Гипертиреоз
Гипертиреоз — это состояние, при котором щитовидная железа синтезирует и выделяет слишком много тиреоидных гормонов, вызывая гиперметаболизм и симпатическое возбуждение, что приводит к учащенному сердцебиению, потливости, усиленному приему пищи и работе кишечника, а также потере веса. Большинство пациентов также часто страдают от выпячивания глаз, отека век и потери зрения.
Причины
Причины гипертиреоза включают диффузный токсический зоб (также известный как болезнь Грейвса), воспалительный гипертиреоз (подострый тиреоидит, безболевой тиреоидит, послеродовой тиреоидит и гипертиреоз Хашимото), гипертиреоз, вызванный лекарствами (левотироксин натрия и йод-индуцированный гипертиреоз), ХГЧ-ассоциированный гипертиреоз (временный гипертиреоз из-за рвоты при беременности) и гипертиреоз, вызванный опухолью гипофиза.
Более 80% клинических случаев гипертиреоза вызваны болезнью Грейвса, аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, при котором лимфоциты пациента вырабатывают иммуноглобулин TSI, стимулирующий щитовидную железу, который мы клинически измеряем как антитело рецептора тиреотропина: TRAb.
Причина болезни Грейвса неизвестна и может быть связана с лихорадкой, недосыпанием, стрессом и другими факторами, но у большинства пациентов клинически выявляемая причина отсутствует.
Клинические проявления
Тиреоидные гормоны способствуют метаболизму и окислительно-восстановительным реакциям в организме. Гиперметаболизм требует от организма больше есть; деятельность желудочно-кишечного тракта усиливается, и количество стула увеличивается; хотя есть приходится больше, окислительные реакции усиливаются, и организм потребляет больше энергии. Повышение уровня гормонов щитовидной железы стимулирует симпатическое возбуждение, что приводит к таким клиническим проявлениям, как сердцебиение, тахикардия, бессонница, чувствительность к окружающей обстановке, перепады настроения и даже тревожность.
Пациенты с гипертиреозом, которые не получают должного лечения в течение длительного периода времени, могут страдать от истощения и гипертиреоидного заболевания сердца. Пациенты, потерявшие вес, часто подвержены острым инфекциям, которые могут привести к инвалидности или смерти. Гипертиреоидное заболевание сердца вызывает увеличение сердца, аритмию, фибрилляцию предсердий и сердечную недостаточность, что может привести к потере трудоспособности и даже смерти.
Экзамен
Физикальное обследование выявляет увеличенную щитовидную железу (от легкого до сильного увеличения), которая часто не очевидна у пожилых пациентов. При гипертиреозе частота сердечных сокращений в основном повышена, часто превышает 90 ударов в минуту в состоянии покоя, а у пожилых пациентов может наблюдаться быстрая фибрилляция предсердий.
У многих пациентов также наблюдается отек век, расширение трещин век, несколько переходных процессов в обоих глазах, а также застой и отек бульбарной конъюнктивы. В тяжелых случаях может наблюдаться проптоз, ограничение движения глаз или даже неполное смыкание век.
У некоторых пациентов с более тяжелой формой гипертиреоза наблюдается муцинозный отек нижних конечностей перед голенями (берцовыми костями), утолщенная, грубая, похожая на апельсиновую корку кожа перед голенями и утолщенные потовые волоски, напоминающие слоновью кожу ног, что может быть трудно поддающимся лечению.
Диагноз
Диагноз гипертиреоза не является сложным и может быть поставлен при рассмотрении гипертиреоза и проведении теста на функцию щитовидной железы.
Щитовидная железа выделяет значительно больше Т3, Т4, FT3 и FT4, а TSH часто снижается из-за обратной связи с щитовидной железой и гипофизом. Если у пациента повышены T3, T4, FT3 и FT4 при одновременном снижении TSH, то существует только одна возможность — гипертиреоз.
Поскольку в большинстве случаев гипертиреоз является болезнью Грейвса, аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, он часто сопровождается повышенным уровнем аутоантител к щитовидной железе, антител к тиреоглобулину и антител к тиреоидной пероксидазе. У пациентов с болезнью Грейвса клинический тест на антитела к рецептору тиреотропина (TSH) — TRAb — положительный, поскольку клетки фильтра вырабатывают иммуноглобулин — TSI, который стимулирует функцию щитовидной железы.
У некоторых пациентов с гипертиреозом могут быть повышены T3 и FT3, нормальные T4 и FT4, но понижен TSH, что мы называем «T3-гипертиреоз». Термин «Т3-гипертиреоз» чаще всего встречается у пожилых пациентов с гипертиреозом или у пациентов с тепловыми узлами с токсической функцией.
Дифференциальная диагностика
Воспалительный гипертиреоз (или деструктивный гипертиреоз) — это клиническое состояние, при котором воспалительная реакция щитовидной железы приводит к изменению проницаемости мембраны фолликулярных клеток щитовидной железы и высвобождению большого количества тиреоидных гормонов из фолликулярных клеток в кровь, что приводит к выраженному повышению тиреоидных гормонов и снижению TSH в крови, при этом клинические проявления и биохимические анализы напоминают гипертиреоз.
Воспалительный гипертиреоз включает гипертиреоидную фазу подострого тиреоидита, гипертиреоидную фазу безболевого тиреоидита, гипертиреоидную фазу послеродового тиреоидита и йод-индуцированный гипертиреоз типа 2. Важно отличать болезнь Грейвса от воспалительного гипертиреоза, поскольку первая требует агрессивного лечения, а вторая — нет. Основное различие между этими двумя заболеваниями заключается в уровне поглощения щитовидной железой 131I, который повышен или нормален в первом случае и подавлен во втором; кроме того, уровень TRAb положителен в первом случае и отрицателен во втором; а также сочетание глазных заболеваний, связанных с щитовидной железой, в первом случае и нет во втором.
Осложнения
1. беременность в сочетании с гипертиреозом
В связи с тератогенным действием антитиреоидных препаратов на плод, необходимо обсудить с врачом, чтобы решить, следует ли сохранить плод или отказаться от него в зависимости от состояния.
Беременные пациентки с гипертиреозом являются противопоказанием к лечению радиоактивным йодом. Большинство пациенток с гипертиреозом, которым необходимо сохранить беременность, лечатся медикаментами, используя минимально возможную эффективную дозу, и стараются не добавлять к лечению тиреоидные гормоны.
2. офтальмопатия, связанная с щитовидной железой
В большинстве случаев гипертиреоз — это болезнь Гравса, органное аутоиммунное заболевание. Органные аутоиммунные заболевания часто сочетаются с другими органными аутоиммунными заболеваниями, и пациенты с гипертиреозом часто сочетаются с проптозом, который является органным аутоиммунным заболеванием орбиты глаза (включая экстраокулярные мышцы и жир позади глаза).
Помимо болезни Грейвса, другие аутоиммунные заболевания щитовидной железы, такие как хронический лимфоцитарный тиреоидит, также могут сопровождаться проптозом, отсюда и термин «тиреоид-ассоциированная офтальмопатия». Между офтальмопатией, связанной с щитовидной железой, и болезнью Грейвса нет прямой связи; они не «отец и сын», а «братья».
Лечение
Существует три вида лечения гипертиреоза: прием антитиреоидных препаратов, терапия радиоактивным йодом и хирургическое вмешательство.
Антитиреоидные препараты могут применяться при широком спектре заболеваний, включая взрослых и детей, мужчин и женщин, легкий или тяжелый гипертиреоз, впервые возникший или рецидивирующий гипертиреоз, а также беременных или кормящих женщин. Существует два типа антитиреоидных препаратов — имидазолы и тиопиримидины, представленные метимазолом (также известным как табазол) и пропилтиоурацилом (также известным как пропирим).
Лекарство подходит для беременных женщин, детей и пациентов с умеренно увеличенными щитовидными железами. Существуют некоторые побочные эффекты лекарства, включая гранулоцитопению, лекарственную аллергию, нарушение функции печени, боль в суставах и васкулит. Немедленно прекратите прием препарата и обратитесь за неотложной медицинской помощью.
Еще одним недостатком медикаментозного лечения является высокая частота рецидивов после прекращения приема препарата, которая составляет около 50%.
Лечение радиоактивным йодом и хирургическое вмешательство являются деструктивными методами лечения, при этом вероятность рецидива гипертиреоза ниже, и требуется только одно лечение. Радиоактивный йод подходит для пациентов с умеренным увеличением щитовидной железы или рецидивирующим гипертиреозом. Врач рассчитывает дозу облучения, необходимую для каждого пациента, исходя из скорости поглощения радиоактивного йода щитовидной железой пациента. Радиоактивный йод является абсолютным противопоказанием для беременных и кормящих женщин. Поскольку радиоактивный йод имеет отсроченный эффект, частота возникновения гипотиреоза составляет 3-5% в год при длительном наблюдении. Лечение радиоактивным йодом не подходит для пациентов с гипертиреозом и заболеванием глаз щитовидной железы, так как заболевание глаз может ухудшиться после лечения.
Хирургическое вмешательство показано пациентам с обширным зобом, при подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы или если зоб сдавливает трахею и вызывает затрудненное дыхание. Предоперационная медикаментозная терапия необходима для приведения функции щитовидной железы к нормальному диапазону, а для подготовки пациента к операции требуется пероральный прием сложного раствора йода.