Дефицит гранулоцитов является распространенным осложнением при лечении гематологических заболеваний и злокачественных опухолей. Ниже кратко обсуждаются профилактические и лечебные меры для пациентов с дефицитом гранулоцитов в условиях инфекционной лихорадки.
1. Профилактика инфекций, связанных с дефицитом гранулоцитов.
Важное значение имеет профилактика сопутствующих гранулоцитарному дефициту инфекций. Патогенные микроорганизмы, вызывающие инфекционную лихорадку у пациентов с дефицитом гранулоцитов, могут быть микроорганизмами, живущими в организме или передающимися извне. Поэтому соответствующие профилактические меры включают надлежащую изоляцию от внешнего мира, защиту барьера организма и лекарственную профилактику.
(1) Надлежащая изоляция: Сюда входит защита окружающей среды, гигиена питания и т.д. для снижения инфекции, вызванной перекрестным загрязнением воздуха, пищи и персонала. Конкретные меры по защите окружающей среды включают отказ от контакта с животными и инфицированными пациентами, меньшее количество посетителей, палаты на одного человека, если это возможно, палаты с неламинарным потоком с хорошей вентиляцией, отсутствие цветов и растений в палатах, кровати с ламинарным потоком или палаты с ламинарным потоком для тех, кто долго отсутствовал, и гигиена рук для медицинских работников, контактирующих с пациентами. Питание должно быть преимущественно вареным, сырые фрукты должны быть очищенными и свежими, никаких холодных блюд и маринованных продуктов.
(2) Защита телесного барьера: уделять внимание личной гигиене и строгой дезинфекции инвазивных операций. Поддерживайте чистоту полости рта и слизистой оболочки перианальной области, прополаскивая рот после еды и принимая сидячую ванну после дефекации; избегайте анальных трещин, вызванных сухим стулом, с помощью соответствующей диеты и слабительных препаратов. Обращайте внимание на чистоту кожи, проверяйте центральный венозный катетер, дезинфицируйте рану и меняйте повязку ежедневно; проводите инвазивные исследования, такие как венепункция или пункция кости со строгой асептикой.
(3) Медикаментозная профилактика инфекции: Пациентам, перенесшим инвазивные глубокие грибковые инфекции, необходимо применять противогрибковые препараты для вторичной профилактики. В руководстве IDSA издания 2010 года фторхинолон рассматривается в качестве профилактического препарата для пациентов высокого риска с гранулоцитами <0,1×109/л или дефицитом гранулоцитов более 7 дней, однако высокий уровень резистентности фторхинолона в Китае не подходит для профилактики бактериальной инфекции у пациентов с дефицитом гранулоцитов. Однако высокий уровень резистентности фторхинолона не подходит для профилактики бактериальной инфекции у пациентов высокого риска с гранулематозной недостаточностью в Китае, тогда как пиперациллин больше подходит для профилактики бактериальной инфекции у пациентов высокого риска с гранулематозной недостаточностью в Китае из-за его антибактериального спектра и цены.
2. Оценка до начала лечения.
Она не только помогает определить план лечения пациента, но и позволяет прогнозировать регресс заболевания, частоту и риск осложнений. Как только у пациента с гранулематозной недостаточностью развивается инфекционная лихорадка, необходимо как можно скорее улучшить соответствующую оценку и как можно скорее назначить антиинфекционное лечение.
(1) Обследования, которые должны быть проведены для предварительной оценки лечения, включают.
(1) тщательный физический осмотр на наличие инфекционных поражений, а также оценка жизненных показателей, чтобы понять тяжесть инфекции.
(ii) срочные анализы крови, функции печени и почек и электролиты.
③ Патогенетическое обследование: забор периферической крови и центральной венозной линии для культуры крови и мазка и культуры мазка или пункционной жидкости (материала) и секрета/выделений из подозреваемого инфицированного участка, G-тест, GM-тест.
(iv) Анализ на инфекционные показатели С-реактивного белка и кальцитониногена.
(6) Рентген грудной клетки и, если возможно, КТ высокого разрешения. КТ высокого разрешения может выявить наличие легочной инфекции у многих пациентов с гранулематозной лихорадкой с нормальной грудной клеткой; при подозрении на другие части инфекции могут быть проведены соответствующие визуализирующие исследования, такие как УЗИ брюшной полости, КТ синусов и т.д.
(2) Оценка риска до начала лечения: Поскольку у большинства пациентов с гранулематозной лихорадкой нет признаков инфекции и положительных патогенных микроорганизмов, оценка риска полезна для выбора относительно подходящей стратегии лечения. Руководство IDSA рекомендует использовать балльную систему Многонациональной ассоциации по поддерживающей терапии рака (MASSC), и пациенты с суммарным баллом ≥12 считаются пациентами с низким риском.
(i) Бремя лихорадочной нейтропении - это общее клиническое состояние пациентов, находящихся в лихорадочной нейтропенической фазе.
② Хроническая обструктивная болезнь легких определяется как активный хронический бронхит, эмфизема и сниженный объем свистящего дыхания при нагрузке с лихорадочными нейтропеническими проявлениями, требующими кислородной терапии и/или терапии стероидами и/или бронхолитиками.
③ Предшествующая грибковая инфекция определяется как наличие подтвержденной грибковой инфекции или подозрение на грибковую инфекцию, леченную эмпирически.
3. Эмпирическое начальное лечение.
У пациентов с дефицитом гранулезы плохая сопротивляемость, инфекция легко распространяется и усугубляет заболевание. План первоначального эмпирического антиинфекционного лечения должен быть определен как можно скорее в соответствии с клиническими факторами риска пациента и патогенным микробным спектром региона, также следует уделить внимание усилению симптоматического лечения, такого как жаропонижающие средства, поддержание гидробаланса и поддержка питанием.
(1) Выбор основных антибактериальных препаратов: По мере углубления и удлинения степени гранулематозной недостаточности вероятность бактериальной инфекции значительно возрастает, поэтому первоначальное эмпирическое лечение гранулематозной недостаточности с лихорадкой в основном направлено на борьбу с бактериальной инфекцией. Бактериальные инфекции в основном являются потенциальными источниками заболевания in vivo, в основном попадая в организм через повреждения на коже или слизистых поверхностях, особенно грамотрицательные лекарственно-устойчивые бактерии часто являются основной причиной инфекций гранулематозной недостаточности. IDSA рекомендует цефтазидим, цефепим, карбапенемы и пиперациллин-триазобактам для начального эмпирического лечения пациентов с гранулематозными дефектами с лихорадкой. Мы считаем, что карбапенемы следует предпочесть для пациентов с высоким риском, а цефепим или пиперациллин-триазобактам можно использовать в качестве основного первоначального эмпирического лечения для пациентов с низким риском.
(2) Комбинировать препараты или нет: Вопрос о том, комбинировать препараты или нет, должен решаться конкретно на основании клинических факторов. Комбинация аминогликозидов может быть рассмотрена для пациентов с G-бактеремией или легочной инфекцией; комбинация метронидазола может быть рассмотрена при наличии явных признаков инфекции брюшной полости или малого таза.
Добавление анти-G+ бактериофагов может быть рассмотрено при наличии следующих факторов.
① инфекции кожи или мягких тканей.
(ii) тяжелый мукозит.
(iii) подозрение на инфекцию, связанную с катетером.
④ визуализация, показывающая пневмонию.
⑤ наличие метициллин-резистентного золотистого стафилококка, ванкомицин-резистентных энтерококков или пенициллин-резистентной колонизации Streptococcus pneumoniae.
(vi) Положительная культура крови на наличие бактерий G+.
(7) Признаки тяжелого сепсиса или инфекционного шока.
(3) Применение гемопоэтических факторов роста: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) может сократить продолжительность гранулоцитопении, длительность антимикробной терапии и госпитализации, но следует отметить, что Г-КСФ также обладает иммунонегативным регуляторным эффектом. Г-КСФ рекомендуется для пациентов высокого риска с тяжелыми гранулематозными дефектами или гранулематозными дефектами большой продолжительности, но не рекомендуется для рутинного лечения подтвержденной лихорадки и гранулематозных дефектов.
(4) Инфузия гранулоцитов: Инфузия гранулоцитов все еще является спорным методом лечения коинфекции гранулематозного дефицита.
Основными причинами ее ограничения являются.
(i) короткое время выживания зрелых гранулоцитов.
② Количество собранных гранулоцитов трудно удовлетворить клинические потребности.
③ Активность и функция гранулоцитов могут быть нарушены в процессе выделения и сбора.
④ Это может привести к таким осложнениям, как лихорадка и отторжение.
Однако при дефиците гранулоцитов высокого риска с тяжелой инфекцией, особенно бактериальной, инфузия гранулоцитов все же может иметь определенную ценность.
4. Повторная оценка после эмпирического лечения.
Пациенты с дефицитом гранулоцитов с инфекционной лихорадкой должны быть оценены на предмет эффективности через 2-4 дня после эмпирического лечения или заместительной антибиотикотерапии, и следующий шаг в лечении должен быть определен в соответствии с эффективностью.
(1) Эффективное эмпирическое лечение: Основными критериями являются снижение температуры, стабильное течение болезни и улучшение клинических признаков. Следует отметить, что у пациентов с тяжелой гранулематозной недостаточностью, даже если эмпирическое лечение эффективно, у пациента может сохраняться лихорадка, но пик и частота лихорадки должны быть значительно снижены, а состояние не должно ухудшаться. Пациенты с эффективной эмпирической терапией должны продолжать соответствующее лечение до тех пор, пока температура не станет нормальной в течение 3 дней, а гранулоциты не превысят 0,5×109/л. Препарат может быть отменен.
(2) Неэффективное эмпирическое лечение: Это сложная проблема, часто встречающаяся в клинической работе, и основными причинами являются.
(1) дозировка препарата не стандартизирована, что приводит к низкой концентрации препарата в очаге инфекции.
(2) лекарственно-устойчивые бактериальные инфекции.
③ Смешанные небактериальные инфекции, такие как грибковые, туберкулезные или вирусные инфекции и т.д.
(4) Плохой дренаж или неудаление некротических тканей из инфицированного участка.
⑤ инфекции, связанные с катетером.
В случаях, когда эмпирическое лечение неэффективно, первоначальная оценка должна быть динамически пересмотрена и проанализирована, наряду с повторной оценкой состояния пациента, изучением возможных мест инфекции и патогенных микроорганизмов, а также тщательным пересмотром протоколов эмпирического лечения для стандартизации. В случаях, когда до сих пор нет четких данных о месте инфекции и этиологии, если эмпирическим терапевтическим препаратом является цефепим или пиперациллин-триазобактам, его следует заменить на препараты класса углеводородных ферментов; поскольку существуют частичные различия в механизмах резистентности различных препаратов класса углеводородных ферментов к Pseudomonas aeruginosa, а также в последние годы наблюдения CHINET свидетельствуют о значительном увеличении частоты обнаружения и резистентности домашних неподвижных бактерий, неподвижных бактерий и P. aeruginosa Если в качестве эмпирического лечения используются алкены гидрогеназы, рекомендуется перейти на другой тип алкенов гидрогеназы, и их можно сочетать с препаратами, содержащими сульбактам, такими как цефоперазон/сульбактам. Кроме того, в последние годы увеличивается доля грамположительных бактериальных инфекций в связи с широким применением антибиотиков широкого спектра действия, направленных в основном против грамотрицательных бактерий, рутинным использованием центральной венозной канюляции и повреждением слизистой оболочки в результате радиотерапии. Поэтому необходимость эмпирического добавления препаратов против грамотрицательных бактерий должна быть тщательно рассмотрена наряду с переходом на препараты против грамотрицательных бактерий.
Повторное обследование необходимо через 2-4 дня после смены лечения, и те, кто эффективен, продолжают соответствующее лечение до его прекращения; если смена препаратов все еще неэффективна, необходимо пересмотреть КТ легких и другие обследования, а также усилить этиологическое обследование, поскольку с продлением гранулоцитопении и применением антимикробных препаратов широкого спектра действия увеличивается количество смешанных инфекций, которые могут быть как смесью нескольких бактерий, так и смесью бактерий, грибков, вирусов и туберкулеза. В это время необходимо добавить противогрибковые препараты, в зависимости от состояния пациента могут быть использованы азолы, эхинокандины или полиены, но если предполагается клинический диагноз инфекции Aspergillus, предпочтительнее вориконазол. Необходимость удаления центральной венозной установки должна рассматриваться наряду с активным поиском очагов инфекции и патогенных микроорганизмов.
(3) О постепенном снижении: У пациентов с гранулематозной недостаточностью, осложненной инфекционной лихорадкой, в большинстве случаев неизвестны очаги инфекции и патогенные микроорганизмы, поэтому вопрос о том, как проводить ступенчатую терапию, заслуживает внимания, а неправильное ступенчатое лечение чревато летальным исходом. Хотя лечение гранулематозной лихорадки с инфекционной лихорадкой антибиотиками широкого спектра действия имеет риск вызвать дисбиоз, который приводит к множественным инфекциям и вызывает резистентные к лекарствам бактерии, в целом, гранулематозная лихорадка с неизвестной причиной лихорадки не должна регулярно понижаться до антимикробных препаратов, а понижающая терапия обычно ограничивается пациентами с явным патогенным микроорганизмом или очагом инфекции. Например, G-бактерии, продуцирующие ESBL, необходимо лечить карбапенемами, а бактерии, продуцирующие карбапенемазы, - полимиксином или тигециклином; G+ кокки необходимо лечить ванкомицином или линезолидом, если они являются метициллин-резистентными Staphylococcus aureus, а ванкомицин-резистентные энтерококки - линезолидом.
Поэтому пациентам с дефицитом гранулоцитов, осложненным инфекцией, следует как можно раньше до начала лечения оценить свое состояние, обследоваться на предмет возможных очагов инфекции и сдать анализы на патогенные организмы. Антимикробная терапия должна назначаться рано, оперативно и обоснованно, исходя из эпидемиологии местных бактерий, а об эффективности следует судить сразу же через 2-4 дня, чтобы решить, как скорректировать лечение. Пациентов с признаками патогенеза или очагами инфекции можно лечить по мере необходимости по убывающей; в случае необъяснимой лихорадки антиинфекционная терапия назначается до тех пор, пока температура не станет нормальной в течение 3 дней и гранулоциты не превысят 0,5 × 109/л.