[Аннотация] Цель: обобщить опыт применения физиологической реконструкции основания седла и носоглоточных дыхательных путей в транссфеноидальной хирургии при поражениях в области седла Методы В этой группе было 37 аденом гипофиза, 5 кист Ратке, 1 нефункционирующая аденома гипофиза с образованием рубца после транссфеноидальной операции, 1 абсцесс гипофиза, 1 краниофарингиома и 1 герминогенная опухоль в области седла. Все они были прооперированы микрохирургическим подходом через одноноздревую птеригоидную пазуху, с интраоперационными усилиями по реконструкции основания седла с использованием аутологичной кости, полученной во время хирургического подхода, и заполнением носовой полости простым самодельным назофарингеальным воздуховодом с баллоном.
Результаты: у 45 пациентов при транссфеноидальном подходе удалось получить полные аутологичные костные фрагменты. 38 пациентов добились интраоперационной реконструкции основания седла аутологичной костью. Источниками реконструкции кости основания седла были: костная носовая перегородка в 4 случаях, кость вентральной стенки птеригоидного синуса в 26 случаях, продольная перегородка птеригоидного синуса в 6 случаях и поперечная перегородка птеригоидного синуса в 2 случаях. В 14 случаях с утечкой спинномозговой жидкости во время транссфеноидальной операции все они достигли интраоперационной аутологичной костной реконструкции основания седла, и ни в одном из них не было утечки спинномозговой жидкости после операции. В 40 случаях назофарингеальная вентиляция с баллоном была установлена в полости носа на стороне, не подлежащей операции, а в 6 случаях назофарингеальная вентиляция с баллоном была установлена в полости носа с обеих сторон.
Заключение: Аутологичная костная реконструкция основания седла может быть достигнута в подавляющем большинстве случаев поражения седла, особенно аденом гипофиза, во время транссфеноидальной синусопластики. Независимо от того, была ли интраоперационная утечка спинномозговой жидкости или нет, физиологическая реконструкция основания седла привела к раннему послеоперационному вставанию и перемещению на пол. Простая самодельная носоглоточная дыхательная трубка с баллоном — это простой и легкий способ заполнения полости носа для удовлетворения потребности в носовом наполнении и нормальной физиологии дыхания у пациентов с поражениями седловидной области, оперированных через птеригоидную пазуху.
Транссфеноидальная хирургия синусов является распространенной хирургической процедурой при поражениях седла. С апреля 2011 года использование аутологичной костной физиологической реконструкции основания седла и самодельной простой носоглоточной дыхательной трубки с баллоном для заполнения полости носа во время транссфеноидальной синусопластики при поражениях седла позволило достичь удовлетворительных клинических результатов и приобрести определенный опыт и наработки, о которых сообщается ниже.
Материалы и методы
1. общие данные: с апреля 2011 года по январь 2012 года было выполнено 46 случаев транссфеноидальной резекции седловидной зоны птеригоидного синуса. Группа состояла из 25 мужчин и 21 женщины, в возрасте от 5 до 76 лет, в среднем 42,1±15,1 лет, продолжительность заболевания варьировалась от полумесяца до 10 лет, в среднем 32,6±40,7 месяцев. Поражения в области седла были классифицированы следующим образом: 37 аденом гипофиза, в том числе 23 нефункциональные аденомы (включая 1 рецидивирующую), 4 аденомы пролактина, 5 аденом гормона роста и 5 адренокортикотропных аденом (включая 1 рецидивирующую); 5 кист гипофиза Ратке; 1 нефункциональная аденома гипофиза с образованием рубца после транссфеноидальной операции; 1 абсцесс гипофиза; 1 краниофарингиома; и 1 герминогенная опухоль. Максимальный диаметр поражения варьировал от 3 до 46 мм, в среднем 21,5±9,8 мм. Максимальный диаметр поражения был ≤1 см в 7 случаях, от 1 до 3 см в 32 случаях и >3 см в 7 случаях.
2. Удержание и обрезка аутологичной кости: аутологичная кость была взята из костной носовой перегородки, вентральной стенки птеригоидного синуса или продольной/поперечной перегородки птеригоидного синуса при транссфеноидальном хирургическом подходе. Во время операции, в соответствии с размером отверстия в кости основания седла, вышеуказанные кусочки кости были обрезаны до соответствующего размера и толщины с помощью маленьких щипцов, чтобы маленькие кусочки кости могли быть вставлены в окно кости основания седла.
3. подготовка простых носоглоточных дыхательных путей с баллоном: носоглоточные дыхательные пути с баллоном, используемые в этой операции, были взяты из общей трахеальной трубки, используемой для интубации трахеи в отделении анестезии нашей больницы. Надутые носоглоточные дыхательные пути обрезали до длины около 10 см, конец надутой трахеи и часть стенки, содержащая трубку для введения воздуха, сохраняли, баллон проверяли на целостность, а затем поверхность покрывали вазелином.
4. Хирургический подход: Все пациенты этой группы были прооперированы микроскопическим способом через птеригоидный синус одной ноздри. Шесть пациентов были прооперированы под нейрогидом из-за плохой пневматизации птеригоидного синуса, один пациент из-за двустороннего стеноза промежутка внутренней сонной артерии и два пациента из-за рецидивирующей аденомы гипофиза с нечеткими анатомическими ориентирами после предыдущей транссфеноидальной операции. Интраоперационно сохранялся каждый возможный кусочек интактной аутологичной кости. В этой группе ретрактор перегородки устанавливался после отделения слизистой оболочки носовой перегородки с одной стороны и перелома перегородки около основания вентральной стенки птеригоидного синуса, так что только у очень немногих пациентов интраоперационно удавалось получить неповрежденную большую костную перегородку. Вентральную стенку птеригоидного синуса вскрывают долотом и при всех первых транссфеноидальных операциях получают большую интактную костную вентральную стенку птеригоидного синуса. У некоторых пациентов присутствует продольная или поперечная перегородка птеригоидного синуса, которую удаляют интраоперационно щипцами для откусывания перегородки и откладывают в сторону. Степень открытия основания седла зависит в основном от размера и направления развития опухоли, и следует позаботиться о сохранении небольшого количества костного гребня вокруг основания седла, чтобы можно было внедрить аутологичные костные фрагменты. Аутологичная реконструкция основания седла не является обязательной для пациентов, у которых разрушена кость основания седла, особенно вокруг основания седла. Процедура дуральной пункции основания седла, разреза и иссечения поражения выполняется так же, как и при предыдущей общей транссфеноидальной операции. Для пациентов, которым можно провести реконструкцию основания седла, после иссечения поражения седла и обильного орошения физраствором, седло заполняется небольшим количеством быстрой марли и желатиновой губки, слой искусственной менингеальной оболочки накладывается снаружи твердой мозговой оболочки основания седла, затем подготовленный фрагмент кости обрезается до соответствующего размера и вставляется в костное окно основания седла, добавляется несколько капель отоцеребрального клея для фиксации фрагмента кости, который затем покрывается полным слоем искусственной твердой мозговой оболочки или коллагеновой губки для завершения костной реконструкции основания седла. Затем слизистая оболочка вентральной стенки птеригоидного синуса и слизистая оболочка носовой перегородки репозиционируются путем свободного заполнения птеригоидного синуса желатиновой губкой и гемостатическим материалом. Для одностороннего заполнения носоглоточного дыхательного пути баллоном на неоперативной стороне, кусок промасленной марли вставляется в верхний и средний носовые ходы на неоперативной стороне, а вышеупомянутый носоглоточный дыхательный путь с баллоном вставляется в нижний носовой ход, затем одна-две полоски промасленной марли вставляются в носовую полость на оперативной стороне, и, наконец, около 5 мл воздуха вводится в баллон носоглоточного дыхательного пути. Если обе носовые полости заполнены баллонными носоглоточными воздуховодами, то их заполняют одинаково, за исключением того, что носовую полость на оперируемой стороне заполняют промасленной марлей и одновременно закрывают разрез слизистой носовой перегородки. По окончании процедуры анестезиолог может непосредственно разбудить пациента и удалить эндотрахеальную трубку. Большинство пациентов в этой группе были доставлены в комнату пробуждения анестезиолога, пробуждены до полного сознания, затем экстубированы и возвращены в палату. Небольшое количество пациентов были пробуждены непосредственно в операционной, экстубированы и возвращены в палату или возвращены в палату после разворота в комнате пробуждения анестезиолога, в основном по усмотрению анестезиолога в соответствии с расписанием операционной.
5. критерии оценки эффективности
Пациенты с аденомой гипофиза оцениваются по клиническим проявлениям, результатам МРТ и эндокринологического исследования гипофиза не менее чем через 3 месяца после операции. Для пациентов с другими поражениями седла эффективность операции оценивалась по результатам контрольной МРТ более чем через 3 месяца после операции в сочетании с объемом резекции во время операции.
Результаты
1. хирургическая ситуация: время, необходимое для выполнения вышеописанной анатомической и физиологической реконструкции во время операции, составило приблизительно 8 минут дополнительного хирургического времени по сравнению с предыдущими случаями без реконструкции кости основания седла, в основном из-за дополнительного времени, необходимого для обрезки кости для конформации и обрезки носоглоточного дыхательного пути с помощью баллона. У первых 40 пациентов только носовой ход с баллоном был установлен на неоперативной стороне, а у последних 6 пациентов носоглоточный ход с баллоном был установлен на обоих носовых ходах. У всех 45 пациентов в этой группе при транссфеноидальном подходе удалось получить полную перегородку, вентральную стенку птеригоидного синуса, продольную перегородку или поперечную перегородку, за исключением одного пациента, который ранее перенес транссфеноидальную операцию в другом учреждении и у которого возникли трудности с получением полного фрагмента кости интраоперационно. 38 пациентам была выполнена интраоперационная реконструкция основания седла аутологичной костью, источниками костной реконструкции были: костная перегородка в 4 случаях, вентральная стенка птеригоидного синуса в 26 случаях, продольная перегородка птеригоидного синуса в 6 случаях. Причинами отказа от реконструкции основания седла в 8 случаях были: 1 случай большой опухоли с полным разрушением основания седла во время первой транссфеноидальной операции, 1 случай высокозлокачественной герминогенной опухоли, 1 случай опухоли с разрушением основания седла во время второй транссфеноидальной операции и трудности в получении полного блока кости во время хирургического подхода, 2 случая большой опухоли с большим количеством крови из полости опухоли и интраоперационным дренированием полости опухоли, 1 случай абсцесса в области седла и 1 случай твердой опухоли с только частичным интраоперационным дренированием. Опухоль была твердой и жесткой, и в 2 случаях была достигнута только частичная резекция. Интраоперационная тотальная резекция была выполнена в 39 случаях (84,8%); субтотальная резекция в 4 случаях (8,7%); мажоритарная резекция в 2 случаях (4,3%); и частичная резекция в 1 случае (2,2%). В 14 случаях наблюдалась интраоперационная утечка спинномозговой жидкости, во всех случаях удалось добиться аутологичной костной реконструкции основания седла.
2. послеоперационное ведение: в этой группе пациентов, независимо от того, была ли интраоперационная утечка спинномозговой жидкости или нет, в день операции им давали подушки, и они могли приподнимать голову над кроватью, сидеть и стоять через 3-4 часа. Из-за относительно свободного наполнения носа некоторые выделения слизистой носа могут вытекать из носовой полости. В день операции назальная повязка относительно оозистая, представляя собой смесь крови и назальных выделений. Иногда носоглоточные дыхательные пути блокируются носовыми выделениями, и их можно аспирировать с помощью аспирационной трубки. Назальная масляная марля и носоглоточная дыхательная трубка с баллоном удаляются через 3 дня после операции. Сначала сдувается баллон, затем поочередно удаляются носоглоточная дыхательная трубка и масляная марля. В период послеоперационной тампонады носа пациент мог нормально дышать через носоглоточные дыхательные пути. У пациента было хорошее качество сна, он редко просыпался и избегал сухости ротоглотки из-за дыхания открытым ртом.
3. хирургические осложнения: летальных случаев не было. Все 14 случаев интраоперационной утечки спинномозговой жидкости не повторились после операции. Четыре случая преходящей отсроченной дилюционной гипонатриемии возникли между 5 и 9 днями после операции и были вылечены ограничением воды, диурезом и добавлением натрия. Один случай двустороннего тромбоза межмышечной вены в икре и один случай одностороннего тромбоза межмышечной вены в икре произошли на второй день после операции. В одном случае потребовалась длительная заместительная гормональная терапия в связи с послеоперационной гипофункцией гипофизарно-адренокортикальной и гипофизарно-тиреоидной осей, и в этом случае до операции уровень этих гормонов был низким.
4. последующее наблюдение: 34 случая наблюдались более 3 месяцев после операции. В одиннадцати из этих случаев наблюдалась интраоперационная утечка спинномозговой жидкости, ни в одном из которых она не появилась вновь. На последующих МРТ-изображениях наблюдалось удовлетворительное рассасывание пломб и экссудатов внутрипазушных и птеригоидных синусов. Было 16 случаев нефункционирующих аденом гипофиза, 15 были вылечены и 1 прогрессировала. Три случая аденомы пролактина гипофиза были излечены. Аденома гипофизарного гормона роста в 4 случаях, 3 случая излечены и 1 случай прогрессировал. Адренокортикотропная аденома в 3 случаях, все излечены. Киста гипофиза Ратке была излечена в 4 случаях. Абсцесс гипофиза излечен в 1 случае. Краниофарингиома ремитировала в 1 случае. Один случай нефункциональной макроаденомы гипофиза с локальным формированием рубца после транссфеноидальной операции в стабильном состоянии. Один случай герминогенной опухоли в области седла получил послеоперационную 3D конформную радиотерапию с модулированием интенсивности и остается стабильным в течение 6 месяцев после радиотерапии.
Обсуждение
Транссфеноидальный подход является наиболее распространенной хирургической процедурой при поражениях седла. Если во время транссфеноидальной операции происходит утечка спинномозговой жидкости, часто требуется реконструкция основания седла, а у некоторых пациентов — одновременное поясничное субарахноидальное дренирование. Для реконструкции основания седла после транссфеноидального поражения седла обычно используются два основных типа материалов: аутологичные ткани без сосудистых тканей, такие как подкожный жир, мышцы, широкая фасция, надкостница черепа и аутологичная кость, и аутологичные ткани с сосудистыми тканями, такие как слизистая оболочка птеригоидного синуса с сосудистыми тканями, мукопериостальные лоскуты средней турбины, нижней турбины, носовой перегородки и нёба с тканями, и мукопериостальные лоскуты задней боковой стенки полости носа. Вышеупомянутые аутологичные ткани часто сохраняются. Вышеупомянутые аутологичные ткани часто требуют дополнительных разрезов в других частях тела или нарушают нормальную анатомию носовой полости, что может вызвать некоторые побочные эффекты для организма. Другая категория — это различные искусственные биоматериалы, включая различные искусственные менингеальные пластыри, биопротеиновые гели и седловидные опоры из искусственных материалов, таких как силиконовые листы, акрилаты на основе нитрила, гидроксиапатитовый цемент, титановая сетка, пористый полиэтилен высокой плотности и алюмооксидная керамика. Во многих работах сообщалось, что использование вышеуказанных искусственных биоматериалов способно заменить даже аутологичные ткани для достижения хороших результатов в реконструкции седловидного основания и предотвращения послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Однако в Китае существует относительно мало искусственных биоматериалов для реконструкции основания седла, за исключением нескольких марок искусственных менингеальных пластырей и биопротеиновых гелей, но почти нет марок искусственных биоматериалов для поддержки основания седла, что серьезно ограничивает развитие транссфеноидальной хирургии области седла и основания черепа. Основными материалами, используемыми для послеоперационной тампонады носа после транссфеноидальной хирургии, являются вазелиновые полоски, расширяемые губки (с вентиляционными каналами или без них) и силиконовые наполнители с вентиляционными каналами. Пациенты с твердыми носовыми пломбами часто нарушают нормальную физиологию дыхания и вынуждены открывать рот для дыхания после операции, что не является нормальным физиологическим способом дыхания. Назальные наполнители дыхательных путей в основном являются импортными продуктами, которые относительно дороги и имеют много неудобств в клиническом применении из-за текущей национальной политики контроля над импортными медицинскими продуктами.
В первые годы транссфеноидальной хирургии для реконструкции основания седла у пациента удаляли жир бедра и/или широкую фасцию, а в случаях больших интраоперационных утечек спинномозговой жидкости часто одновременно дренировали субарахноидальное пространство поясничного бассейна, и пациент должен был лежать на подушке в течение 7-10 дней после операции. В последние три года некоторые специалисты нашего отделения также применяют метод искусственного менинго-желатиновой губки-биопротеинового клея для реконструкции основания седла в случаях с интраоперационной утечкой спинномозговой жидкости. Однако йодоформную марлю в птеригоидном синусе пришлось снова удалить под местной анестезией и провести нейроскопию примерно через 10 дней после операции, и пациентка еще несколько дней находилась в больнице для наблюдения. В некоторых случаях после удаления йодной марли из птеригоидного синуса утечка спинномозговой жидкости возникает вновь и даже требуется повторная операция для устранения утечки. В ранних и недавних случаях, за исключением случая, описанного в данной статье, во время транссфеноидальной операции носовая полость в основном заполнялась билатерально с помощью одной-двух полосок вазелина в каждой носовой полости, и большинство носовых полосок удалялось через 3 дня после операции у тех, у кого не было интраоперационной утечки спинномозговой жидкости. Все случаи без интраоперационной утечки спинномозговой жидкости могут быть переведены на пол через 1-3 дня после операции, в зависимости от состояния пациента. В транссфеноидальной хирургии поражения области седла техника реконструкции основания седла с внедренной аутологичной костью и заполнения полости носа простой самодельной носоглоточной дыхательной трубкой с баллоном проста, практична и операбельна, и позволила решить многие неудобства в вышеупомянутой реконструкции основания седла и заполнения полости носа, и достичь удовлетворительных клинических результатов.
Все аутологичные костные фрагменты, использованные для интраоперационной реконструкции седловидного основания в этой группе случаев, были взяты во время хирургического подхода, в результате не было дополнительной травмы, и не было реакции отторжения инородного тела на использование аутологичной ткани. Способность пациента сидеть и двигаться в ранние сроки после реконструкции основания седла вкладкой также очень надежна с механической точки зрения. Внутричерепное эргогенное давление действует непосредственно на встроенные костные фрагменты в основании седла, которые в свою очередь поддерживаются периферическим костным окном, таким образом, передавая почти нулевое давление на латеральный аспект основания седла, способствуя росту рубцовой ткани в основании седла и устранению дефекта основания седла, что сводит к минимуму возникновение послеоперационной утечки спинномозговой жидкости у пациентов с утечкой спинномозговой жидкости во время транссфеноидальной операции. В нашей группе из 14 пациентов, у которых во время транссфеноидальной операции произошла утечка спинномозговой жидкости, ни у одного из них не развилась послеоперационная утечка спинномозговой жидкости после реконструкции аутологичной кости основания седла, что позволило избежать установки поясничного субарахноидального дренажа и вставать и передвигаться через 1 день после операции, добиться эффекта, затратив на несколько минут больше времени интраоперационно и лечь и выйти из больницы на несколько дней раньше после операции. Хотя Зонненбург и др. пришли к выводу, что интраоперационная реконструкция седловидного дна может быть исключена у пациентов без утечки спинномозговой жидкости во время транссфеноидальной операции, это было основано главным образом на соображениях о том, чтобы не добавлять дополнительную хирургическую травму и избежать возможных артефактов при послеоперационной визуализации. Авторы пришли к выводу, что аутологичная костная реконструкция основания седла может быть выполнена даже при отсутствии утечки спинномозговой жидкости во время транссфеноидальной хирургии седловидного поражения, поскольку аутологичная костная реконструкция основания седла в этой группе не добавляет дополнительной хирургической травмы и артефактов при послеоперационной визуализации. Напротив, поскольку заполнение птеригоидного синуса может быть уменьшено после костной реконструкции основания седла, артефакты в птеригоидном синусе будут уменьшены после операции, а границы с внутриседловидными тканями будут более четкими и более благоприятными. Послеоперационная ситуация может быть лучше оценена. Конечно, в случаях, когда кость основания седла полностью разрушена, когда опухоль очень злокачественная, когда основание седла было разрушено после предыдущей транссфеноидальной операции и когда трудно получить полный костный массив при хирургическом подходе, когда полость опухоли пропускает много крови и нуждается в дренировании, или когда опухоль твердая и жесткая и ее трудно удалить полностью, не рекомендуется форсировать костную реконструкцию основания седла, если нет интраоперационной утечки спинномозговой жидкости. При воспалительных поражениях, таких как абсцессы в области седла, следует максимально избегать остатков костей или инородных тел в операционном поле, также нецелесообразно проводить костную реконструкцию основания седла.
На основе опыта более чем 40 случаев транссфеноидального поражения области седла, авторы убедились в следующих преимуществах аутологичной костной реконструкции основания седла: восстановление нормальной физиологической анатомии основания седла; независимо от наличия интраоперационной утечки спинномозговой жидкости, пациент может встать и спуститься на землю рано после операции, через 1 день после операции, и, как правило, может быть выписан через 3 дня после операции; ранняя активность пациента способствует снижению вероятности послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии; основание седла имеет костную структуру. Это может предотвратить утечку CSF у пациентов с интраоперационной утечкой CSF; заполнение птеригоидного синуса может быть уменьшено и заполнение птеригоидного синуса может быть быстро поглощено при последующем обзоре, уменьшая артефакты визуализации; предотвращение обратного потока крови из птеригоидного синуса в седло для формирования гематомы в полости опухоли; обеспечение анатомических ориентиров для повторных пациентов для повторной операции через птеригоид; обеспечение удобства для повторных операций; опухоль может быть соскоблена с седла и менее вероятно соскоб тканей основания седла. вызывая утечку спинномозговой жидкости; сохраняет нормальную анатомию полости носа, включая слизистую носовой перегородки, верхнюю и среднюю нижние турбины, слизистую надкостницы вентральной стенки птеригоидного синуса и костную носовую перегородку, для случаев, требующих реконструкции основания черепа при возможной последующей операции на основании черепа. Конечно, есть и следующие недостатки: в некоторых случаях при сильном разрушении кости основания седла нет опоры вокруг основания седла, что затрудняет костную реконструкцию основания седла; в некоторых рецидивирующих случаях может быть относительно трудно выполнить аутологичную костную реконструкцию основания седла, так как может не быть желательной аутологичной кости, а кость основания седла уже отсутствует, и может быть трудно отделить края костного окна под рубцом. Для достижения аутогенной костной реконструкции основания седла при транссфеноидальных поражениях области седла необходимо отметить следующие моменты: во время операции заботятся о каждом кусочке неповрежденной кости: костная носовая перегородка, вентральная стенка птеригоидного синуса и продольная/поперечная перегородка птеригоидного синуса сохраняются неповрежденными; окно основания седла не должно быть слишком большим до края, оставляя немного краевого костного гребня для введения кусочка кости, избегайте повреждения межпазушного синуса при введении, хотя кровотечение из межпазушного синуса можно легко остановить с помощью искусственного гемостатического материала; кусочек кости вводится в После установки можно использовать несколько капель отоцеребрального клея для укрепления положения, а при интраоперационной утечке ЦСЖ можно полностью закрыть основание седла.
После операции пациент может дышать через носовую полость, что соответствует нормальной дыхательной физиологии человеческого организма, и позволяет избежать сухости во рту и горле, шелушения губ и рта у некоторых пациентов, а также изъязвления ротовой полости, которые могут возникнуть после двустороннего заполнения носовой полости. Пациент может лучше спать и избежать частых пробуждений, особенно для пациентов с большими конечностями и толстой губой и языком; он также может вдыхать мокроту через носоглоточные дыхательные пути; при необходимости пациент хорошо переносит, если нужно увеличить время назального заполнения. Однако при использовании носоглоточной дыхательной трубки с баллоном во время транссфеноидальной операции при седловидных поражениях следует также отметить следующее: конец трахеальной трубки скошен в сторону левого бронха, и ее форма больше подходит для размещения в левой носовой полости; правая носовая полость должна быть повернута на 90-180 градусов или конец трахеальной трубки должен быть обрезан; верхняя средняя турбина может быть заполнена кусочком вазелиновой марли для предотвращения образования полосы спаек в носовой полости из-за скопления кровяных корок после операции. Назальную повязку необходимо регулярно менять, поскольку носоглоточная дыхательная трубка с баллоном заполнена относительно неплотно, а экссудат слизистой оболочки носа относительно обильный.