или отказ нескольких органов. Оно может вызывать обострение уже имеющихся основных заболеваний с соответствующими клиническими проявлениями. Тяжелые случаи могут привести к смерти. (ii) Лабораторные тесты. 1. Анализ периферической крови: общее количество лейкоцитов обычно не высокое и не низкое. 2. Биохимическое исследование крови: в некоторых случаях наблюдается гипокалиемия, в отдельных случаях повышены креатинкиназа, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза и лактатдегидрогеназа. (1) Анализ вирусной нуклеиновой кислоты: RT-PCR (предпочтительно RT-PCR в реальном времени) может быть использован для обнаружения нуклеиновой кислоты вируса гриппа A (H1N1) в образцах дыхательных путей (фарингеальные мазки, назальные мазки, носоглоточные или трахеальные аспираты, мокрота), и результаты могут быть положительными. (2) Выделение вируса: вирус гриппа A (H1N1) может быть выделен из респираторных образцов. (3) Тест на антитела в сыворотке крови: динамическое определение двойного повышения уровня специфических антител к вирусу гриппа A (H1N1) в сыворотке крови в 4 раза или более чем в 4 раза. (3) Визуализация грудной клетки. При сочетании с пневмонией в легких видны хлопьевидные тени. Диагностика Диагностика в основном сочетается с эпидемиологическим анамнезом, клиническими проявлениями и патогенетическим обследованием, раннее выявление и диагностика являются ключом к профилактике, контролю и эффективному лечению. (I) Подозрительные случаи. Диагноз подозрительного случая может быть поставлен при наличии одного из следующих условий: 1, за 7 дней до начала заболевания гриппом А (H1N1) с инфекционным периодом подтвержденных случаев гриппа А тесный контакт и гриппоподобные клинические проявления. Тесный контакт означает, что при отсутствии эффективной защиты, диагностики и лечения, ухода за больным гриппом А (H1N1); проживание с больным; контакт с респираторными выделениями, жидкостями организма больного и т.д. 2. Нахождение в зоне эпидемии гриппа А (H1N1) (возникновение устойчивой передачи вируса человеком, а также эпидемий и вспышек на уровне общин) в течение 7 дней до начала заболевания и развитие гриппоподобных клинических проявлений. (3) Наличие гриппоподобных клинических проявлений и положительный тест на вирус гриппа А, при этом дальнейшее тестирование на субтипы вируса не проводится. Для трех вышеуказанных случаев может быть организовано патогенетическое исследование на вирус гриппа А (H1N1), если позволяют условия. (ii) Случаи с клиническим диагнозом. Клиническая диагностика ограничивается следующими случаями: при одной и той же вспышке гриппа А (H1N1) случаи с гриппоподобными симптомами, не подтвержденные лабораторно, могут быть диагностированы как клинически диагностированные, если исключены другие заболевания, вызывающие гриппоподобные симптомы. Вспышка гриппа A (H1N1) определяется как короткий период времени, в течение которого в каком-либо районе или подразделении возникает аномально высокое число гриппоподобных заболеваний, подтвержденных лабораторными исследованиями как эпидемия гриппа A (H1N1). Если позволяют условия, случаи с клиническим диагнозом могут быть организованы для патогенетического исследования. (iii) Подтвержденные случаи. Появление гриппоподобных клинических проявлений, одновременно один или несколько из следующих результатов лабораторных исследований: 1, положительный тест на нуклеиновые кислоты вируса гриппа A (H1N1) (могут использоваться методы RT-PCR и RT-PCR в реальном времени); 2, выделение вирусов гриппа A (H1N1); 3, двойной уровень специфических антител к вирусу гриппа A (H1N1) в сыворотке крови повышен в четыре раза или более чем в четыре раза. V. Тяжелые и критические случаи (a) Тяжелым случаем считается наличие одного из следующих состояний: 1. Стойкая высокая температура > 3 дней; 2. Сильный кашель, откашливание гнойной мокроты, кровянистой мокроты или боль в груди; 3. Учащенное дыхание, одышка, цианоз губ и рта; 4. Измененное психическое состояние: отсутствие реакции, вялость, возбуждение, судороги и т.д.; 5. Сильная рвота, диарея и проявления обезвоживания; 6. Признаки пневмонии при визуализационном исследовании; 7, Быстрое повышение уровня сердечных ферментов, таких как креатинкиназа (CK) и изофермент креатинкиназы (CK-MB); 8. Значительное обострение ранее существовавших основных заболеваний. (2) К критическим случаям относится одно из следующих состояний: 1) дыхательная недостаточность; 2) инфекционно-токсический шок; 3) множественная органная недостаточность; 4) другие тяжелые клинические состояния, требующие наблюдения и лечения. VI. Принципы клинической классификации и лечения 1. Подозрительные случаи: изолируются в хорошо проветриваемом помещении. Госпитализированные больные должны пройти патогенетическое исследование на грипп A (H1N1). 2. клинически диагностированные случаи: изолируются в хорошо проветриваемом помещении. Госпитализированные случаи должны пройти патогенетическое обследование на грипп A (H1N1). 3. Подтвержденные случаи: изоляция в помещениях с хорошей вентиляцией. Госпитализированные могут находиться в одной палате более одного человека. В соответствии с состоянием пациента и местными медицинскими ресурсами госпитализация должна быть организована в соответствии с принципом приоритета тяжелых заболеваний. 1. установление очередности госпитализации тяжелых и критических случаев. В критических случаях, исходя из условий местных медицинских учреждений, своевременно переводить пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с условиями профилактики и контроля для лечения. 2, при отсутствии тяжелых и критических случаев в медицинских учреждениях, исходя из соображений обеспечения медицинской безопасности, своевременно переводить случаи в больницы с условиями; состояние не подходит для направления, местные административные отделы здравоохранения или вышестоящие административные отделы здравоохранения организуют специалистов на местах для активного лечения. 3. В группах повышенного риска, инфицированных гриппом A (H1N1), существует большая вероятность развития тяжелых случаев заболевания, поэтому целесообразно организовать госпитализацию и лечение. Если проводится лечение в условиях домашней изоляции, необходимо внимательно следить за состоянием больного и в случае ухудшения состояния организовать его госпитализацию. В легких случаях можно организовать домашнюю изоляцию для наблюдения и лечения. Лечение (1) Общее лечение. Отдыхайте, пейте много воды и внимательно наблюдайте за изменениями в состоянии; в случаях высокой температуры можно давать жаропонижающие средства. (ii) Противовирусное лечение. Исследования показали, что вирус гриппа A (H1N1) чувствителен к ингибиторам нейраминидазы осельтамивиру и занамивиру и устойчив к амантадину и амантадину. Активное применение ингибиторов нейраминидазы не требуется в случаях гриппа A (H1N1) с легкой клинической симптоматикой и отсутствием сопутствующих заболеваний, а также при склонности заболевания к самоограничению. В случаях с тяжелым течением болезни в начале заболевания и динамическим ухудшением состояния после начала болезни людям с высоким риском заражения гриппом A (H1N1) следует незамедлительно назначить противовирусное лечение ингибиторами нейраминидазы. Начало приема препарата должно осуществляться по возможности в течение 48 часов от начала заболевания (оптимально — в течение 36 часов). В группах высокого риска, где вероятность тяжелых случаев заболевания выше, противовирусную терапию можно начинать сразу после появления гриппоподобных симптомов, не дожидаясь результатов анализа вирусных нуклеиновых кислот. У беременных женщин терапию ингибиторами нейраминидазы целесообразно проводить как можно раньше после появления гриппоподобных симптомов. Осельтамивир: Взрослая доза составляет 75 мг в сутки в течение 5 дней. В критических или тяжелых случаях доза осельтамивира может быть увеличена до 150 мг в сутки. Для педиатрических пациентов в возрасте от 1 года и старше дозировку следует назначать в зависимости от массы тела: 30 мг в сутки для пациентов с массой тела менее 15 кг, 45 мг в сутки для пациентов с массой тела 15-23 кг, 60 мг в сутки для пациентов с массой тела 23-40 кг и 75 мг в сутки для пациентов с массой тела более 40 кг. Для детей, которым трудно проглотить капсулы, можно использовать суспензию осельтамивира. Занамивир: для взрослых и детей старше 7 лет. Дозировка для взрослых составляет 10 мг для ингаляций внутривенно в течение 5-дневного курса лечения, а для детей старше 7 лет дозировка такая же, как и для взрослых. (iii) Другие методы лечения. 1. При возникновении гипоксемии или дыхательной недостаточности следует незамедлительно провести соответствующие терапевтические мероприятия, включая кислородную терапию или механическую вентиляцию. 2. При сочетании с шоком необходимо провести соответствующую противошоковую терапию. 3. При повреждении других функций органов необходимо провести соответствующее поддерживающее лечение. При сочетании с бактериальной и/или грибковой инфекцией необходимо назначить соответствующие антибактериальные и/или противогрибковые препараты. 5.В тяжелых и критических случаях можно также рассмотреть возможность лечения плазмой недавно выздоровевших больных гриппом A (H1N1) или иммунизированной плазмой вакцинированных пациентов. Для тяжелых и критических случаев в течение 1 недели от начала заболевания рекомендуется использовать ее на ранних стадиях, исходя из соображений обеспечения медицинской безопасности. Рекомендации по применению: обычно 100-200 мл для взрослых и 50 мл для детей (или корректировать дозировку в зависимости от титра плазмоспецифических антител), вводить внутривенно. При необходимости возможно многократное применение. В процессе применения следует обращать внимание на аллергические реакции. (iv) Доказательная терапия ТКМ. План диагностики и лечения легких симптомов 1. Ветер-жара, оскорбляющий стража Основные симптомы: раннее начало, лихорадка или ее отсутствие, красное горло, легкий кашель с небольшим количеством мокроты, отсутствие потоотделения. Язык и пульс: красный язык, тонкий или жирный мох, плавающий пульс. Основной состав: Иньхуа 15 г, форзиция 15 г, лист шелковицы 10 г, хризантема ханчжоуская 10 г, платикодон 10 г, лопух 15 г, лист бамбука 6 г, реманния 30 г, мята перечная 3 г, солодка сырая 3 г. Отвар: 400 мл воды, по 200 мл внутрь, 2 раза в день; 2 приема в день, по 200 мл внутрь через каждые 6 часов, при необходимости. Добавление и вычитание: при густом и жирном мхе — пачули и пеларгония; при кашле — миндаль и листья локвата; при диарее — чуань хуанлянь и гуанмусян; при боли в горле — цзиньланьдань. Часто используемые патентованные китайские препараты: ветрогонные и жаропонижающие патентованные китайские препараты, такие как капсулы для разгона ветра и детоксикации, капсулы Сян Цзю, детоксикация Инь Цяо, простуда и грипп Сан Цзю, пероральные препараты типа Шуан Хуан Лянь, Хуо Сян Чжэн Ци, препараты типа Scutellariae baicalensis и т.д. 2.Тепловой яд поражает легкие Симптомы: высокая температура, кашель, вязкая мокрота, жажда и желание пить, боль в горле, покраснение глаз. Язык и пульс: красный язык, желтый или жирный мох, скользкий пульс. Лечение: очищение легких и выведение токсинов. Основная формула: эфедра жареная 3 г миндаль 10 г солодка сырая 10 г гипс сырой (первый отвар) 30 г Zhi Mu 10 г Zhe Bei Mu 10 г Platycodon grandiflorus 15 г Scutellaria baicalensis 15 г Radix Bupleurum Chinense 15 г Отвар: отвар развести водой, 400 мл воды на отвар, 200 мл воды внутрь каждый раз, 2 раза в день; при необходимости можно принимать 2 раза в день, 200 мл воды внутрь раз в 6 часов. Добавление и вычитание: при запорах добавляют сырой ревень; при стойкой высокой температуре добавляют Artemisia annua и Dampi. Часто используемые патентованные китайские препараты: очищение легких и детоксикация патентованных китайских препаратов, таких как капсула Lianhua Qingdian, препарат типа Yinhuang, препарат типа Lotus clear heat. План лечения тяжелых и критических заболеваний 1. Застой тепла и токсинов в легких Симптомы: высокая температура, кашель и мокрота, желтая мокрота, одышка; или сердцебиение, возбуждение и беспокойство, пурпурные губы. Язык и пульс: красный язык, желтый или серый мох, скользкий пульс. Лечение: очищение легких от жара и поноса, выведение токсинов и рассеивание застоев. При необходимости можно принимать две дозы в день, по одной пероральной дозе каждые 6 часов, по 200 мл каждый раз. Добавление и вычитание: при стойкой высокой температуре, бреде с головокружением добавляется пилюля Angong Niuhuang; при судорогах — рог антилопы, стилет, Guangdilong и т.д.; при вздутии живота и запорах — Citrus aurantium, порошок Yuanming. Обычно используются патентованные китайские препараты: Xiyanping, очищение от флегмы и жара, инъекции Qingkailing. 2, qi Ying two burnt Симптомы: высокая температура, жажда, раздражительность или даже бред, кашель или кровохарканье, стеснение в груди и одышка. Язык и пульс: красный язык, желтый мох, тонкий пульс. Лечение: очищение Ци и охлаждение стана. Основной рецепт: 30 г рога буйвола, 15 г Radix et Rhizoma Dioscoreae, 10 г Radix Paeoniae Alba, 15 г Radix et Rhizoma Dioscoreae, 12 г Salviae Miltiorrhizae, 15 г Forsythiae Miltiorrhizae, 10 г листьев бамбука, 6 г Psidium guajava, 30 г гипса, 12 г Gardeniae jasminoides, отвары с водой, 400 мл отваров с водой, по 200 мл внутрь, два раза в день, или два раза в день, по 200 мл внутрь, при необходимости 1 раз в 6 часов. При необходимости его можно принимать два раза в день, через каждые 6 часов, по 200 мл через рот. Добавлять и вычитать: при запорах добавлять сырой ревень; при высокой температуре и судорогах конечностей добавлять порошок рогов антилопы. Часто используемые патентованные китайские препараты: пилюля «Ангонг Ниухуан», «Хайби Цзин», инъекция «Бодрствующий мозг Цзин» и др. Примечание: перечисленные препараты следует применять под руководством врача; доза указана справочно, для детей доза должна быть снижена; пациентов с осложнениями и хроническими основными заболеваниями в анамнезе следует лечить по показаниям. При сочетании шока, синдрома множественной органной дисфункции и других тяжелых заболеваний лечение пациента должно проводиться в соответствии с реальной ситуацией с применением западных методов лечения. IX. Критерии выписки 1. Пациент может быть выписан, если его температура тела остается нормальной в течение 3 дней, другие гриппоподобные симптомы в основном исчезли, а клиническое состояние стабильно. 2. Случаи гриппа А (H1N1), требующие более длительной госпитализации в связи с тяжелыми основными заболеваниями или сопутствующими болезнями, могут быть переведены из изолятора в соответствующее отделение для дальнейшего лечения после того, как анализ нуклеиновой кислоты вируса гриппа А (H1N1) в фарингеальном мазке станет отрицательным.