С быстрым развитием хирургии позвоночника появилось новое оборудование, новые продукты, новые методы и даже новые подходы, которые значительно способствовали развитию хирургии позвоночника; были разработаны новые методы, такие как минимально инвазивная хирургия позвоночника, и достигнуты хорошие клинические результаты; однако, потенциальные осложнения, связанные с различными методами и продуктами, принесли бремя пациентам и новые мысли хирургам, из которых глубокая инфицированная инфекция является серьезным послеоперационным осложнением в хирургии позвоночника.
С распространением минимально инвазивных методов хирургии позвоночника и увеличением доли имплантатов внутренней фиксации в хирургии позвоночника, возникновение глубокой послеоперационной инфицированной инфекции и ее влияние на результаты хирургического вмешательства вызывает все большую озабоченность.
Действительно, благодаря улучшению методов диагностики, лечению антибиотиками, усовершенствованию хирургических методов и улучшению послеоперационного ухода, уровень смертности и инвалидности из-за инфекционных осложнений значительно снизился, но все еще существуют трудности в ранней диагностике и лечении, а ранняя диагностика и соответствующее лечение необходимы для снижения уровня инвалидности. В данной статье кратко описаны проблемы и стратегии профилактики, связанные с послеоперационной инфекцией в хирургии позвоночника.
I. Классификация глубоких послеоперационных инфекций в хирургии позвоночника
Вопрос о времени возникновения ранних и поздних инфекций неясен. Wimmer (1996) назвал инфекции, возникающие в течение 20 недель после операции, ранними инфекциями, а возникающие после 20 недель — поздними инфекциями; Rechtine (2000) назвал инфекции, возникающие в течение 3 недель после операции, острыми инфекциями, а возникающие через 4 недели после операции — хроническими инфекциями;
Equuschus et al. (2001) определили инфекции, возникшие через 3 месяца, как инфекции с поздним началом; Sampedro (2010) назвал инфекции, возникшие в течение 30 дней после операции, инфекциями с ранним началом, а инфекции, возникшие через 30 дней, — инфекциями с поздним началом; в обширной отечественной и международной литературе сообщается, что в зависимости от времени возникновения инфекции инфекции, возникшие в течение двух недель после операции, диагностируются как острые инфекции, а инфекции, возникшие более чем через две недели, диагностируются как инфекции с поздним началом (в основном).
Сравнение частоты развития глубокой инфицированной инфекции после различных видов внутренней фиксации позвоночника
Обзор соответствующей литературы показывает, что факторы, влияющие на инфекцию глубоких разрезов, многочисленны и сводятся к следующему: задняя операция > передняя операция; глубокая инфекция > поверхностная инфекция; операция с эндотрансплантатами > операция без эндотрансплантатов; инвазивные операции (дискография, химический нуклеолиз, миелография, эпидуральная инъекция) > одиночная операция; пациенты с основными заболеваниями (сахарный диабет и т.д.) > пациенты без соответствующих основных заболеваний; пациенты старше 55 лет > пациенты моложе 55 лет; и пациенты с поясничным отделом позвоночника. Пациенты моложе 55 лет; операции на поясничном и грудном отделах позвоночника > операции на шейном отделе позвоночника; операции на грудном отделе позвоночника > операции на поясничном отделе позвоночника; переливание крови и длительное время операции > отсутствие переливания крови и короткое время операции.
В-третьих, факторы риска и причины инфекции хирургического участка
Факторы риска, приводящие к SSI (surgical site infection, SSI), делятся на 3 основные категории.
① Факторы, связанные с характером поражения позвоночника и хирургической процедурой;
(ii) Факторы, связанные с общим состоянием здоровья пациента;
(3) Другие: пожилой возраст (особенно >70 лет), ожирение, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, остеопороз, недостаточное питание, длительный гемодиализ, история операций на позвоночнике на том же месте, история SSI, периоперационное переливание аллогенной крови, чрезмерная интраоперационная кровопотеря (особенно >1 л), чрезмерное количество персонала операционной (>10), длительное время операции (>5 ч), длительная предоперационная госпитализация (>7 дней) Продолжительность предоперационной госпитализации была слишком большой (>7 дней).
Основные причины инфекции в различные сроки после операции на позвоночнике
К причинам ранней послеоперационной инфекции относятся: нарушение интраоперационной асептики, чрезмерное использование электроножа, плохое послеоперационное дренирование, длительное удержание дренажей и ретроградная инфекция; кроме того, причиной инфекции является плохое состояние мягких тканей паравертебральной области и снижение сопротивляемости инфекции. Другие причины, такие как возраст, плохая физическая сопротивляемость, место операции и время хирургического воздействия, также являются причинами инфекции.
Причины отсроченной инфекции более сложны, и большинство ученых считают, что она может быть связана со следующими факторами:
(1) Высокая хирургическая травма, чрезмерное удаление мягких тканей, приводящее к большой травме и кровотечению, а также чрезмерное использование электроножа, вызывающее ишемический некроз мягких тканей мышц;
(ii) Длительное время операции, неадекватный послеоперационный дренаж и мертвая полость, оставшаяся после зашивания разреза;
③ не строго асептическая операция;
④ Неплотная внутренняя фиксация также может быть причиной отсроченной инфекции;
⑤ пациенты с низким иммунитетом, длительное применение гормонов или иммунодепрессантов и т.д.
Согласно литературным данным, к факторам, влияющим на развитие инфекции глубокого разреза после внутренней фиксации позвоночника, относятся возраст, общее состояние до операции, продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря и послеоперационное переливание крови, а также место операции, что может увеличить риск развития инфекции глубокого разреза после внутренней фиксации.
V. Показатели ранней и поздней инфекции
Диагностика инфекции на ранних стадиях после спинномозговой фиксации затруднена; особенно после клинического применения антибиотиков, диагностика основывается на специфических признаках инфекции и соответствующих данных лабораторных исследований и визуализации. Инфекции после задней внутренней фиксации позвоночника — это в основном паравертебральные инфекции мягких тканей. Раннее начало: Возможность ранней инфекции следует подозревать, как только у пациента после операции на позвоночнике повышается температура тела, усиливается боль в области разреза и значительно повышается уровень WBC, ESR и CRP;
Поздняя инфекция: после операции на позвоночнике у пациента после периода нормального восстановления появляется боль или усиливается боль в пораженной области, или повышается СОЭ; однако роль рентгеновской диагностики не очень ясна, бактериальная культура может быть использована в качестве основы для определения диагноза и выбора лекарств, продолжительность бактериальной культуры оказывает важное влияние на результаты.
VI. Значение широко используемых сопутствующих показателей
WBC: WBC имеет несколько меньшую чувствительность и является относительно ненадежным показателем для диагностики инфекции. У пациентов с подозрением на послеоперационную спинальную инфекцию нормальный показатель WBC не может исключить инфекцию; ESR: ESR сам по себе не является специфичным для диагностики инфекции и не может использоваться в качестве решающего показателя инфекции, но является относительно чувствительным показателем при воспалительном процессе и может служить надежной основой для принятия решений, таких как прекращение приема антибиотиков;
CRP: вероятно, самый чувствительный показатель послеоперационной инфекции, играет ведущую роль в клиническом прогнозировании, и в настоящее время признан более чувствительным системным показателем воспаления и повреждения тканей; при различных видах инфекции CRP является более чувствительным показателем, чем WBC или ESR.
Takahashi предполагает, что стойкая лимфоцитопения после поясничного сращения с внутренней фиксацией может указывать на сопутствующую инфекцию; такие острые реактивные показатели, как ESR и CRP, могут коррелировать со степенью воспалительной реакции и размером процедуры.
Период полураспада CRP составляет 2,6 дня, что относительно надежно и практично. CRP должен вернуться к норме через 1-2 недели после операции, тогда как гематокрит может оставаться повышенным в течение нескольких недель. Когда CRP сохраняется на высоком уровне, даже при отсутствии сопутствующих клинических признаков или атипичных клинических признаков, следует насторожиться в отношении возможности инфекции.