1. Нужно ли принимать антигипертензивные препараты, если я страдаю заболеванием почек? Некоторые пациенты, страдающие заболеваниями почек, часто спрашивают: как же так, они принимают антигипертензивные препараты, а мне их принимать не нужно? Причина проста — артериальное давление не повышено. Почечная гипертензия имеет определенный механизм развития, и только поняв механизм ее развития, можно объяснить, как применять антигипертензивные препараты. Как правило, почечная гипертензия обусловлена повышением артериального давления вследствие поражения почечной паренхимы и почечных артерий, что и называется почечной гипертензией при симптоматической гипертензии. Патогенез и патологические особенности: Во-первых, патологические особенности паренхимы почек проявляются в виде гломерулярной вителлиформной дегенерации, интерстициальной и соединительнотканной пролиферации, атрофии канальцев и сужения мелких артериол почек, что приводит как к их значительному повреждению, так и к недостаточному кровоснабжению почки. Во-вторых, средний слой стенки почечной артерии пролиферирует муцинозными мышечными волокнами, формируя большинство мелких аневризм, в результате чего внутренняя стенка мелких почечных артерий выпячивается в виде бусинок, что приводит к сегментарному стенозу почечных артерий. В-третьих, это неспецифический аортит, который вызывает недостаточную перфузию почечного кровотока. Объем-зависимая гипертензия: примерно в 90% случаев почечная паренхимальная гипертензия обусловлена задержкой натрия и воды и увеличением объема крови. Когда поражение почечной паренхимы лишает почки способности выделять необходимое (не избыточное) количество воды и соли, содержащихся в рационе, это приводит к задержке воды и натрия в организме, что в свою очередь приводит к избыточному объему крови, вызывающему гипертонию. Такой механизм имеет место при легкой почечной недостаточности. Уровень ренина и ангиотензина II (AII) в плазме крови у таких пациентов обычно низкий. Гипертензия у таких пациентов может быть снижена ограничением потребления воды и соли или удалением избытка воды и соли из организма с помощью диализа. Ренин-зависимая гипертензия: стеноз почечных артерий и 10% случаев почечной эссенциальной гипертензии обусловлены повышением уровня ренин-ангиотензин-альдостерона. Диурез и дегидратация не только не могут контролировать этот вид гипертензии, но и часто из-за диуреза и дегидратации после снижения почечного кровотока происходит усиление секреции ренина, что приводит к повышению артериального давления. Применение антагониста ангиотензина саралазина может вызвать резкое снижение артериального давления при этом типе гипертензии, что свидетельствует о том, что ренин-ангиотензиновая система играет важную роль в патогенезе этого типа гипертензии. Нефармакологическое лечение: предполагает пропаганду здорового образа жизни, отказ от поведения и привычек, не способствующих психическому и физическому здоровью, с целью достижения снижения риска развития гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Корректировка образа жизни, отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, правильная борьба со стрессом, связанным с окружающей средой, и поддержание нормального душевного состояния. Для пациентов, находящихся на диализе по поводу почечной недостаточности в конечной стадии, первым шагом является корректировка потребления воды и соли для достижения идеального сухого веса. Обратите внимание на низкое содержание натрия и жира. Низкое содержание натрия позволяет не только эффективно контролировать задержку натрия и воды, но и усиливает антигипертензивный эффект ИАПФ и блокаторов кальциевых каналов (БКК). Если вы относитесь к группе объемно-зависимой гипертензии, то с помощью представленных выше методов немедикаментозного лечения можно очень хорошо контролировать артериальное давление. 2.Почему ИАПФ являются предпочтительными антигипертензивными препаратами? Антигипертензивные препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (РАС), являются предпочтительным методом. В настоящее время в клинической практике используются два основных класса препаратов, блокирующих РАС: ИАПФ и антагонисты рецепторов Ang II. Принцип медикаментозного лечения должен заключаться в том, чтобы избегать препаратов, повреждающих почки, начинать с низкой дозы и использовать комбинацию препаратов. АПФ может блокировать выработку ангиотензина II, снижать синтез альдостерона, уменьшать сосудистое сопротивление и объем крови, снижать системное артериальное давление; кроме того, АПФ может действовать на почечные ткани местной системы RAS, расширять гломерулярные артериолы оттока и впуска, причем расширение гломерулярных артериол оттока сильнее, чем артериол впуска, улучшать высокое трансмембранное давление в гломеруле, явления высокой фильтрации и высокой перфузии, задерживать процесс повреждения почек; улучшать повреждение почек, улучшать функцию почек, улучшать функцию почек. Он может улучшать высокое трансмембранное давление, явления высокой фильтрации и высокой перфузии в гломеруле, замедлять процесс повреждения почек; улучшать проницаемость гломерулярной фильтрационной мембраны для альбумина и снижать количество белка в моче; уменьшать накопление гломерулярного внеклеточного матрикса и облегчать течение гломерулосклероза. В настоящее время считается, что среди антигипертензивных препаратов наиболее определенным эффектом защиты почек обладают ИАПФ, среди которых широко используются каптоприл, эналаприл, беназеприл, рамиприл, фозиноприл и др. Исходя из вышеизложенного механизма, рекомендуется использовать антигипертензивные препараты АПФ в качестве препаратов первого выбора для лечения. 3.Можно ли постоянно принимать антигипертензивные препараты АПФП перорально? Прием АПФП следует начинать с небольшой дозы и постепенно увеличивать ее, чтобы контролировать артериальное давление в удовлетворительном диапазоне. (1) Принято считать, что креатинин сыворотки (Scr) 265 мкмоль/л и менее может безопасно использоваться, если увеличение Scr после применения препарата не превышает 50% и может быть восстановлено в течение 2 недель без прекращения приема препарата, то это нормальная реакция; если увеличение Scr превышает 50% или абсолютное значение Scr превышает l33 мкмоль/л, а прием препарата не снижается в течение 2 недель, то это ненормальная реакция, и препарат следует отменить. (2) Беназеприл обладает высокой проникающей способностью в почечные ткани, а его метаболиты частично выводятся с желчью, и дозу препарата необходимо снижать только при клиренсе креатинина (Ccr) <30 мл/мин; в то время как фозиноприл обладает наибольшей долей выведения с желчью среди всех препаратов АПФ1, и дозу препарата не нужно корректировать даже при снижении функции почек. (3) У пожилых пациентов может наблюдаться атеросклероз почек, антигипертензивный препарат ACEI будет особенно чувствительным. Применение ACEI у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий и изолированным стенозом почечных артерий может привести к острой почечной недостаточности и должно быть противопоказано. (4) У пациентов с болезнью почек в конечной стадии (ESRD) больше побочных эффектов АПФ, таких как гиперкалиемия, нейтропения, аллергические реакции, хронический кашель, почечная недостаточность и т.д. АПФ и ЭПО могут влиять на эффективность ЭПО, поэтому рекомендуется увеличить дозу ЭПО. Таким образом, антигипертензивные препараты ACEI не являются универсальными, и не раз и навсегда, овладев вышеперечисленными характеристиками, для применения лекарственных средств полезны и безвредны. 4, Антигипертензивные препараты ACEI и антигипертензивные препараты ARB - это одно и то же? ИАПФ способны блокировать выработку ангиотензина II, снижать синтез альдостерона, за счет снижения сосудистого сопротивления и объема крови снижать системное артериальное давление. Антагонист рецепторов ангиотензина II (ARB): обладает высокоселективной блокадой ATl и повышает эффект AT2; по механизму действия эти два препарата не совпадают, но цель действия одна и та же. В отличие от ИАПФ, АРБ класса гиперкалиемия и низкая частота кашля, не снижают почечный кровоток, на их эффективность не влияют полиморфизмы генов АПФ; могут ингибировать неАПФ каталитическое производство Ang Ⅱ различными эффектами, а часть из них может также снижать уровень мочевой кислоты в крови (например, хлорталидомид). 5. Могут ли пациенты с заболеваниями почек использовать диуретики? Диуретики являются одними из наиболее ценных антигипертензивных препаратов. Среди них калийвыводящие диуретики включают высокоэффективные меченые диуретики, представленные фуросемидом, и тиазидные диуретики промежуточного действия, представленные гидрохлоротиазидом, которые подходят для пациентов с задержкой воды и натрия, высоким содержанием калия и высокой остаточной функцией почек при нефропатии, вследствие чего имеется склонность к гипокалиемии, гиперурикемии и гипергликемии. Блокатор альдостероновых рецепторов, представленный препаратом Антитимидин, является калийсберегающим диуретиком, подавляющим действие альдостерона на диуретики, а также снижает артериальное давление и уменьшает повреждающее действие альдостерона на сердечно-сосудистую систему, и с осторожностью применяется у пациентов с почечной недостаточностью из-за своего калийсберегающего эффекта. Индопамин, обладающий диуретическим и кальциевым антагонизмом, особенно при мягкой и умеренной гипертензии. Он обладает длительным эффектом, стабильно снижает артериальное давление, не вызывает нарушений обмена сахара, липидов и мочевой кислоты. Исходя из приведенных выше характеристик, для разных пациентов следует подбирать различные типы диуретиков. 6, почему у некоторых людей, принимающих Ловоксил, артериальное давление очень хорошее, а я принимаю Ловоксил, но не могу контролировать артериальное давление? Ловоксил (амлодипина бензенсульфонат) относится к классу препаратов - антагонистов кальция (АКК), которые в основном снижают артериальное давление за счет расширения периферических сосудов сопротивления, поскольку антагонисты кальция могут снижать гломерулярно-капиллярное давление, уменьшать отложение макромолекул в гломерулярной перитубулярной зоне, подавлять пролиферацию перитубулярных клеток и матрикса для уменьшения развития гломерулосклероза, оказывая тем самым ренопротекторный эффект. К основным категориям относятся недигидропиридины и дигидропиридины, к дигидропиридинам в основном относятся нифедипин, фелодипин, амлодипин и др. В настоящее время рекомендуется использовать препараты длительного действия или пролонгированного высвобождения, препараты короткого действия могут вызывать значительные колебания артериального давления, а также нарушения обмена глюкозы и липидов, усугубление протеинурии, поэтому их применение более не рекомендуется. Однако некоторым гемодиализным пациентам с явной задержкой воды и натрия и высоким артериальным давлением, у которых артериальное давление сильно колеблется, рекомендуется перейти на антигипертензивные препараты короткого действия для немедленного контроля артериального давления и сочетать с диализной дегидратационной антигипертензивной терапией. Таким образом, лечение артериального давления не является одинаковым для всех, и антигипертензивные препараты должны применяться в соответствии с их особенностями. 7.Каковы преимущества использования блокаторов рецепторов для антигипертензивной терапии у пациентов с заболеваниями почек? β-блокаторы могут блокировать симпатический нерв, оказывая антигипертензивное действие, представительными препаратами являются атенолол, метопролол, однако необходимо обращать внимание на побочные эффекты в виде брадикардии, блокады проводимости, и людям с бронхиальной астмой следует применять их с осторожностью. блокатор a1-рецепторов может избирательно блокировать a1-рецептор постсинаптической мембраны сосудистой гладкой мышцы, чтобы вызвать вазодилатацию, что приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и уменьшению объема возврата крови к сердцу, тем самым снижая артериальное давление, что мало влияет на сердечный ритм, а также не влияет на почечный кровоток и гломерулярную фильтрацию, которая является наиболее важным фактором в лечении заболеваний почек. Он оказывает незначительное влияние на частоту сердечных сокращений, а также не влияет на почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации. Представительными препаратами являются празозин, теразозин, урадил и др. α, β-блокатор - новый тип антигипертензивных препаратов, обладающий способностью стимулировать высвобождение оксида азота из эндотелиальных клеток гломерулярных капилляров, что приводит к внутриклеточному оттоку АТФ, в результате чего гломерулярные микрососуды расслабляются и расширяются, улучшается микроциркуляция. Например, атенолол (Arotinolol) и карведилол (Carvedilol) в сочетании с антагонистами кальция не только показали эффективное антигипертензивное действие, но и эффективно ослабили дальнейшее снижение функции почек и возникновение сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, большинство α- и β-блокаторов обладают высокой степенью связывания с белками, и диализным пациентам не требуется корректировать дозу или режим приема. Однако, поскольку блокада карведилолом β1- и β2-рецепторов является неселективной. Следует отметить побочные эффекты в отношении метаболизма глюкозы и нарушений дыхания. 8. Можно ли использовать один антигипертензивный препарат для диализных пациентов? Основной причиной повышения артериального давления у гемодиализных пациентов является то, что около 90% почечной субстанциональной гипертензии обусловлено задержкой натрия и воды и увеличением объема крови. Во-вторых, стеноз почечных артерий и 10% почечной гипертензии обусловлены повышением уровня ренин-ангиотензин-альдостерона. Вместо борьбы с этим типом гипертензии диурез и дегидратация часто приводят к увеличению секреции ренина из-за снижения почечного кровотока после диуреза и дегидратации, что приводит к повышению артериального давления. Применение антагониста ангиотензина саралазина может привести к резкому снижению этого вида гипертензии, что свидетельствует о том, что ренин-ангиотензиновая система играет важную роль в патогенезе гипертензии W2S. Поэтому антигипертензивная терапия рекомендуется комбинированная: прием антигипертензивных препаратов обычно начинают с низкой дозы, а если артериальное давление не достигает целевого уровня, то дозу препарата следует увеличить в соответствии с переносимостью пациента. Если первый препарат неэффективен, следует подобрать рациональную комбинацию препаратов, обычно добавляя второй антигипертензивный препарат в небольших дозах, а не увеличивая дозу первого препарата. Комбинация препаратов: ИАПФ + диуретики; диуретики + бета-блокаторы; бета-блокаторы + блокаторы кальциевых каналов; ИАПФ + блокаторы кальциевых каналов; ИАПФ + АРБ позволяет синергично снижать артериальное давление и уменьшать возникновение побочных эффектов. Для пациентов с артериальной гипертензией антигипертензивные препараты никогда не должны быть далеко от их рук, но в зимнее время сфигмоманометр также не должен быть далеко от их рук. Особенно для пациентов с нестабильным артериальным давлением рекомендуется измерять артериальное давление 2-3 раза в день, наблюдая за его изменением утром, в полдень и вечером, чтобы избежать сердечно-сосудистых и цереброваскулярных катастроф, связанных с резким повышением артериального давления. Существует множество мер, которые можно использовать для регуляции артериального давления в жизни, например, диета, эмоциональное состояние и т.д., которые оказывают большое влияние на состояние гипертонии. 9. Почему некоторым пациентам с почечной анемией не нужно применять эритропоэтин? Под почечной анемией понимается анемия, вызванная различными факторами, такими как недостаточная продукция эритропоэтина (Epo) в почках или некоторые токсины в уремической плазме, нарушающие производство и метаболизм эритроцитов, и являющаяся распространенным осложнением развития хронической почечной недостаточности до конечной стадии. Степень анемии часто связана со степенью почечной декомпенсации. Почечная анемия является сопутствующим симптомом хронической болезни почек и часто ассоциируется с почечной анемией при тяжелом поражении почек пациента и значении креатинина крови более 308 мкмоль/л. Какие факторы могут вызывать почечную анемию у пациентов с заболеваниями почек? При нарушении функции почек общего количества вырабатываемого ими эритропоэтина не хватает для удовлетворения потребностей организма, что становится одной из основных причин развития почечной анемии. Кроме того, у больных хронической почечной недостаточностью, уремией в организме накапливается большое количество метаболических токсинов, снижающих время выживания эритроцитов; больные хронической болезнью почек длительно контролируют потребление белка, при этом белок мочи является постоянным источником его потери из организма больного; больные хронической болезнью почек склонны к кровотечениям; все эти условия могут привести к развитию у больных хронической болезнью почек почечной анемии. В связи с вышеуказанными причинами большинству пациентов для лечения почечной анемии необходимо использовать эритропоэтин, однако у пациентов с поликистозом почек собственный эритропоэтин отсутствует, поэтому в его добавлении нет необходимости. Кроме того, некоторые пациенты не нуждаются в применении эритропоэтина, когда их гемоглобин достигает 12 г/л или даже 13 г/л и более. Поэтому в клинической работе необходимо постоянно корректировать план лечения разных пациентов. 10. Почему сахароза железа регулярно используется при почечной анемии у диализных пациентов? Анемия у диализных пациентов обусловлена недостаточной выработкой эритропоэтина (Epo) почками или наличием в уремической плазме токсических веществ, нарушающих выработку и метаболизм эритроцитов. Однако в процессе лечения пациенты с дефицитом незаменимых аминокислот должны получать терапию незаменимыми аминокислотами, а пациенты с дефицитом витаминов B6, B12, фолиевой и аскорбиновой кислот могут получать соответствующие добавки. Однако пациентам с хронической кровопотерей при лечении диализом необходимо получать железо. Железо, являющееся сырьем для образования гемоглобина, необходимо регулярно проверять, и в большом количестве клинических исследований, а также в отечественной и зарубежной литературе сообщается, что в качестве терапии первого выбора используется внутривенное введение препаратов железа. К распространенным внутривенным препаратам железа относятся декстроза железа, сахароза железа и т.д. Если декстроза железа склонна к аллергическим реакциям, то сахароза железа более безопасна и эффективна, чем декстроза железа, поэтому она более широко используется в клинической практике. Молекулярная масса сахарозы железа находится в пределах 34000-54000 Da, что является крупной молекулой, поэтому ее можно вводить в процессе диализа. Как правило, после однократного приема достаточного количества железа ферритин находится в пределах нормы, можно не использовать железо временно, но в целом необходимо проверять раз в три месяца, чтобы поддерживать достаточное количество железа для обеспечения стабильности гемоглобина. 11, зачем добавлять карбонат кальция и активный витамин D? У пациентов с хронической почечной недостаточностью рано нарушается фильтрация фосфора в крови, снижается выделение фосфора с мочой, задержка фосфора в крови, что связано с метаболизмом кальция и фосфора, приводящим к снижению уровня кальция в крови, что обусловлено гиперплазией паращитовидных желез, повышенной секрецией ПТГ, действием ПТГ на кости для высвобождения Са2+ для восстановления уровня кальция в крови, в результате чего происходит большая потеря кальция в костях, что приводит к возникновению остеопороза. При дальнейшем развитии почечной недостаточности компенсаторная функция не справляется, сохраняется высокий уровень фосфора в крови, низкий уровень кальция в крови, также секретируется ПТГ, который продолжает мобилизовать высвобождение кальция в костях и т.д., что приводит к фиброзному остеиту и тяжелым заболеваниям почечных костей. Поэтому на ранней стадии необходимо принимать карбонат кальция, чтобы пополнить запасы кальция в крови, подавить гиперплазию паращитовидных желез, уменьшить мобилизацию костной ткани для высвобождения кальция в крови, а также подавить повышение фосфора в крови, чтобы уменьшить гиперплазию паращитовидных желез. При почечной недостаточности фосфор значительно повышается в клетках кортикальных канальцев и оказывает влияние на синтез 1,25(OH)2D3. 1,25(OH)2D3 способствует отложению солей в костях и всасыванию кальция в кишечнике, при снижении его синтеза в сочетании со стойкой гипокальциемией и потерей белково-связанного витамина D у пациентов, находящихся на диализе, может привести к нарушению отложения солей в костях, вызывая остеохондрит диссеканс, и одновременно снижению всасывания кальция в кишечнике, что впоследствии приводит к развитию костного хондроза. В то же время снижение всасывания кальция в кишечнике и снижение уровня кальция в крови может привести к развитию фиброзного остеита, вторичного по отношению к гиперпаратиреозу. Поэтому своевременный прием активного витамина D может способствовать всасыванию кальция в кишечнике, увеличить выработку кальция в крови, предотвратить гиперплазию паращитовидных желез, уменьшить потерю кальция в костях и задержать прогрессирование заболевания почечных костей. 12.Что лучше использовать при диализе - низкомолекулярный гепарин кальция или гепарин натрия? Гепарин натрия является антикоагулянтом, который оказывает влияние на многие звенья процесса свертывания крови и может удлинять время свертывания крови и протромбиновое время. Он обладает быстрым антикоагулянтным действием как in vivo, так и in vitro. Он действует главным образом на образование фибрина, а также снижает агрегацию тромбоцитов. Может применяться для профилактики и лечения тромбоэмболических заболеваний, предотвращает образование и расширение тромба и одновременно является экстракорпоральным антикоагулянтом при экстракорпоральном кровообращении, поэтому в настоящее время используется как широко применяемый препарат при диализе. Побочные реакции: (1) передозировка может вызвать спонтанное кровотечение, (2) гепарин-индуцированную тромбоцитопению; (3) иногда аллергические реакции, такие как астма, ринит, крапивница, конъюнктивит, лихорадка и т.д.; (4) при длительном применении иногда временное облысение, остеопороз, спонтанный перелом и т.д.; (5) при внутримышечном введении может возникнуть локальная гематома. Введение низкомолекулярного гепарина кальция: профилактика тромбоэмболических заболеваний, особенно профилактика тромбоэмболических заболеваний в общей хирургии или ортопедической хирургии. Профилактика образования тромбов при гемодиализе при гемодиализе, вводится путем внутрисосудистого введения; побочные реакции: иногда тромбоцитопения, тромбоз, признаки кровоизлияния, некроз кожи, гематомы в месте введения, аллергические реакции, повышение уровня аминотрансфераз; необходимо следить за уровнем тромбоцитов. Находящимся на гемодиализе корректировать дозу при активности антикоагулянтного фактора Xa менее 0,4 МЕ/мл или более 1,2 МЕ/мл. С осторожностью применять при печеночной или почечной недостаточности, органических поражениях, склонных к кровотечениям, при наличии в анамнезе хориоидальных сосудистых заболеваний сетчатки, а также после операций на головном или спинном мозге. Противопоказания: противопоказан пациентам, имеющим в анамнезе гепарин-индуцированную тромбоцитопению, склонность к кровотечениям и симптомы, связанные с нарушениями свертываемости крови, органические повреждения, склонные к кровотечениям, острый бактериальный эндокардит. Поэтому наиболее целесообразно ознакомиться с характеристиками, показаниями и противопоказаниями двух вышеперечисленных препаратов и выбрать подходящий препарат, исходя из особенностей пациента, для достижения цели бесперебойного диализа без кровотечений.