Ректальный пролапс — это состояние, при котором прямая кишка, анальный канал и даже часть сигмовидной кишки опускаются и выпадают. Она распространена у молодых и пожилых людей и часто вызывает болезненные симптомы, такие как недержание кала. Его первоначальная причина до сих пор плохо изучена и вызывает много споров, но существуют две популярные теории, а именно теория скользящей грыжи и теория инвагинации. Хирургия по-прежнему является основным методом лечения пролапса прямой кишки, при этом используются как трансабдоминальный, так и промежностный подходы и более 200 методов, но «ни один из них не является удовлетворительным». Инъекционная терапия когда-то была «отвергнута» из-за высокой частоты рецидивов; однако она все больше ценится, поскольку не разрушает анатомическую структуру и физиологическую функцию прямой и толстой кишки, а также не имеет ряда осложнений, вызываемых открытой или трансперинеальной хирургией. Ход инъекционной терапии при пролапсе прямой кишки описан ниже. 1, выбор препарата для инъекционной терапии Обычно используемые препараты для инъекций — это спирт, 50% декстроза, физраствор, молоко, миндальное масло петрокарбоната, 5% натриевое масло печени трески, квасцы различных концентраций, инъекции пиона, устранение геморроидальных узлов и т.д., процент излечения и осложнения каждого препарата различны. Некоторые препараты имеют высокий процент излечения, но больше осложнений, например, спирт и миндальное масло с петрокарбонатом; некоторые препараты имеют меньше осложнений, но меньший процент излечения, например, физраствор и 50% инъекции глюкозы; некоторые препараты очень эффективны и имеют мало осложнений, но требуют высокой техники введения, например, инъекции квасцов и противогеморроидальные инъекции. Qiu Yuhong et al[2] использовал 950 мл/л этанола, Bahador et al[3] использовал 960 мл/л алкоголя для лечения ректального пролапса у детей, Xu Dongsheng[4] использовал 50% глюкозу для лечения ректального пролапса, Wang Changjiang и Zhu Wenqiang[5] использовали 5% инъекцию натриевой кислоты масла печени трески, Zganjer et al[6] использовал молоко для лечения ректального пролапса у младенцев и детей, Sasaki et al[7 [8] использовали гипертонический физраствор для лечения ректального пролапса у детей, Ren Guiquan и Wang Ming [9] использовали инъекцию пиона-би для лечения ректального пролапса у пожилых, Yu Duo [10] использовал 8% инъекцию квасцов (квасцы 6 г, Huang Lian 2 г, цитрат натрия 1. 5 г, гидрохлорид прокаина 1 г, 100 мл раствора), Li Huashan et al [11, 12], Han Bao и др [11, 12] и Хань Бао [13] использовали противогеморроидальные инъекции для лечения полного выпадения прямой кишки у взрослых и т.д. В заключение следует отметить, что с развитием инъекционной терапии инъекционные препараты постепенно расширились от оригинальных препаратов западной медицины до препаратов чистой китайской медицины, таких как инъекции Paeonia Bui, а также комбинированных форм китайской и западной медицины, таких как различные препараты квасцов и противогеморроидальные инъекции. Однако в связи с усилением регулирования национальных требований к лекарственным препаратам, некоторые традиционные препараты, такие как различные составные квасцовые инъекции, были запрещены для введения в организм человека, поскольку они не соответствуют новым стандартам лекарственных препаратов, а некоторые препараты были постепенно отменены. Наиболее часто используемые методы введения включают подслизистую ректальную инъекцию, периректальную инъекцию, перианальную инъекцию, пункционную инъекцию, колончатую инъекцию, веерную инъекцию, двунаправленную инъекцию, высокую и низкую инъекцию и т.д. Например, Цю Юйхун использовал периректальную инъекцию, Сюй Дуншэн — круговую подслизистую инъекцию 50% декстрозы, Ван Чанцзян и Чжу Вэньцян — перианальную инъекцию, Юй Дуо — субректальную инъекцию слизистой и периректальную инъекцию щели для лечения пролапса прямой кишки, Ли Рицзэн — субректальную инъекцию слизистой и инъекцию тазовой щели прямой кишки, Янь Шухуа — колоночную инъекцию, Чжан Чжитао — субректальную точечную инъекцию слизистой и инъекцию высокого и низкого периметра прямой кишки, Ли Рицзэн — субректальную инъекцию слизистой и инъекцию тазовой щели прямой кишки. Использование четырехэтапной двухслойной инъекции для устранения геморроя было принято Li Huashan и др. Для I степени пролапса использовалась простая интраректальная инъекция, а для II и III степени — интраректальная плюс экстраректальная инъекция. 3, показания к инъекционной терапии Зарубежные ученые в основном используют инъекционную терапию для лечения младенцев и детей и неполного выпадения прямой кишки; отечественные ученые применяют инъекционную терапию при всех видах выпадения прямой кишки. Например, Zganjer и др. использовали молоко для лечения ректального пролапса у младенцев и детей, Sasaki и др. использовали миндальное масло петрокарбоната для лечения ректального пролапса у детей, Bahador и др. использовали инъекцию 96% спирта для лечения первичного ректального пролапса у младенцев и детей, Hachiro и др. использовали инъекцию сульфата калия алюминия дубильной кислоты для лечения ректального пролапса, Li Huashan и др. использовали двухслойную четырехэтапную инъекцию ликвидирующего геморроидального спирта для лечения полного ректального пролапса у взрослых. Лечение полного выпадения прямой кишки у взрослых проводилось с помощью двухслойного четырехэтапного введения препарата Hemorrhoid Remover Ли Хуашань и др. и выпадение прямой кишки у взрослых лечилось препаратом Hemorrhoid Remover Хань Бао. 4, эффективность и безопасность инъекционной терапии В литературе сообщается, что инъекционная терапия достигла большей эффективности и меньшего количества осложнений при значительной безопасности. Например, Qiu Yuhong и др. использовали 95% этанол для периректальных инъекций для лечения 32 случаев выпадения прямой кишки у детей, 25 случаев исчезли, а 7 случаев были излечены после второй инъекции. У двух детей после операции наблюдалось преходящее недержание кала, а в одном случае — задержка мочи. Сюй Дуншэн вылечил 11 случаев выпадения прямой кишки с помощью круговых инъекций 50% глюкозы в подслизистую оболочку, при этом процент излечения составил 64% (7 случаев), а общая эффективность — 91% (10 случаев). Wang Changjiang и Zhu Wenqiang использовали 5% натриевое масло печени трески для перианальных инъекций в 38 случаях. У двоих из них после инъекции возник острый энтерит, вызванный неправильным питанием, что привело к неудаче первой инъекции, которая была вылечена двумя инъекциями. Zganjer и др. использовали молоко для лечения 86 случаев выпадения прямой кишки у младенцев и показали процент излечения 95,3% (82 случая), а остальные 4 случая лечились хирургическим путем. Сасаки и др. лечили 9 случаев выпадения прямой кишки у детей миндальным маслом в карболовой кислоте, и все 9 пациентов были вылечены без каких-либо осложнений. Shah et al. использовали подслизистую инъекцию гипертонического солевого раствора для лечения 17 случаев выпадения прямой кишки у детей, при этом процент излечения составил 83% (14/17), в то время как три случая оказались неудачными из-за аллергии на белок коровьего молока в пище. Abe et al[18] пришли к выводу, что гипертонический солевой раствор вызывал повреждение клеток слизистой оболочки кишечника, и продемонстрировали, что введение 15% солевого раствора было желательным, поскольку его было легко выполнить, он был безопасным и имел мало осложнений, а однократный процент излечения составил 93,7%. Бахадор и др. использовали инъекции 96% спирта для лечения 165 случаев первичного пролапса прямой кишки у младенцев и детей с удовлетворительными результатами. Fahmy et al[19] сравнили использование 980 мл/л спирта, 5% фенолового миндального масла и сополимера декстраномера/гиалуроновой кислоты (Deflux) для лечения пролапса прямой кишки у детей и показали, что инъекции Deflux имели самый низкий уровень осложнений, без рецидивов при долгосрочном наблюдении. Миндальное масло с 5% фенолом не является методом выбора из-за высокой частоты осложнений. Спирт в концентрации 980 мл/л может быть использован в качестве альтернативы инъекции Дефлюкса, поскольку его дешево достать. Hachiro и др. лечили 14 случаев ректального пролапса с помощью инъекций эллаговой кислоты с сульфатом алюминия калия, и все они были вылечены без интраоперационных и послеоперационных осложнений. Одному пациенту потребовались повторные инъекции через 1-2 месяца для излечения. Ren Guiquan и Wang Ming[9] лечили 20 случаев выпадения прямой кишки у пожилых людей с помощью инъекций Paeoniflora, 19 случаев были вылечены и 1 случай улучшился, общая эффективность составила 98%. Ю Дуо использовал инъекции 8% сложных квасцов (квасцы 6 г, хуанлиан 2 г, цитрат натрия 1,5 г, гидрохлорид прокаина 1 г, приготовленные в 100 мл раствора) для лечения 63 случаев ректального пролапса путем введения в слизистый слой прямой кишки и периректальное пространство заднего прохода. Ли Синь и др. также использовали самодельный раствор квасцов для лечения 102 случаев пролапса прямой кишки, с подслизистым введением при пролапсе слизистой прямой кишки и периректальным введением при полном пролапсе, в результате чего общий процент излечения составил 98%, без побочных эффектов и осложнений, таких как кровотечение, инфекция и сильная боль. Другие виды препаратов квасцов включают в себя инъекции сложных квасцов, инъекции 5% квасцов, самодельный раствор для лечения пролапса (инъекции 6% квасцов) [23], 12% раствор квасцов и т.д. Общий процент излечения достиг 100% после многократных инъекций, без серьезных осложнений. Однако автор пролечил случай полного некроза прямой кишки после периректального введения 7% квасцов, что привело к постоянной сигмовидной стоме. Понятно, что при неправильном выборе препарата и его дозировки, а также при неправильном методе введения могут возникнуть серьезные осложнения. С момента изобретения инъекции от геморроя в больнице Гуаньаньмэнь Китайской академии традиционной китайской медицины в 1980-х годах был сделан прорыв не только в лечении геморроя, но и в лечении выпадения прямой кишки. За последние 10 лет литература по лечению пролапса прямой кишки была наиболее обширной, и в целом были достигнуты хорошие результаты. Ли Хуашань и др. провели лечение 36 случаев полного выпадения прямой кишки с помощью двухслойного четырехэтапного введения препарата «Геморрой Линг» и изучили концентрацию препарата при введении «Геморрой Линг». Метод заключался в случайном разделении 36 пациентов на две группы, А и В. Двадцать случаев в группе А были в группе высокой концентрации, а 16 случаев в группе В — в группе низкой концентрации. Результаты показали, что в группе А клинический контроль был достигнут в 19 случаях, и 1 случай был эффективным; в группе В клинический контроль был достигнут в 16 случаях. Между двумя группами не было существенной разницы в недавней эффективности. После 3-36 месяцев наблюдения рецидивы наблюдались в 7 случаях. Четыре рецидива были клинически контролируемы повторным введением высоких концентраций, один — открытой колэктомией, один — открытой ректальной суспензией и один — циркулярной резекцией слизистой оболочки прямой кишки через анастомоз (процедура PPH). Хотя в данном исследовании не наблюдалось значительного влияния концентрации препарата на непосредственную и долгосрочную эффективность двух групп, в долгосрочной клинической работе была обнаружена положительная корреляция между эффективностью и концентрацией препарата, т.е. чем выше концентрация, тем выше эффективность. Хань Бао и др. пролечили 266 случаев выпадения прямой кишки с помощью противогеморроидальных инъекций и оценили место введения инъекционного метода. Результаты показали, что 158 случаев (43,9%) были пролечены только интраректальными инъекциями и 108 случаев (56,1%) — интра- и экстраректальными инъекциями. Результаты были излечены в 263 случаях (98,9%) и улучшены в 3 случаях (1. 1%). Не было таких осложнений, как стриктура прямой кишки, кровотечение, кишечная непроходимость и инфекция. Ли Ризенг лечил 46 случаев выпадения прямой кишки противогеморроидальным спиртом, при этом при выпадении Ⅰ степени проводилось только введение слизистой оболочки прямой кишки, а при выпадении Ⅱ-Ⅲ степени проводилось введение слизистой оболочки прямой кишки и введение тазовой щели прямой кишки. В результате 42 случая были вылечены за один раз, 2 случая улучшились, 0 случаев были неэффективны, 2 случая улучшились и были вылечены после 2 инъекций, серьезных осложнений не было. Цель высокой инъекции — ввести раствор в тазовое пространство обеих сторон прямой кишки и пресакральное пространство; цель низкой инъекции — ввести раствор в нижнюю часть выпавшей прямой кишки вокруг прямой кишки. Точка инъекции находилась на расстоянии 1,5 см от ануса в точках 3, 6 и 9 в усеченном положении. В результате 25 случаев были вылечены за 1 раз, процент излечения составил 100%, и в течение 3 лет наблюдения рецидивов не наблюдалось. Видно, что метод инъекции, такой как место инъекции и количество используемого препарата, оказывает важное влияние на эффективность. Добавление экстраректальной инъекции для пациентов с тяжелым пролапсом (степень II и III) не только снижает вероятность инфекции, но и укрепляет спайки между прямой кишкой и окружающими тканями, значительно улучшая результат после операции. Из вышесказанного ясно, что единственный способ добиться лучших результатов — это использовать различные концентрации и места введения геморроидальных инъекций при различных степенях выпадения прямой кишки. Для детей с пролапсом прямой кишки в зарубежной литературе имеется много сообщений об использовании инъекционной терапии, но нет сообщений об использовании инъекций для лечения геморроя, вероятно, потому, что они еще не доступны на международном рынке. В Китае для лечения пролапса прямой кишки у детей часто используется субректальная инъекция слизистой оболочки, а при необходимости применяется и периректальная инъекция. Си Яньцзюнь и др. лечили 32 случая выпадения прямой кишки у детей с помощью подслизистых ректальных инъекций и периректальных интерстициальных инъекций; все 32 случая были вылечены сразу, и рецидивов не наблюдалось во всех случаях в течение 1-2 лет наблюдения. Ye Ping [26] лечил 20 случаев выпадения прямой кишки у детей, и лечил их подслизистой точечной инъекцией устранения геморроя (1:1) вместе с ректальной интерстициальной инъекцией; в результате все 20 случаев были вылечены за один прием, без рецидива после 1 года послеоперационного наблюдения. 6, другие виды инъекционной терапии Танг Сеган и др. использовали инъекции медицинского клея ZT с покрытием из слизи в тазовое пространство прямой кишки и заднее пространство прямой кишки, вылечив 13 случаев выпадения прямой кишки Ⅱ степени. Медицинский клей вводился в организм для создания сильной клеящей силы, чтобы зафиксировать ткани и достичь цели лечения. После операции не было никаких очевидных осложнений, за исключением 2 случаев, когда потребовалась повторная инъекция, остальные 11 случаев были вылечены за один визит, без рецидивов в течение 2 лет наблюдения. Lv лечила 134 случая пролапса перианальным введением препарата Tonic Zhong Yi Qi injection plus ionization, вводя 8-10 мл этого препарата в каждую из пуборектальных мышц, анальную мышцу-леватор и лобково-копчиковую мышцу в точках 2, 4, 8 и 10, соответственно, в 2 см от ануса. В результате 119 случаев были излечены, 12 случаев были эффективны и 3 случая были неэффективны, общий показатель эффективности составил 97,7%. 7, инъекции в сочетании с другими методами лечения При тяжелом пролапсе прямой кишки или пролапсе прямой кишки с сопутствующими заболеваниями, одними инъекциями иногда трудно добиться наилучших результатов, в то время как с некоторыми простыми методами лечения часто лучше, в отечественной литературе есть много сообщений об этом. Янь Шухуа использовал смесь 1:1 антигеморроидальных инъекций и 0,5% лидокаина, делал колоночные инъекции в 3, 6, 9 и 12 точках, объем каждой инъекции 5-10 мл, лигировал рыхлую слизистую в 3, 7 и 11 точках аноректального соединения дистального отдела прямой кишки и вводил жидкость под слизистую между лигированными точками для сужения анального канала у 76 пациентов с полным выпадением прямой кишки (степень II и III). Все 76 случаев были излечены после 14 дней лечения. Два случая рецидива через 2 месяца были снова пролечены простой инъекцией, и симптомы исчезли через 7 дней. После 1 года наблюдения рецидивов не было. Zeng Hui и др. провели лечение 23 пациентов с пролапсом прямой кишки II или III степени с помощью точечного и интерстициального разведения геморроидальных узлов 1:1 и многоточечного лигирования слизистой оболочки прямой кишки. Результаты показали, что все 23 случая были излечены к моменту выписки, а среднее время пребывания в больнице составило 8,9 дней. Период наблюдения составил 1-2 года, и никаких последствий, таких как ректо-анальный стеноз, дисфункция толстой кишки, нарушение дефекации и сексуальная дисфункция, не наблюдалось. В 23 случаях функция анального сфинктера также в разной степени улучшилась по сравнению с тем, что было до лечения. Peng Wen и др. вылечили 13 случаев полного выпадения прямой кишки (I и II степени) с помощью 20 мл разбавленного раствора геморроидального элиминатора (препарат 1:1 из геморроидального элиминатора и физраствора), введенного в двустороннюю тазово-ректальную щель в сочетании с анастомотической проктоколэктомией (PPH). Все пациенты были излечены без осложнений и последствий и без рецидивов в течение 1-6 лет наблюдения. Hou Chaofeng и другие [31] использовали противогеморроидальную инъекцию 1:1 с 10-15 мл лекарства в каждое из трех периректальных пространств, плюс PPH, для лечения пациентов с полным выпадением прямой кишки. В результате у 28 пациентов не было пролапса после первого опорожнения кишечника и было полное втягивание. Показатель наблюдения составил 96,43%, а общий показатель эффективности — 100%. Во всей группе не было анального недержания, кровотечения, перианальной инфекции или стриктуры анального канала. Yao Jian et al [32] использовали комбинацию соединенных подслизистых инъекций, инъекций в периректальную щель и анальной ретракции для лечения пролапса прямой кишки третьей степени. Так называемая соединенная инъекция означает введение в место соединения ректосигмоида с противогеморроидальным спиртом 1:1, а затем введение вдоль верхней части прямой кишки к нижней части до ее выпадения из ануса для укрепления адгезии подслизистого слоя верхней части прямой кишки. В результате все 15 случаев были клинически излечены, 11 случаев находились под наблюдением, 10 случаев не имели рецидивов от 2 до 8 лет, 1 случай имел легкий рецидив через 6 месяцев, и 4 случая были потеряны. Luo Hu [33] использовал подслизистую инъекцию плюс уменьшение анальной петли для лечения 38 случаев полного выпадения прямой кишки, и процент излечения составил 95%, что было значительно выше, чем 79% процент излечения при использовании только подслизистой инъекции или только уменьшения анальной петли. В результате 34 случая были излечены после лечения, а один пациент с диабетом был излечен после снятия швов и адекватного дренажа из-за инфекции разреза. Не было кровотечения, выпадения, некроза слизистой оболочки прямой кишки и анальной стриктуры. В двух случаях в течение шести месяцев после операции развился неполный пролапс слизистой оболочки, который был вылечен после повторного введения антигеморроидальных препаратов. Shao Feng и др. использовали тройную процедуру (лигирование слизистой прямой кишки + анальная редукция + введение геморроидальных узлов) для лечения 32 случаев пролапса прямой кишки, и все пациенты были недавно вылечены со средней продолжительностью лечения 17 дней. Chen Meng и др. использовали модифицированную тройную процедуру (лигирование слизистой прямой кишки + уменьшение анальной петли + введение окологеморроидальных инъекций) для лечения 25 пациентов с полным выпадением прямой кишки, и все 25 пациентов были вылечены без рецидивов. Комбинированное лечение с инъекционной терапией также включает китайскую травяную медицину, фумигацию или акупунктуру и т.д. Послеоперационное излечение составило 84,6%-100,0%, общая эффективность — 100%. В связи со сложным патогенезом ректального пролапса методы лечения диверсифицированы, решая проблему ректального пролапса с разных сторон. Например, многоточечное лигирование слизистой оболочки прямой кишки может эффективно стянуть и зафиксировать рыхлую выпавшую слизистую оболочку, в то же время формируя множественные точечные рубцы в подслизистой оболочке выпавшей боковой стенки, что оказывает эффект фиксации рубцов и борьбы с инвагинацией. При процедуре PPH непосредственно удаляется избыточная рыхлая слизистая прямой кишки, сужая полость прямой кишки, а стимуляция титановой скобой заставляет слизистую плотно прилегать к мышечному слою, укрепляя всю прямую кишку. Анальная подтяжка подходит для пациентов с выпавшей прямой кишкой, у которых слабые или вялые анальные сокращения, особенно для пожилых и слабых пациентов, которые не подходят для более крупных процедур. Метод складывания наружного сфинктера предназначен для пожилых пациентов с рыхлой слизистой прямой кишки, увеличенной полостью кишечника, с вялостью анального отверстия, слабым сокращением и даже анальным недержанием. Он также повышает тонус мышц сфинктера, что приводит к умеренному переднему смещению анального канала и притуплению угла прямой кишки, тем самым усиливая поддержку прямой кишки тазовым дном. В заключение следует отметить, что послеоперационный эффект только инъекционной терапии может быть неудовлетворительным или привести к серьезным осложнениям из-за плохого контроля концентрации и дозировки инъекций, но сочетание ППХ, лигирующей терапии, уменьшения анальной петли и складывания наружного сфинктера может уменьшить хирургические осложнения и повысить хирургическую эффективность. На основании литературных данных мы считаем, что в инъекционной терапии остаются нерешенными следующие проблемы. Первая — отсутствие совершенного инъекционного препарата. В настоящее время единственным препаратом, который может быть использован в Китае с хорошими результатами, является инъекционное устранение геморроя, а более совершенные препараты еще предстоит разработать; вторая — несовершенство метода инъекций. Существующие классификации и критерии классификации пролапса прямой кишки не очень конкретны для руководства лечением пролапса прямой кишки, поскольку пролапс прямой кишки часто сочетается с другими дисфункциональными заболеваниями тазового дна, такими как опущение матки, опущение мочевого пузыря, запоры и недержание кала. В-пятых, механизм действия инъекционной терапии при пролапсе прямой кишки еще не выяснен, что приводит к неопределенности в отношении метода введения, места инъекции, концентрации и дозировки препарата и их связи с эффективностью, что влияет на клиническую эффективность и даже может привести к осложнениям; в-шестых, рецидив является основной проблемой при инъекционной терапии. Общий процент рецидивов при инъекционной терапии составляет 16% [по нашим наблюдениям, он гораздо выше, особенно у женщин с опущением матки]; в-седьмых, постинъекционные последствия, такие как недержание кала, отек и боль в аноректальной области, запоры. Именно аноректальные врачи должны продолжать свои усилия по решению этих проблем. 9. Заключение Инъекционная терапия при пролапсе прямой кишки является менее инвазивной, экономичной, безопасной, эффективной и простой в применении. В частности, инъекционная терапия устранения геморроя, даже в больших дозах, не привела к серьезным осложнениям и может быть препаратом первого выбора при лечении ректального пролапса. Если удастся решить проблему рецидивов, то фундаментальная проблема лечения ректального пролапса будет решена. Сочетание методов лечения для фиксации выпавшей прямой кишки на разных уровнях позволяет избежать ограничений и односторонности одной процедуры, поэтому выбор различных методов лечения и разработка индивидуального плана лечения для каждого пациента может стать важным направлением исследований ректального пролапса на долгое время. Длительное полное выпадение прямой кишки может привести к повреждению нервов в лобковой области, что приводит к анальному недержанию, изъязвлению, кровотечению, стриктуре и некрозу. Рецензенты Лю Баолинь, профессор, отделение общей хирургии, больница Шэнцзин, Китайский медицинский университет; Хао Лицян, доцент, отделение общей хирургии, больница Чанхай, Шанхай, Китай Похожие статьи Лечение пролапса прямой кишки в основном хирургическое, при этом более 100 трансабдоминальных процедур и лапароскопическая хирургия демонстрируют последние достижения. Каждая процедура имеет свои преимущества и недостатки, и выборочное использование различных процедур может значительно улучшить результаты по сравнению с использованием одной процедуры. Данная статья освещает современное состояние исследований в области лечения пролапса прямой кишки инъекционным методом. Она представляет собой систематическое исследование инъекционной терапии и всестороннюю и объективную оценку преимуществ и недостатков, эффективности и проблем каждой инъекционной терапии. Существует множество вариантов инъекционной терапии для лечения пролапса прямой кишки, и есть различные методы инъекций, но наиболее широко признанной является инъекционная терапия устранения геморроя, которая имеет положительную эффективность в последнее время, но недостатком является то, что все еще существует определенная частота рецидивов. Метод инъекции может быть выбран в соответствии с состоянием пациента, и может быть разработан индивидуальный план лечения для повышения эффективности и снижения частоты рецидивов. Документ является всеобъемлющим и хорошо организованным и представляет ценность для клиницистов.