Сочетанная гипертензия при беременности может привести к увеличению таких осложнений, как ограничение роста плода, прерывание плаценты, ЦМВ, острая сердечная недостаточность и т.д. Правильный контроль артериального давления может снизить материнскую и младенческую смертность.
I. Выбор антигипертензивных препаратов
1. Принципы выбора лекарств
Эффективно контролируя артериальное давление, следует в полной мере учитывать безопасность препаратов для матери и ребенка. ACEI, ARB и ингибиторы ренина противопоказаны пациентам с гипертонией во время беременности из-за их тератогенных побочных эффектов.
2. рекомендации руководства
(1) Китайские рекомендации по профилактике и лечению гипертонии, издание 2010 года
Фармакологическое лечение следует начинать, когда артериальное давление составляет ≥150/100 мм рт. ст. с целью контроля артериального давления до 130-140/80-90 мм рт. ст.
① Метилдопа: 200-500 мг 2-4 раза в день;
(ii) Лабеталол: 50-200 мг каждые 12 часов с максимальной дозой 600 мг/сут;
③Метопролол: 25~100 мг, один раз в 12 часов; ④Гидрохлоротиазид: 6,25~25 мг/сут;
⑤ Нифедипин: 5-20 мг каждые 8 часов или препарат с пролонгированным высвобождением, 10-20 мг каждые 12 часов;
⑥Гидразидиазин: 10 мг/сут, 4 раза в день, максимум 400 мг/сут.
(2) Японские рекомендации по гипертонии 2014 года издания
Целевое значение снижения артериального давления составляет <160/110 мм рт. ст. или снижение среднего артериального давления на 15%-20%. Снижение артериального давления делится на три этапа.
(1) Начните с одного из метилдопы, гидразинпиридазина или лабеталола;
②Если эффект неудовлетворительный, можно применить комбинацию метилдопы с гидразинпиридазином или лабеталола с гидразинпиридазином;
(iii) Добавьте нифедипин к метилдопе в сочетании с гидразинпиридазином. (см. рис. 1)
(3) Европейские рекомендации по гипертонии 2013 года издания
Фармакологическое лечение рекомендуется при тяжелой гипертензии (SBP > 160 мм рт. ст. и/или DBP > 110 мм рт. ст.) (Рисунок I); фармакологическое лечение также показано при гипертензии во время беременности у женщин с устойчиво повышенным АД ≥ 150/95 мм рт. ст. и у женщин с сочетанием субклинического поражения органов-мишеней или симптомов и АД ≥ 140/90 мм рт. ст. (Рисунок IIb). Рассмотрите метилдопу, лабеталол и нифедипин в качестве первых антигипертензивных средств. Рассмотрите возможность применения лабеталола и нитропруссида натрия для экстренного внутривенного введения.
3. Гипертонические неотложные состояния
Необходима срочная госпитализация, внутривенное применение антигипертензивных препаратов.
① магния сульфат: 5 г, разведенных в 20 мл, внутривенное медленное введение (5 минут), поддерживающее количество 1-2 г/ч; или 5 г, разведенных в 20 мл, глубокая внутримышечная инъекция, один раз в 4 часа. Общая доза составляет 25~30 г/день. Остерегайтесь токсических реакций.
② Лабеталол: 20 мг, внутривенно, 1~2 мг/мин внутривенно.
③Уррадил: 10-15 мг, медленная внутривенная инфузия; максимальная концентрация препарата для внутривенной инфузии — 4 мг/мл, рекомендуемая начальная скорость — 2 мг/мин и корректируется в зависимости от артериального давления.
④Нитропруссид: внутривенная инфузия, начинать с 0,5 мкг/кг/мин. постепенно корректировать дозу с шагом 0,5 мкг/кг в минуту в зависимости от терапевтического ответа до крайней дозы 10 мкг/кг/мин.
II. Меры предосторожности
1. у пациентов с мягкой гипертензией в сочетании с беременностью нет доказательств пользы для плода от лекарственной терапии или профилактики преэклампсии. Поэтому таких пациентов можно лечить с помощью нефармакологической терапии и активного мониторинга артериального давления, регулярного анализа мочи и других соответствующих исследований.
2. существует недостаток окончательных клинических данных относительно значений артериального давления для начала приема антигипертензивных препаратов и целевых значений для снижения артериального давления. Большинство руководств и консенсус экспертов предполагают, что 150/100 мм рт. ст. могут быть использованы в качестве начальных и целевых значений для антигипертензивной терапии. При отсутствии факторов риска, таких как протеинурия и другие повреждения органов-мишеней, лекарственную терапию можно начинать при давлении выше 160/110 мм рт. ст.
3. ни один антигипертензивный препарат не является абсолютно безопасным для пациенток с гипертонией при беременности. Большинство антигипертензивных препаратов относятся к классу С, за исключением метилдопы и гидрохлоротиазида, которые относятся к классу В по оценке безопасности Управления по контролю за продуктами и лекарствами США. Поэтому при выборе препарата для пациентки с гипертонией при беременности следует взвесить все «за» и «против» и предоставить пациентке адекватную информацию до начала приема.