В последние годы распространенность инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) значительно возросла и имеет тенденцию к помолодению. Среди них женщины детородного возраста относятся к группе высокого риска заражения ВПЧ. Мы часто видим пациенток, которые готовятся к беременности, мало знают о вирусе ВПЧ, а после того, как узнают, что у них положительный анализ на вирус ВПЧ, они испытывают тревогу по поводу того, смогут ли они забеременеть или нет. Смогу ли я забеременеть?
Не существует рекомендаций по ведению беременности у пациенток, инфицированных ВПЧ, основанных на данных доказательной медицины или выработке консенсуса. Учитывая влияние ВПЧ-инфекции, пациентки, столкнувшиеся с ВПЧ-положительными пациентками, должны быть проанализированы на предмет сочетания других инфекций нижнего отдела генитального тракта, необходимости скрининга рака шейки матки, а также наличия или отсутствия кондиломы акумината, прежде чем принимать решение о возможности беременности.
I. Типирование вируса ВПЧ
Существует две основные категории в зависимости от онкогенности вируса.
1, ВПЧ низкого риска (не связанные с раком, LR-HPV): включая HPV6, 11, 42, 43 и некоторые новые ВПЧ, ДНК которых часто имеет диплоидную и полиплоидную структуру, могут вызывать цервикальную интраэпителиальную неоплазию Ⅰ (CIN Ⅰ) и некоторые CIN Ⅱ, такие поражения, как правило, могут быть самостоятельными Эти поражения обычно проходят сами по себе, и очень редко у пациенток, инфицированных LR-HPV, развивается CIN III или рак шейки матки. ВПЧ низкого риска ассоциируется с кондиломой остроконечной.
2, ВПЧ высокого риска (связанный с раком, HR-HPV), включая HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 26, 53, 66, 68 и другие типы, ДНК часто анеуплоидия, не может быть саморегрессией, редко обратимо, и CIN Ⅲ и инвазивный рак шейки матки связаны. Он связан с CIN III и инвазивным раком шейки матки. Имеются также сообщения о типах 31 и 45.
ВПЧ-инфекция высокого риска
ВПЧ-инфекция высокого риска тесно связана с возникновением рака шейки матки, а средний промежуток времени от начала ВПЧ-инфекции высокого риска до развития рака шейки матки составляет около 15 лет. В руководстве SOGC 2007 года говорится об отсутствии доказательств того, что инфицирование ВПЧ во время беременности влияет на развитие рака шейки матки.
1. Планирование беременности у пациенток с CINI
В руководстве ASCCP 2013 года говорится, что предпочтительным является наблюдение, а лечение CINI у беременных женщин не рекомендуется.
2. Планирование беременности у пациенток с CIN II и III
Для пациенток с CIN II и III необходимо наблюдение после первоначального ведения и регулярное лечение в соответствии с рекомендациями. Если при скрининге не обнаружено поражений более высокого класса, беременность можно рассматривать в безопасный период скрининга. Во время беременности цервикальную цитологию и кольпоскопию необходимо повторять с интервалом в 12 недель, и если нет значительного прогрессирования, беременность можно продолжать до полного срока. Повторная биопсия рекомендуется только в случае ухудшения (кольпоскопической) картины очага поражения или если цитология предполагает инвазивный рак. Отложите повторное обследование по крайней мере до 6 недель после родов. Повторное обследование рекомендуется проводить при сочетании цитологии с кольпоскопией и не менее чем через 6 недель после родов.
III. ВПЧ-инфекция низкого риска
1, материнская остроконечная кондилома
Остроконечные кондиломы в основном вызываются ВПЧ-инфекцией низкого риска. Повышение уровня стероидных гормонов во время беременности делает иммунную функцию матери подавленной, генитальный тракт богат местным кровообращением, увеличивается секреция, так что ВПЧ-инфекция во время беременности имеет следующие характеристики:
(1) ВПЧ-инфекция во время беременности восприимчива к кондиломе акумината.
(2) Condyloma acuminatum во время беременности склонна к изъязвлению, кровотечению и рецидивам, что может увеличить частоту инфекции репродуктивной системы.
ВПЧ-инфекция во время беременности может также повышать восприимчивость беременных женщин к другим патогенам. В 2004 году да Сильва и др. изучили 26 ВПЧ-инфицированных беременных женщин и такую же выборку не ВПЧ-инфицированных беременных женщин и показали, что частота бактериального вагинита и инфекции Chlamydia trachomatis была выше у ВПЧ-инфицированных беременных женщин, чем у не ВПЧ-инфицированных беременных женщин.
Эрадикационная терапия не является необходимой для беременных женщин с бессимптомной субклинической инфекцией ВПЧ во время беременности. Удаление бородавок может быть рассмотрено у пациенток с бородавками, которые вызывают значительные симптомы, мешают родам или имеют бородавки, которые значительно не регрессируют после родов. Хотя удаление бородавок может быть рассмотрено во время беременности, лечение бородавок во время беременности не является идеальным, и нет доказательств того, что лечение бородавок снижает передачу инфекции от матери к ребенку и возникновение папиллом гортани у детей, плюс большинство бородавок во время беременности могут быстро регрессировать после родов. Цель лечения кондиломы при беременности — уменьшить размер поражения, чтобы не повлиять на роды, снизить дискомфорт и психологическую нагрузку на пациента.
2, Неонатальная ВПЧ-инфекция и факторы ее воздействия
В Руководстве по заболеваниям, передающимся половым путем, 2010 CDC говорится, что вертикальная передача ВПЧ неизвестна и может включать трансплацентарную инфекцию, инфекцию во время родов и инфекцию после рождения. Было установлено, что вертикальная передача ВПЧ может происходить на протяжении всей беременности, а не только на поздних сроках беременности и во время родов, когда прямой контакт с инфицированным родовым каналом и проглатывание содержащих ВПЧ околоплодных вод, крови или выделений считались единственным путем передачи, и это было признано многими авторами. В последние годы многие исследования показали, что врожденная акромегалия и детская папиллома гортани могут развиваться и у детей, рожденных путем кесарева сечения без разрыва оболочек. Плацента обладает ограниченным барьерным действием в отношении ВПЧ. Помимо двух вышеперечисленных путей, тесный контакт новорожденного с вирусоносителями после рождения также может привести к неонатальной ВПЧ-инфекции.
Вопрос о том, вызывает ли вертикальная передача ВПЧ-инфекции во время беременности пороки развития плода, дистресс плода или мертворождение, является спорным из-за отсутствия данных, полученных на больших выборках. Основным риском и наиболее заметным последствием вертикальной передачи ВПЧ-инфекции во время беременности является возможность возникновения у потомства детской папилломы гортани. Инфекции ВПЧ-6 и 11 являются наиболее распространенной причиной папилломы гортани у детей, они часты, рецидивируют и трудно поддаются лечению, представляя значительный риск для здоровья детей. Однако заболеваемость папилломой гортани у детей гораздо ниже, чем заболеваемость акромегалией у беременных женщин. В руководстве SOGC 2007 года и Европейском руководстве по лечению акромегалии EADV 2012 года говорится, что риск развития папилломы гортани у потомства беременных женщин с акромегалией составляет не более 0,25%.
Поэтому для выявления сквамозных интраэпителиальных поражений шейки матки в случаях вульварной кондиломы следует проводить тщательный осмотр влагалища и шейки матки и рутинную цервикальную цитологию. Те, у кого обнаружены бородавки, должны пройти агрессивное лечение, прежде чем рассматривать возможность беременности. Лечение должно быть направлено только на удаление экзофитных бородавок и улучшение признаков и симптомов.
Таким образом, большинству пациенток с ВПЧ-инфекцией без гистоцитологических изменений не нужно ждать очищения от вируса, прежде чем забеременеть. С одной стороны, для лечения ВПЧ-инфекции не хватает специфических препаратов, и ее очищение в основном зависит от собственного иммунитета организма, что занимает длительное время.