I. Обзор
Метастазы в головной мозг являются наиболее серьезным осложнением опухолей всех систем и распространенной опухолью головного мозга у взрослых.
II. Эпидемиология
(1) По месту локализации метастазы можно разделить на метастазы в черепе, твердой мозговой оболочке, мягких мозговых оболочках и паренхиме мозга, причем на последние два приходится более 80%.
(2) Большинство метастазов в мозг возникает при раке легких (около 50%), меланоме, раке почки, раке прямой кишки, саркоме мягких тканей, раке молочной железы и неходжкинской лимфоме.
(3) Местами метастазирования являются, в порядке убывания, головной мозг, мозжечок и ствол мозга, причем множественные случаи составляют более 50% случаев.
(4) Пик заболеваемости приходится на возраст от менее 10 лет до 55-59 лет.
(5) Как правило, метастазы появляются через 6 месяцев — 2 года после диагностики первичной опухоли.
III. Патофизиология
(1) Путь метастазирования в основном через кровоток, с небольшим количеством метастазов от внутриспинальных или орбитальных опухолей через субарахноидальное пространство; метастазы могут синтезировать и выделять проангиогенные вещества, вызывая неоваскуляризацию внутри опухоли и формируя открытый гематоэнцефалический барьер на месте; опухоли почечной паренхимы часто могут метастазировать в хороидное сплетение в боковых желудочках, а рак щитовидной железы и рак молочной железы обычно метастазирует краниально.
(2) Существует два пути распространения опухолей в череп через кровоток: подавляющее большинство распространяется через артериальное кровообращение, и очень немногие опухоли таза или желудочно-кишечного тракта могут попасть в череп через сплетение Бэтсона, поэтому эмболы, попадающие в череп через артерии, в основном происходят от первичного рака легких или метастатического рака легких; отдельные раковые клетки могут попасть в артериальное кровообращение через легочные капилляры для образования метастазов, а крупные опухолевые эмболы могут пройти непосредственно через овальное отверстие в левой и правой камерах сердца Крупные опухолевые эмболы могут метастазировать непосредственно из вен в артериальную циркуляцию через остиум левой и правой камер сердца.
Основным процессом метастазирования является отбрасывание опухолевых клеток из первичного очага, затем миграция и инвазия отброшенных клеток, попадание в кровообращение, «захват» опухолевых клеток органом-мишенью и образование метастазов.
Патология
(1) Большинство метастазов головного мозга представляют собой четко очерченные сферические или узловатые очаги, расположенные в основном на стыке серого и белого вещества, с неровной текстурой, часто с внутриопухолевым некрозом, кистозной дегенерацией и кровоизлиянием, и обычно без обильного кровоснабжения.
(2) Несколько диффузных, часто сосуществующих с узелковыми поражениями, могут вовлекать твердую мозговую оболочку, арахноидальные и мягкие менинги, с обширным дуральным утолщением и множественными, рассеянными точечными поражениями на поверхности мозга, с обширной инфильтрацией опухолевых клеток, наблюдаемой микроскопически.
(3) Он может вызвать инфаркт мозга из-за артериальной эмболии и внутричерепную инфекцию из-за бактерий, переносимых теми, кто происходит от рака легких.
V. Клинические проявления
Клинические проявления зависят от размера, количества и расположения опухоли. Как правило, течение заболевания короткое и быстро прогрессирует; наиболее часто встречаются симптомы черепной гипертензии, вызванной внутричерепной заполненностью или отеком; подострое или острое начало заболевания часто вызвано обструкцией циркуляции спинномозговой жидкости вследствие метастазирования в заднюю черепную ямку.
VI. Диагностика и дополнительные исследования
(1) Остеолитическая деструкция в виде фагоцитоза видна на рентгенограмме черепа.
(2) Компьютерная томография гиподенсная или изоденсная (высокая плотность при метастатической лимфоме), может иметь кистозные изменения, окруженные отчетливым пальцеобразным распределением гиподенсных отечных полос; усиление показывает нерегулярное толстостенное, кольцевое усиление с узелками или регулярное, равномерное тонкостенное усиление, при этом наиболее очевидны внутричерепные метастазы от хориокапиллярной эпителиально-клеточной карциномы, меланомы, карциномы щитовидной железы, ухудшающей карциному надпочечников.
(3) МРТ-сканы уплощаются в виде длинного Т1 и длинного Т2 сигнала, похожего на серое вещество; отек имеет значительно более высокий Т2 сигнал, чем опухоль; может быть видно внутриопухолевое кровоизлияние в разное время.
(4) ПЭТ помогает дифференцировать злокачественность опухоли и отличить рецидив опухоли от пост-радиологического или пост-химиотерапевтического некроза и послеоперационных изменений.
(5) Лабораторное исследование эксфолиативной цитологии спинномозговой жидкости помогает уточнить наличие вовлечения мягких менингеальных оболочек, а исследование опухолевых маркеров помогает определить источник метастазирования.
VII. Дифференциальный диагноз
(1) Первичная опухоль глиома в основном возникает в белом веществе мозга, редко множественная, с легким перитуморальным отеком и без истории других опухолей; менингиома расположена вне мозга, тесно связана с твердой мозговой оболочкой или желудочками, равномерно увеличивается, некроз встречается редко.
(2) Абсцессы головного мозга чаще всего имеют в анамнезе инфекцию или сердечное заболевание, при отсутствии в анамнезе опухоли.
(3) Церебральное кровоизлияние и инфаркт головного мозга Очаги инфаркта часто распределены вдоль кровоснабжения, с легким локальным окклюзирующим эффектом и незначительным усилением.
VIII. Лечение
(1) Симптоматическое лечение — противоэпилептическое; маннитол и стероидные гормоны помогают уменьшить отек, улучшить качество выживания и продлить жизнь.
(2) Этиологическое лечение в основном местное (хирургия или радиохирургия) в сочетании с облучением всего головного мозга (ОМГ).
(1) Операция показана пациентам с неясным первичным очагом, ясным первичным очагом, но характер внутричерепного поражения неясен (например, рак молочной железы в сочетании с менингиомой), контролируемой первичной опухолью с единичным внутричерепным метастазом, или первичной опухолью, которая не контролируется, но метастаз вызывает значительные симптомы и может быть легко удален хирургическим путем.
Лучевая терапия применяется при множественных метастазах; больные с плохим общим состоянием, быстрым прогрессированием первичной опухоли и KPS <70 лечатся простой ВБР; больные с более стабильным заболеванием и kps >70 рассматриваются для ВБР в случае рецидива или новых поражений после послеоперационного или радиохирургического лечения, в основном 20Гр/5 сеансов, или 30Гр/10 сеансов, или 40Гр/20 сеансов (для тех, чья ожидаемая выживаемость, вероятно, превысит 1 год); также При необходимости может быть использована стереотаксическая радиохирургия.
(iii) Роль системной химиотерапии при метастазах в мозг неясна, но она эффективна при некоторых рецидивирующих метастазах, таких как мелкоклеточная карцинома, рак молочной железы, герминогенные опухоли и неходжкинская лимфома.
IX. Прогноз
Она в основном связана со степенью прогрессирования основного заболевания, баллом KPS пациента (70), количеством и расположением метастазов и возрастом пациента (60 лет). Предыдущий опыт отделения нейрохирургии Народной больницы Пекинского университета показывает, что метастазы в головной мозг часто являются первыми поражениями, угрожающими жизни пациентов, независимо от первичного очага, и поэтому агрессивное лечение метастазов в головной мозг является ключевым фактором, определяющим выживаемость пациентов.