I. Кожные проявления лекарственной аллергии
1, распространенные побочные реакции на лекарства
Неблагоприятные лекарственные реакции очень сложны и в целом делятся на: передозировку лекарств, непереносимость лекарств, побочные эффекты лекарств, вторичные эффекты и аллергические реакции. Реакции кожи и слизистых оболочек, вызванные попаданием лекарств в организм через инъекции, внутреннее введение, вдыхание и т.д., называются лекарственной сыпью. Лекарственная сыпь является наиболее распространенным видом лекарственной аллергической реакции, составляя 25-30% от всех видов побочных реакций на лекарства. Чжан Яньфэн, отделение дерматологии, Центральная больница Чэндэ
2. Факторы, провоцирующие лекарственную сыпь
Распространенные типы лекарств, вызывающие лекарственную сыпь.
(1) Жаропонижающие и обезболивающие препараты, среди которых часто встречаются пиразолоны и препараты салицилатов.
(2) Сульфаниламиды, причем наиболее распространенными являются сульфаниламиды длительного действия.
(3) Снотворные и седативные препараты, наиболее распространенными из которых являются барбитураты
(4) Антибиотики, наиболее распространенным из которых является пенициллин.
Другие препараты, такие как сыворотки, противоэпилептические средства, фураны и фенотиазины, также вызывают лекарственную сыпь, а растительные препараты постепенно вызывают все больше лекарственной сыпи.
Стоит отметить, что многие лекарства, особенно комбинированные составы противопростудных препаратов, часто содержат какой-либо компонент из вышеперечисленных классов лекарств, который остается незамеченным и вызывает тяжелые аллергические реакции.
Факторы, влияющие на аллергические реакции на лекарства: чем больше вероятность приема лекарства внутрь, тем выше вероятность развития лекарственной аллергии, а тяжесть лекарственной сыпи не имеет четкой связи с дозой лекарства, принятой за один раз. За исключением ирритантного дерматита, лекарственная аллергия не связана со способом применения. По своей природе препараты с бензольным и пиримидиновым ядром являются высокоаллергенными. Лекарственные формы могут влиять на возникновение лекарственной аллергии, например, инсулин в его некристаллической форме более склонен к аллергии, чем в его быстро всасывающейся форме.
Генетические и экологические факторы при лекарственных аллергических реакциях: Генетические факторы имеют определенное значение в развитии лекарственной сыпи.
Около 37,5% отечественных сообщений о лекарственной сыпи имеют в анамнезе аллергические заболевания (например, астма, крапивница, аллергический ринит и т.д.), а 18,18% — семейный анамнез. Частота пенициллиновой анафилаксии в 2-3 раза выше у людей с семейным анамнезом анафилаксии, чем у людей без семейного анамнеза. Факторы окружающей среды могут напрямую влиять на реакцию организма на терапевтические препараты. Аллергия на антибиотики чаще всего возникает, когда антибиотики применяются при лечении какого-либо заболевания, но редко у здоровых людей, которым антибиотики назначались для профилактики определенных заболеваний.
Перекрестная чувствительность и поличувствительность: Перекрестная чувствительность означает аллергическую реакцию, вызванную одним соединением, которое впоследствии вызывает такую же аллергическую реакцию из-за того, что другое соединение структурно сходно с исходным аллергеном, например, пенициллин и цефалоспорины. Множественная аллергия относится к тому факту, что у некоторых пациентов может быть аллергия на несколько препаратов, не схожих по химической структуре.
II. Виды лекарственной сыпи и тяжелая лекарственная сыпь
Препараты обычно появляются после сенсибилизации через 7-10 дней после начала лечения, но также могут появляться быстро в течение нескольких часов или 1-2 дней, если ранее применялись аналогичные препараты.
К распространенным типам лекарственной сыпи относятся: крапивница, ангионевротический отек, скарлатиноподобные, кореподобные высыпания, фиксированная лекарственная сыпь и многоформная эритема.
Кроме того, существует несколько тяжелых лекарственных сыпей, которые встречаются очень редко, но могут быть опасны для жизни и встречаются в случаях госпитализации до 1 на 1000. К ним относятся следующие типы: расслабляющий токсический эпидермальный некролиз (TEN), тяжелая многоформная эритема, эксфолиативный дерматит (эритродермия) и синдром гиперчувствительности к лекарственным препаратам.
Распространенными препаратами, сенсибилизирующими тяжелую лекарственную сыпь, являются НПВС, противоэпилептические препараты (например, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин натрия), антибиотики и аллопуринол. Инкубационный период варьируется от нескольких часов до 6 недель. Стоит отметить, что некоторые лекарства (например, аллопуринол и карбамазепин) имеют длительный период сенсибилизации — до 3-6 недель, и их легко упустить из виду при поиске триггеров, а своевременная отмена не достигается. Именно поэтому крайне важно тщательно отслеживать прием лекарств пациентом в течение последних 1-2 месяцев. Основными клиническими признаками тяжелой лекарственной сыпи являются: быстрое прогрессирование, эритема по всему телу, поверхностные волдыри и буллезный эпидермолиз, ссадины на коже при легком надавливании и кожа цвета гнилого персика, обжигающий или ожогоподобный вид. Наблюдается обширный некроз и шелушение слизистой оболочки полости рта и вульвы. Кожа также может быть покрасневшей и отечной, сочащейся и покрытой коркой, с большими участками шелушения и неприятным запахом. Тяжелые признаки системной токсичности связаны с высокой температурой, опухшими лимфатическими узлами, аномальными показателями крови, спленомегалией, миалгией, артралгией и висцеральными поражениями. Если реанимационные мероприятия не будут проведены своевременно, смерть может наступить в результате инфекции, токсемии, печеночной и почечной недостаточности.
Профилактика и лечение тяжелой лекарственной сыпи
Для профилактики и лечения тяжелой лекарственной сыпи, прежде всего, следует строго контролировать применение лекарств, в соответствии с показаниями, максимально сократить разнообразие применяемых лекарств и исключить злоупотребление ими. Перед использованием лекарств тщательно изучите историю болезни и старайтесь не использовать подобные препараты, если у вас в анамнезе есть чувствительность к лекарствам. Обращайте внимание на первые признаки лекарственной сыпи, такие как лихорадка, зуд, легкая эритема на лице или теле, стеснение в груди и общий дискомфорт, чтобы раннее выявление и своевременное прекращение приема препарата позволило избежать серьезных реакций. Лечение начинается с прекращения приема подозреваемого препарата и усиленной гидратации, чтобы способствовать выведению препарата из организма. Кортикостероиды в высоких дозах обычно применяются на ранних стадиях в сочетании с терапией IVIG. Из-за большого эпидермального шелушения и сочащихся выделений у пациентки в сочетании с высокодозной гормональной терапией легко вызвать инфекции кожи, слизистых оболочек и легких и даже сепсис. Необходимо принять строгие меры стерильной изоляции, чтобы свести к минимуму вероятность заражения. За рубежом пациентов с тяжелой лекарственной сыпью обычно госпитализируют в ожоговое отделение для обеспечения стерильной среды и комплексного ухода. Необходимо уделять внимание регидратации, поддержанию электролитного баланса и профилактике побочных эффектов, связанных с гормонами. Пациенты часто не могут принимать пищу из-за повреждения слизистой оболочки и нуждаются в оперативном питании.
Уровень смертности при тяжелой лекарственной сыпи высок и противоречиво сообщается в разных странах и регионах, составляя 5%-75% в зависимости от типа тяжелой лекарственной сыпи. Заметная разница в смертности неразрывно связана с оперативностью лечения, поддерживающей терапией, ведением сопутствующих заболеваний, комплексным уходом и предшествующим основным заболеванием пациента.