Боль при опоясывающем лишае
Острый опоясывающий герпес (ООГ) — это заболевание, характеризующееся сильной болью, вызванной вирусом Varicella zoster (VZV), хотя заболеваемость зависит от возраста. Большинство случаев, о которых сообщают ученые в стране и за рубежом, приходится на людей среднего и старшего возраста, особенно пожилых и с ослабленным иммунитетом. Однако в последние годы мы стали находить случаи заболевания у молодых людей (20-25 лет). Поскольку область клинической анестезиологии продолжает развиваться и расширяться, многие анестезиологи стали более активно участвовать в клиническом обезболивании, особенно при рефрактерной герпетической боли, которая часто направляется специалистами в клиники анестезиологической боли или в отделения боли при анестезиологии и позволяет добиться лучшего обезболивания. Хоу Минмин, отделение боли, Народная больница Гуйлиня
Острый опоясывающий герпес
ОВЗ имеет долгую историю, как в китайской традиционной медицине, так и в западной, но в ранние времена люди не знали, что такое опоясывающий герпес, и только во второй половине девятнадцатого века медицинское сообщество поняло, что это вирусное заболевание; благодаря современной медицине мы теперь знаем, что VZV — это вирус с нейрофильными и дерматофильными свойствами, имеющий прямоугольную форму. Он проникает в организм через сенсорные нервные окончания кожи или слизистой оболочки носа, вторгается в нервную систему посредством ретроградной аксональной работы, а затем попадает в ганглий заднего спинномозгового нерва или ганглиозные клетки мозгового нерва и длительное время находится в спящем состоянии без каких-либо симптомов в норме, При изменении внутренней среды, особенно при повреждении или подавлении нормального механизма иммунной защиты, VZV активизируется и разрастается в большом количестве в пораженном ганглии, вызывая острое воспаление, кровоизлияние и некроз и развитие заболевания.
Заболеваемость и распространенность
Распространенность AHZ несколько варьируется в зависимости от видового кластера и популяции или региона, и в Китае имеется мало официальных публикаций по этому вопросу. Заболеваемость в общей популяции по данным Loeser [3] составила около 125/100 000/год, с большими различиями между возрастами, например, 0,074% в группе 1-9 лет, 0,13% в группе 10-19 лет, 0,258% в группе 20-29 лет, 0,229% в группе 30-39 лет, 0,292% в группе 40-49 лет и 0,509% в группе 50-59 лет. Распространенность АХЗ составила 0,509% в группе 60-69 лет, 0,679% в группе 70-79 лет, 0,642% в группе 80-89 лет и 1,01% в группе 80-89 лет; кроме того, распространенность АХЗ составила 15% в области головы и лица, 12% в области шеи и затылка, 55% в области груди и спины, 14% в области поясницы и живота, 3% в крестцово-копчиковой области и 1% в генерализованной области.
Характер и клиническое течение боли
Боль присутствует более чем у 90% пациентов с АГЗ и клинически более характерна, чем другие виды боли, поскольку является сильной. У большинства пациентов возникают спонтанные колющие или молниеподобные приступы боли, сопровождающиеся постоянной жгучей болью, или просто приступы боли; у некоторых пациентов может возникать боль в виде булавок и иголок или постоянная жгучая боль, которая существенно влияет на повседневную жизнь пациента, особенно на нарушение сна в ночное время. Хотя степень боли может быть разной, большинство пациентов страдают. У очень немногих пациентов наблюдается только постоянная болезненность и отсутствует типичная невралгия.
Клиническое течение можно кратко разделить на продромальную фазу, герпетическую фазу, фазу восстановления и фазу последствий. Продромальная фаза — это вышеупомянутые общие и местные сенсорные нарушения, которые варьируются по тяжести и продолжительности у разных пациентов, обычно 1-6 дней. На ранних стадиях лишай может распространяться самостоятельно, а на более поздних иногда сливается в большие очаги поражения. Период выздоровления зависит от состояния организма и обычно составляет 1-6 недель. Если организм устойчив, а герпес ограничен и имеет небольшую протяженность, выздоровление может быть достигнуто в течение короткого периода времени, часто после того, как герпес созреет и постепенно сойдет, образуя корочки и шелушение, а основные симптомы исчезнут, оставив только местные изменения пигментации; в противном случае или в дополнение к возникновению смешанных вторичных инфекций, время выздоровления, естественно, увеличивается. Постгерпетическая фаза клинически протекает по-разному: большинство пациентов при своевременном и разумном лечении выздоравливают примерно через 10 недель, боль и другие неприятные ощущения постепенно исчезают и достигают цели клинического излечения, а некоторые пациенты вступают в постгерпетическую фазу,
Диагноз острого опоясывающего герпеса относительно прост на основании характерной боли и типичных клинических особенностей распространения герпеса, однако в продромальной и предгерпетической фазе диагноз иногда затруднен и клинически иногда нуждается в дифференциации от простого герпеса, который в основном возникает на границе кожи и слизистых оболочек, не имеет очевидной картины распространения и, прежде всего, не характеризуется значительной болью. Диагноз более сложен в случае микроспории и опоясывающего герпеса без волдырей.
Клиническое лечение
1. Принципы лекарственной терапии
Для лечения причины заболевания используются антивирусные препараты, такие как Ara-C, Ara-A, интерферон, AMP и пероральные китайские и западные препараты, которые могут в разной степени подавлять вирус и способствовать выздоровлению пациента. Например, в сравнительном исследовании 1982 года лечение AMP внутримышечно дало удовлетворительные результаты в группе взрослых с AHZ, подавляя размножение вируса, способствуя заживлению поражений, а также облегчая боль, при этом во всей группе не было задней невралгии.
Адъювантные препараты: Адъювантные препараты включают глюкокортикоиды, иммунные адъюванты, витамины и антибиотики, такие как дексаметазон, преднизон, полимиксин и левамизол.
2. Световая терапия
Свет может оказывать множество благотворных воздействий на организм человека, поэтому он может играть терапевтическую роль при некоторых заболеваниях. Светотерапия, используемая в настоящее время, является примером успешного применения, клинически используется инфракрасный, ультрафиолетовый и лазерный, их общий эффект на организм человека в основном через форму фотохимического действия и тепла, светотерапия таким образом, что клетки поглощают световую энергию и местное производство тепла, так что пораженная область кровоснабжения увеличивается, чтобы способствовать клеточному метаболизму.
3.Эпидуральное введение в полость
Эпидуральное пространство — это потенциальная щель между ligamentum flavum и твердой мозговой оболочкой, заполненная соединительной тканью, кровеносными сосудами, нервными корешками и жиром. Инъекции лекарственных препаратов могут непосредственно воздействовать на пораженные ткани и нервы пациентов с AHZ, что позволяет добиться своевременного и удовлетворительного обезболивания, сократить течение болезни и способствовать выздоровлению AHZ.
4.Паравертебральное введение лекарств и блокада симпатических нервов
Клиническое лечение AHZ может быть достигнуто путем введения препаратов вокруг нервных корешков в паравертебральных фораминах или с помощью блокады соответствующего симпатического нервного сегмента, с такими же удовлетворительными результатами.
5. сывороточные антитела и вакцины против ВЗВ
Инактивированная вакцина против ветряной оспы была произведена за рубежом и, как говорят, пользуется большой популярностью. Это обнадеживающая перспектива и может значительно снизить заболеваемость ВЗК, но вряд ли она будет широко использоваться в клинической практике в ближайшем будущем. Кроме того, антитела в сыворотке крови пациентов, выздоравливающих после AHZ, могут эффективно подавлять распространение VZV, облегчая течение болезни и способствуя выздоровлению.
Постгерпетическая невралгия (ПГН)
ПГН определяется как постгерпетическая невралгия (ПГН) — болезненное состояние, сохраняющееся более 3 месяцев после клинического лечения АГЗ. Пациенты страдают от продолжительных болей и испытывают депрессию, низкое качество жизни и снижение или даже потерю способности работать и общаться.
Течение и патологические изменения
Хотя боль при ПГН связана с АХЗ, существуют разногласия по поводу того, является ли она просто временным продолжением АХЗ или это другой тип боли, причем большинство ученых предпочитают рассматривать их как два разных типа боли. Большинство авторов склонны считать, что это два разных типа боли, при этом некоторые предполагают атрофию и поражение сенсорных ганглиев на инфицированной стороне дорсального рога у пациентов с PHN, но отсутствие таких изменений у пациентов с AHZ []. Наблюдается не только дегидратация заднего корешкового ганглия, валлеровская дегенерация, выраженная кистозная дегенерация и значительное снижение числа ганглиозных клеток, а также снижение аксонизации и коллагенизации периферических нервов, особенно миелинизированных толстых нервных волокон, но и хроническая воспалительная клеточная инфильтрация может быть обнаружена в заднем корешковом ганглии. Кроме того, они предполагают, что в возникновении боли при ПГН участвуют центральные механизмы. Результаты анализа эффективности группы клинических случаев, которые мы наблюдали, позволяют предположить, что среди участков, участвующих в возникновении боли, могут преобладать межпозвоночные фораминальные и паравертебральные пространства [6]. Кроме того, в отличие от острого опоясывающего герпеса, наблюдается значительное усиление психологического компонента ПГН, при этом пациенты страдают от продолжительных и сильных болей, что приводит к тяжелой психологической нагрузке, депрессии, потере уверенности в жизни и, в большинстве случаев, к суицидальным тенденциям, чему следует уделять особое внимание.
Заболеваемость
В целом, заболеваемость ПНН прямо пропорциональна возрасту. Morages рассчитал группу случаев, в которой заболеваемость составила 4% в возрасте 10-19 лет, 2% в возрасте 20-29 лет, 15% в возрасте 30-39 лет, 33% в возрасте 40-49 лет, 49% в возрасте 50-59 лет, 65% в возрасте 60-69 лет и 74% в возрасте 70-79 лет; а вероятность того, что боль будет длиться >1 года, составила 4-10% в возрастной группе 10-49 лет, 18-48% в возрастной группе 50-79 лет, и до 10 лет и более у отдельных пациентов [3].
Клиническая стадия РНН
Rowbotham (1999)[5] предположил, что клинически боль при ПГН можно разделить на три подтипа: возбужденная нежность, парестезия и центрально интегрированная боль. Различные подтипы клинически значимы и должны лечиться по-разному, но опубликованной информации о случаях и клиническом ведении мало.
Современное лечение
1. Принципы фармакологического лечения
Реакция РНН на лекарства клинически отличается от реакции АХЗ, поэтому многие широко используемые анальгетические препараты не эффективны, в то время как широко используемые наркотические анальгетики, антидепрессанты, антиконвульсанты, гормоны и некоторые НПВС оказывают обезболивающий эффект на некоторых пациентов.
(1) Наркотические анальгетики
Наркотические анальгетики менее эффективны при обезболивании пациентов с ПНН, чем при других видах боли. За рубежом все еще предпринимаются клинические попытки использования наркотических анальгетиков, но поскольку точный механизм ПНН до сих пор неизвестен, необходимы дальнейшие клинические исследования и наблюдения, прежде чем можно будет делать выводы.
(2) Антидепрессанты
Антидепрессанты могут быть использованы в качестве дополнения к анальгетической терапии у пациентов с ПГН с определенным эффектом.
(3) Противоэпилептические препараты
Эффект противоэпилептических препаратов сам по себе не очевиден, но комбинация антидепрессантов может повысить эффективность, в общей клинической практике используются карбамазепин (200-300 мг/день) и фенитоин натрия (200-300 мг/день), в процессе применения следует обратить внимание на функцию печени и почек.
(4) НПВС
НПВС иногда могут использоваться в качестве вспомогательной терапии для пациентов с ранней стадией ПНН, особенно когда основной причиной является воспалительная реакция периферических нервных корешков, и могут применяться вместе с другими препаратами, такими как диклофенак натрия и клоксацин.
(5) Препараты местного действия
Для пациентов с явным местным раздражением кожи, т.е. раздражительной и болезненной ПГН, за рубежом сообщалось об эффективности применения лидокаина, аспирина, капсаицина и других НПВС в виде эмульсий или кремов.
(6) Иммуномодуляторы
Хотя мы не знаем точной связи между иммунными факторами на возникновение и прогноз РНН, сейчас признано, что возникновение острого опоясывающего герпеса тесно связано со снижением иммунитета организма, поэтому иммуномодулирующая терапия должна быть одним из направлений, а полиинозиновая кислота и нуклеотиды широко используются в ранней клинической практике.
Большинство пациентов с ПГН страдают от сильной боли, и клинический ответ на лекарственную терапию у разных людей сильно различается.
2. Комплексное лечение
В настоящее время комплексное лечение ПГН, широко применяемое в Китае и за рубежом, включает иглоукалывание, физиотерапию, местное применение или мазь с электрофизиологическим и фармакологическим лечением, может облегчить боль или временно уменьшить ее у некоторых пациентов, но с клинической точки зрения для достижения идеального эффекта требуется длительный период непрерывного лечения.
3. Блокада регионарных нервов и симпатических нервов и их оценка
Согласно нашему предварительному клиническому опыту, инъекция в региональный нерв или нервный корешок в настоящее время является наиболее эффективным методом облегчения сильной боли у пациентов с ПГН, особенно у пациентов с длительностью заболевания <6 месяцев. Региональные блокады нервов при ПГН включают местное инфильтрационное введение лекарств, блокаду нервного ствола, паравертебрального нервного корешка и симпатического ганглия, местное внутривенное введение лекарств и т.д. В целом, некоторые региональные анальгетические методы лечения имеют хорошую эффективность для пациентов с паралитической ПГН, но для обеспечения эффекта важно добиться четкой диагностики, точного позиционирования и технической операции. 4. интраспинальное введение лекарств Интрадуральная инъекция - это эпидуральная инъекция, и ее эффект при лечении PHN неточен. Многие пациенты могут получить только временное облегчение (вероятно, из-за патологических изменений PHN, во время которых воспалительный процесс в спинном мозге и окружающих его тканях в основном стихает); некоторые пациенты могут ответить на лечение эпидуральной инъекцией в клиническом процессе, в то время как большинство пациентов часто испытывают трудности в достижении долгосрочного облегчения боли, и могут возникнуть другие осложнения. Это важная клиническая проблема. Предварительные результаты в группе паралитических клинических случаев, которые мы наблюдали, позволяют предположить, что использование эпидуральных инъекций в качестве контрольного материала гораздо менее эффективно, чем группа инъекций корешка периферического нерва. 5. электрофизиологическое лечение Электрофизиологическое лечение для облегчения боли при ПГН более распространено за рубежом, например, трансдермальная (TENS), трансспинальная (DCS) и трансгипоталамическая (DBS) электростимуляция для облегчения боли и т.д. Основной принцип основан на традиционном методе акупунктуры для облегчения боли в Китае; за последние 20 лет Китай сделал быстрый старт, и многие инструменты были введены в клиническое использование, особенно те, которые представлены HANS, которые, безусловно, будут использоваться в лечении ПГН в ближайшем будущем. В частности, HANS, безусловно, будет играть активную роль в лечении ПГН в ближайшем будущем. Поскольку ПГН является особым типом боли, использование электрофизиологического лечения должно быть упорядоченным и продолжительным, давая полную свободу внутренним регуляторным механизмам организма и фокусируясь на активации эндогенной анальгетической системы для достижения клинического терапевтического эффекта. 6. использование специальных препаратов При лечении PHN иногда использование обычных лекарств не может эффективно контролировать боль, поэтому необходимы специальные препараты, такие как этанол и фенолы, чтобы достичь цели химического отсечения нервов и обеспечить длительное обезболивание. Однако мы должны напомнить вам, что эти препараты очень едкие и раздражающие, и их клиническое применение требует соответствующих технических навыков. 7. Замораживание для облегчения боли Исследования по криоанальгезии начались в 1930-х гг. Поскольку анатомическая непрерывность периферических нервов не нарушена, следует сказать, что криоанальгезия лишь "временно" прерывает или ослабляет передачу болевой информации и полагается на регенеративную способность самих периферических нервов, чтобы в конечном итоге восстановить присущую им функцию передачи информации, Эти характеристики являются материальной основой способности криоконсервации обеспечивать анальгезию без влияния на функцию периферических нервов и вегетативной нервной системы. За последние 10 лет в Китае, особенно в ортопедическом медицинском центре Народно-освободительной армии под руководством профессора Шао Чжэньхай, в диапазоне от -20 до -180 градусов с различными температурными градиентами, было проведено систематическое и всестороннее исследование воздействия на периферические нервы, а также создание чрескожного чрескожного замораживания задней ветви спинномозгового нерва для лечения боли в пояснице, для клинической боли Это позволило создать еще один важный метод клинического лечения боли. Информации об использовании криоконсервации в лечении ПГН пока немного, но ожидается, что при правильном подходе криоанальгезия будет играть определенную роль в лечении ПГН. 8. Психотерапия Психотерапия играет важную роль в лечении боли, и особенно важна при лечении ПГН, так как известно, что боль связана со значительными эмоциональными изменениями. В более узком смысле психотерапия относится к методам и мерам психологического лечения, осуществляемым врачом-специалистом. Клинически РНН связана с различной степенью психологических расстройств, таких как тревога, стресс, депрессия, аномальные черты личности и даже суицидальные наклонности, и если одни только медикаменты или нервные блокады не оказывают существенного влияния на этот тип боли, они должны быть дополнены эффективным психологическим лечением. 9. лечение последствий Под продолжением пораженной области понимаются симптомы пациентов с PHN в дополнение к боли, такие как аномальные ощущения, анкилоз, зуд, стеснение, онемение или нерегулярные подергивания и другие дискомфортные ощущения в иннервируемой области, поскольку пораженный нерв был сильно поврежден вирусом. Блокада симпатического нерва иногда может облегчить симптомы, но некоторые из них могут остаться на всю жизнь, и полное решение проблемы зависит от процесса восстановления нерва. Микродерматомный и анапластический опоясывающий лишай В очень небольшом числе случаев AHZ у пациента наблюдается сильная боль без типичного герпеса, что можно назвать zoster sine herpete (ZSH), а в других случаях у пациента имеется только небольшая герпетическая сыпь в пораженной области, которую мы называем мини-герпес зостер (MHZ). ZSH и MHZ - два специфических и редких клинических типа, которые трудно диагностировать, если они не проявляются клинически, потому что симптомы не типичны или герпес вообще не виден, и это вызывает беспокойство как у врача, так и у пациента. Существование ZSH даже подвергалось сомнению в первые дни появления монографий о боли, но теперь существование этих пациентов отмечено. Типичные случаи 1. Чжан Х, женщина, 60 лет, кадровый пенсионер, жаловалась на постоянную боль в левой икре в течение 10 дней, которая не снималась различными методами лечения. Боль была постоянной, с пароксизмальной раздирающей болью, и часто было трудно заснуть или проснуться ночью. При физическом обследовании не было обнаружено никаких аномалий в позвоночнике или пояснично-крестцовой области. Левая точка седалищного нерва была слабо болезненной. В левой икре не было обнаружено локальных точек давления, а при рентгенографии и сопутствующих исследованиях не было выявлено значительных отклонений от нормы. Боль не была значительно облегчена китайскими травами, иглоукалыванием, местным применением и обезболивающими препаратами в нескольких больницах. Первоначальный диагноз был ZSH (поражение седалищного нерва) левой нижней конечности. Боль была купирована после одного курса лечения противовирусной терапией, приемом витаминов и блокадой седалищного нерва, и полностью исчезла примерно через 10 дней после второго курса лечения. 2. Чжоу Икс, мужчина, 72 года, в течение недели испытывал постоянную боль в левом глазу, лбу и макушке головы с приступами, похожими на молнию, и безрезультатно принимал болеутоляющие средства. При осмотре конъюнктива левого глаза была слегка заложена. Он жаловался на снижение остроты зрения с левой стороны, проверял остроту зрения 0,2 и сильные признаки раздражения кожи в ипсилатеральной лобно-теменной области. Позже, после тщательного осмотра, в ближней межбровной области головы было обнаружено скопление мелких волдырей, всего пять, площадью около 0,2 см2. Диагноз Диагноз опоясывающего герпеса без герпеса в настоящее время основывается на клинических признаках и симптомах и лабораторных методах. 1. диагноз основывается на характере и особенностях клинической боли, особенно сегментарной региональной боли и аномальных изменениях чувствительности без локализации, которая является более интенсивной; 2. Определение антител в сыворотке: антитела IgM и A в сыворотке могут определить первичную инфекцию, а антитела IgG и A могут появиться при реактивации VZV. (Поскольку VZV имеет только один серотип, IgG и A часто повышены в сыворотке крови во время реактивации[8]). 3. выделение культуры VZV и анализ ДНК: с помощью лабораторной культуры или с использованием метода мультиплексной ферментной цепной реакции (ПЦР). Лечение Как только диагноз был установлен, пациентов этой группы лечили комбинацией инъекций нервных корешков, таких как противовирусные препараты, витаминные добавки и инъекции нервных стволов или нервных корешков, все они быстро облегчали или контролировали боль в течение недели или около того, и ни у одного из 12 пациентов этой группы не было остаточной невралгии. Согласно нашей клинической статистике, на долю MHZ и ZSH приходилось около 3,48% случаев острого опоясывающего герпеса, причем MHZ составлял около 2%, а ZSH - около 1,3%.